Основные принципы лечения легочной гипертензии при хронических респираторных заболеваниях

Классификация дыхательной недостаточности по анатомическому принципу

Степени дыхательной недостаточности

По скорости развития

По патогенезу

Хирургическое лечение.

Устранение гипоксии.

Дезинтоксикационная терапия.

4. Заместительная терапия (трансфузия белков и их заменителей).

При хронической гипоксемии необходима длительная ингаляция кислорода.

Необходимо при рецидивирующих пневмониях, частых кровохарканьях, когда бронхоэктазы имеют ограниченную локализацию.

3.7. Что такое дыхательная недостаточность?

Дыхательная недостаточность — неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови.

Другим более практичным является следующее определение: ДН – патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Р_аО₂) меньше 60 мм рт.ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (Р_аСО₂) больше 45 мм рт.ст.

3.8. Какие типы классификаций ДН существуют?

Существует несколько типов классификаций ДН:

•по патогенезу;

•по скорости развития;

•по степени тяжести;

•по анатомическому принципу.

· Гипоксемическая (паренхиматозная, лёгочная или ДН 1 типа)

· Гиперкапническую (вентиляционную, «насосную» или ДН 2 типа).

· молниеносная (секунды, минуты): асфиксия вследствие утопления, повешения; ларингоспазм, анафилактический астматический статус;

· острая (часы, дни): пневмония, экссудативный плеврит, черепно-мозговая травма, инсульт, кома, отравления барбитуратами и наркотиками;

· подострая (недели): первичные и метастатические опухоли в грудной клетке, рецидивирующая ТЭЛА, миастения, полиомиелит;

· хроническая (месяцы, годы): кифосколиоз, ХОБЛ, после оперативных вмешательств на легких, массивный пневмофиброз.

Таблица 3-1 – Определение степени дыхательной недостаточности

степени	I	II	III
признаки
Одышка     Цианоз   Участие вспомогательных мышц	При профессиональной нагрузке   Нет   Не участвуют	При повседневной нагрузке   Появлялся   Заметно участие	В покое     Диффузно   В покое
ЧД   ЧСС	М. б. норма   норма	Более 20 в покое   Более 90	Более 20 в покое   Более 90
Вентиляционные нарушения	Умеренное снижение показателей 80-50%	Выраженное снижение показателей 50-30%	Резкое снижение показателей менее 30%
Газовый состав	Нет изменений или снижение РО2 до 60 или повышение РСО2 до 40-50	Явные нарушения РО2 менее 60 РСО2 более 50	РО2 менее 50 РСО2 более 50-60

Таблица 3-2 – Классификация ДН по анатомическому принципу

Поражение звена аппарата дыхания	Пример ДН
Центральная нервная система и дыхательный центр	Передозировка наркотических средств; гипотиреоз, центральное апноэ; нарушение мозгового кровообращения
Нейромышечная система	Синдром Гийена–Барре; ботулизм; миастения; болезнь Дюшенна; слабость и утомление дыхательных мышц
Грудная клетка	Кифосколиоз; ожирение; состояние после торакопластики; пневмоторакс; плевральный выпот
Дыхательные пути	Ларингоспазм; отёк гортани; бронхиальная астма; ХОБЛ; муковисцидоз; облитерирующий бронхиолит
Альвеолы	Пневмония; ОРДС; отёк лёгких; альвеолиты; лёгочные фиброзы; саркоидоз

3.9. Какие виды терапии используются при лечении ДН?

•Терапия, направленная на разрешение причины, приведшей к развитию ДН (антибиотики при пневмонии, дренирование плевральной полости при плевральном выпоте, тромболитическая терапия при ТЭЛА, удаление инородного тела и др.).

•Методы, обеспечивающие поддержание проходимости дыхательных путей (бронходилататоры, мукорегуляторы, кинезотерапия, эндотрахеальная интубация, трахеостомия).

•Нормализация транспорта кислорода (кислородотерапия, ингаляционный оксид кислорода, препараты сурфактанта, прональная позиция, гемодинамическая поддержка).

•Снижение нагрузки на аппарат дыхания (респираторная поддержка – ИВЛ, ингаляции гелиокса).

3.10. Каковы требования к постановке диагноза легочной гипертензии?

Легочная гипертензия и ее прямое следствие – хроническое легочное сердце – являются частыми осложнениями хронических респираторных заболеваний.

Критерием наличия легочной гипертензии при хронических респираторных заболеваниях является повышение давления в легочной артерии в условиях покоя выше 20 мм рт.ст. (в норме 9-16 мм рт.ст.).

Легочное сердце (cor pulmonale) – легочная артериальная гипертензия, являющаяся следствием заболеваний, нарушающих функцию и/или структуру легких; легочная артериальная гипертензия приводит к развитию гипертрофии и дилатации правого желудочка и со временем может привести к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности.

3.11. Как классифицируют легочную гипертензию?

МКБ-10:

I127.0 Первичная легочная гипертензия

I127.8 Другие уточненные формы легочно-сердечной недостаточности

Клиническая классификация легочной гипертензии

(Dana Point, 2008 г.)

1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ):

1.1. Идиопатическая (первичная ЛАГ);

1.2. Семейная ЛАГ;

1.3. Ассоциированная с:

1.3.1. системными заболеваниями соединительной ткани;

1.3.2. врожденными пороками сердца;

1.3.3. портальной гипертензией;

1.3.4. ВИЧ-инфекцией;

1.3.5. лекарственными и токсическими воздействиями;

1.3.6. другими состояниями (поражения щитовидной железы, болезнь Гоше, обменные болезни, гемоглобинопатии, спленэктомия, миелопролиферативные болезни);

1.4. Ассоциированная со значительным поражением вен и капилляров:

1.4.1. легочная веннооклюзионная болезнь;

1.4.2. легочный капиллярный гемангиоматоз;

1.5. Персистирующая ЛАГ новорожденных.

2. Легочная гипертензия, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца:

2.1. Нарушение наполнения левого желудочка;

2.2. Поражения клапанного аппарата сердца (митральные пороки).

3. Легочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями легких и/или гипоксемией:

3.1. ХОБЛ;

3.2. интерстициальные заболевания легких;

3.3. нарушения дыхания во время сна;

3.4. альвеолярная гиповентиляция;

3.5. высокогорная легочная гипертензия;

3.6. неонатальные поражения легких.

4. Легочная гипертензия вследствие тромботических или эмболических заболеваний:

4.1. тромбоэмболическая обструкция проксимальных легочных артерий;

4.2. тромбоэмболическая обструкция дистального русла легочных артерий;

4.3. нетромботические легочные эмболии (опухоли, паразитарные заболевания, инородные тела).

5. Смешанные формы:

саркоидоз, гистиоцитоз Х, лимфангиолейомиоматоз, компрессия легочных сосудов (аденопатия, опухоли, фиброзирующий медиастинит).

3.12. Какие данные необходимы для диагностики легочной гипертензии?

1. Клиническое обследование: при аускультации сердца − акцент и расщепление II тона над легочной артерией, усиление I тона в точке трикуспидального клапана; классические признаки правожелудочковой недостаточности: гепатомегалия, периферические отеки, асцит.

2. Рентгенологические методы: расширение легочной артерии, ее ветвей, снижение структуризации и расширение корней, обеднение периферического сосудистого рисунка. КТ-признаки – расширение ствола легочной артерии более 29 мм и повышение соотношения сегментарная артерия/бронх более 1.

3. Электрокардиография: R<S в отведении V₆; амплитуда зубца Р более 0,20 мВ в отведениях II, III, aVF и поворот электрической оси зубца Р более 90̊; блокада правой ножки пучка Гиса; низкий вольтаж QRS.

4. Эхокардиография: давление в легочной артерии более 20 мм рт.ст.; увеличение толщины стенок сердца (в норме толщина стенки правого желудочка меньше 4 мм, если более 10 мм – cor pulmonale); изменение размеров камер сердца (увеличение отношения площади правого желудочка к площади левого желудочка более 0,6-1,0 свидетельствует о дилатации).

5. Магнитно-резонансная томография: диаметр правой легочной артерии более 28 мм; увеличение толщины стенки и снижение объема полости правого желудочка; снижение фракции выброса правого желудочка.

6. Радионуклидная вентрикулография: снижение фракции выброса правого желудочка (менее 40-45%).

7. Катетеризация легочной артерии («золотой стандарт»): измерение давления в правом предсердии и правом желудочке, в легочной артерии, рассчет сердечного выброса, определение уровня оксигенации смешанной венозной крови.

1. Терапия основного заболевания (улучшение вентиляции: бронхолитики, ГКС, мукорегуляторы).

2. Уменьшение пред- и постнагрузки на правый желудочек: периферические вазодилататоры (нитраты, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, антагонисты кальция), диуретики, ингаляционный оксид азота (NO).

3. Улучшение работоспособности миокарда и диафрагмальных мышц: милдронат, предуктал, ретаболил и дыхательная гимнастика.

4. Коррекция микроциркуляторных нарушений (улучшение реологических и коагулогических свойств крови): антиагреганты, кровопускание (гематокрит выше 65-70%).

5. Снижение альвеолярной гипоксии (улучшение снабжения миокарда кислородом): длительная малопоточная оксигенотерапия, неинвазивная респираторная поддержка.

Дата добавления: 2014-11-08