Особенности фракционирования дозы в детском возрасте

Использование лучевой терапии в детском возрасте особенно обостряет проблему оптимизации временного распределения поглощенных доз ионизирующих излучений. Скорость и объем репарации сублетально и потенциально летально поврежденных клеток, интенсивность регенерации тканей, перераспределение клеток по циклу, феномен реоксигенации лежат в основе биологических предпосылок планирования курса лучевого лечения, но их учет при индивидуальном определении режима фракционирования практически невозможен. Однако общие биологические закономерности, лежащие в основе реакций различных тканей на действие излучений, широко используются для поиска рациональных схем облучения больных.

При этом влияние облучения рассматривается в отношении трех клеточных популяций:

1) популяция клеток опухолей,

2) популяция клеток быстрореагирующих нормальных тканей, от­ветственных за «острые и ранние» эффекты,

3) популяция медленно пролиферирующих клеток, определяющих поздние лучевые эффекты.

Первая популяция по скорости на действие излучений характеризуется целым спектром реакций. Накопленный к настоящему времени клинический опыт лучевого лечения показал, что у большинства детей опухоли рано реагируют на действие ионизирующих излучений.

Вторая популяция составляет такие ткани, как эпителий, выстилающий полые органы, растущие ткани ребенка. Как указывалось выше, растущие органы примерно в 2-2,7 раза чувствительнее, чем у взрослого человека.

К третьей популяции относятся ткани центральной нервной сис­темы, почек, костей, мышц, кожи и др., закончивших свое развитие.

Установлено, что указанные клеточные популяции по-разному реагируют на действие ионизирующих излучений, в частности, клетки, отвечающие за поздние реакции, более чувствительны к величине дозы за фракцию, чем клетки остро реагирующих тканей. Реакция медленно реагирующих тканей отличается тем, что каждая большая фракция излучения приводит к поражению значительного числа медленно пролиферирующих клеток. Последнее приводит к тому, что в этих тканях появляются скрытые повреждения, которые в отдаленные сроки наблюдения приводят к выраженным лучевым повреждениям нормальных структур (фиброз подкожно-жировой клетчатки, лучевые язвы кожи, некроз спинного мозга и др.).

Оценивая характер и частоту отдаленных повреждений у детей, получавших лучевое лечение, необходимо отметить, что они, прежде всего, проявляются нарушением формообразования тех или иных органов и снижением их функции (укорочение конечностей, искривление позвоночника, недоразвитие вертлужной впадины, атрофия мышц, снижение функции яичников и др.). При этом они проявляются только по мере роста детей и более выражены у тех, которые были облучены в более раннем возрасте. В детском возрасте из-за высокой чувствительности формирующихся тканей использование обычных разовых доз (1,8-2 Гр), подобно крупным фракциям для медленнореагирующих структур, вызывает гибель значительной части клеток, ответственных за рост и развитие данного органа, что и приводит к указанным отсроченным эффектам.

В связи с изложенным, логично предположить, что уменьшения поздних эффектов можно достичь, используя при лучевом лечении небольшие разовые очаговые дозы. По-видимому, исследователи, занимающиеся лучевой терапией в детских клиниках, пришли к такой же точке зрения исходя из высокой радиочувствительности растущих тканей ребенка. Вследствие этого, в большинстве опубликованных работ рекомендуются низкие разовые дозы (1,0- 1,5 Гр) у детей до 4-х лет и более высокие в старшем возрасте (1,6-2,0 Гр) (Carlos et al., 1979; Razek, 1980 и др.). Однако при этом не учитывалось, что опухоль способна ускорить свой рост. Поэтому значительная часть неудач лучевого лечения может быть обусловлена именно этим процессом, который может наблюдаться при чрезмерно растянутом курсе облучения (Withers, 1985).

Таким образом, выгодное для растущих тканей ребенка уменьшение разовой дозы приведет к увеличению времени лучевого лечения, что неблагоприятно скажется на излечении опухоли. Выход из этого положения состоит в отказе от классического фракционирования очаговой дозы и в применении режима гиперфракционирования, т.е. дроблении суточной дозы на две фракции 1-1,2 Гр с 4-5 часовым интервалом. Гиперфракционирование имеет важное преимущество перед традиционным облучением, заключающееся в возможности подведения на 10-15% более высокой суммарной дозы к опухоли, либо снижении риска поздних лучевых повреждений здоровых тканей.

Дата добавления: 2014-12-16