Сердечные гликозиды

Диуретиков при лечении больных с ХСН

Показания, дозировки и продолжительность действия

	Показания	Стартовая доза	Максимальная доза	Длительность действия
Тиазидные	Гидрохлоротиазид	II–III ФК (СКФ>30мл/мин)	25 мг x 1-2	200 мг/сут	6–12 час
Индапамид СР	II ФК (СКФ>30мл/мин)	1,5 мг x 1	4,5 мг /сут	36 час
Хлорталидон	II ФК (СКФ>30мл/мин)	12,5 мг x 1	100 мг/сут	24–72 часа
Петлевые	Фуросемид	II–IV ФК СКФ>5 мл/мин	20 мг x 1-2	600 мг/сут	6–8 час
Буметанид	II–IV ФК СКФ>5 мл/мин	0,5 мг x 1-2	10 мг/сут	4–6 час
Этакриновая к–та	II–IV ФК СКФ>5 мл/мин	25 мг x 1-2	200 мг/сут	6–8 час
Торасемид*	I-II ФК	2,5×1	5 мг×1	12-16 час
Торасемид	II–IV ФК СКФ>5 мл/мин	10 мг x 1	200 мг/сут	12–16 час
ИКАГ	Ацетазоламид	Легочно–сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз)	250 мг x 1 3–4 дня с перерывами 10–14 дней*	750 мг/сут	12 час
Калий-сберегающие	Спиронолактон**	Декомпенсация ХСН	50 мг x 2	300 мг/сут	До 72 час
Триамтерен***	Гипокалиемия	50 мг x 2	200 мг/сут	8–10 час
* – при выраженном апноэ сна ацетазаломид назначается в дозах 250–500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну. ** – имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика. *** – применении неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиаваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости мочегонных средств (мс) (или невозможности использования) спиронолактона (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010).

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН):

• I ФК – не лечить мочегонными.

• II ФК (без застоя) –малые дозы торасемида (2,5–5 мг).

• II ФК (застой) – тиазидные (петлевые) диуретики + спиронолактон 100–150 мг.

• III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25×3 раза / сут в течение 3–4 дней раз в 2 недели).

• III ФК (декомпенсация) – петлевые (лучше торасемид) + тиазидные + антагонисты альдостерона, в дозах 100–300 мг/сут + ИКАГ.

• IV ФК – петлевые (иногда дважды в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 × раза/сут в течение 3–4 дней раз в 2 недели) + при необходимости изолированная ультрафильтрация и / или механическое удаление жидкости.

Дигоксин (уровень доказательности А).

Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН. Гликозиды имеют три основных механизма действия -положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты.

Дигоксин у больных ХСН всегда должен приме­няться в малых дозах: до 0,25 мг / сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг / сут, а при массе тела менее 65 кгдо 0,125 мг / сут).

При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально сни­жению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг (1/4 или 1/2 таблетки).

При мерцательной аритмии дигоксин можно использовать в качестве средства «первой линии».

Предикторами успеха лечения гликозидами больных ХСН и синусовым ритмом является низкая ФВ (<25 %), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс >55 %), неишемическая этиология СН. Предпочтительным является сочетание сердечных гликозидов с b-АБ.

Применение высоких (более 0,375 мг) доз дигоксина чревато развитием интоксикации и является предиктором негативного влияния на прогноз.

Эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакор®).

1. Среди основных средств лечения ХСН в Российских рекомендациях 2009 года впервые появились эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК).

2. Механизмы антиаритмического действия омега-3 ПНЖК:

- Блокада натрий-кальциевого насоса в кардиомиоците.

- Блокада позднего натриевого тока.

- Блокада кальциевых каналов L-типа.

- Антагонизм к рецепторам растяжения (при повышенном миокардиальном стрессе).

- Способность уменьшать образование «пенных клеток» и воспаления на поверхности атеросклеротической бляшки.

- Снижение образования свободных радикалов и уменьшение реперфузионных нарушений.

- Улучшение синтеза энергии в митохондриях.

- Снижение ЧСС (~2 уд / мин) и потребления О₂.

3. Применение Омакора в дозе 1 г / сут рекомендуется всем больным ХСН в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации.

Дата добавления: 2014-12-16