Параметры модели зрачковой реакции у больных хронической интоксикацией ФОВ

Параметры модели	Больные	Контрольная группа	Р
	среднее	m	среднее	m
Начальный диаметр	5.62	0.255	5.36	0.418	>0.05
Диаметр сужения	4.14	0.338	2.77	0.238	<0.05
Время запаздывания в цепи обратной связи	0.398	0.023	0.580	0.053	<0.01
Амплитудный коэффициент	3.339	0.142	2.276	0.260	<0.01
Постоянная затухания	2.249	0.117	3.020	0.149	<0.01
Характеристическая частота	1.65	0.137	2.796	0.193	<0.001

Секреторные нарушения в виде усиления потливости кистей, стоп (редко симптома скрытого гипергидроза) не являются ведущими в клинике полинейропатий, они могут быть не обязательными. Однако, выраженный общий гипергидроз является достаточно частым и нередко достигает выраженности симптома «мокрого пятна», когда за время осмотра больного (несколько минут) обнаруживается мокрые пятна на простыне от выделяющегося пота из подмышечных впадин.

Чувствительные расстройства являются частыми в начальных стадиях заболевания и постоянными в развитой стадии с повышением выраженности и прогрессированием. Самые разные изменения характеризуются как повышением, так и понижением порога болевой чувствительности, определяемого с помощью алгезимметрии. В начальной стадии характерно понижение порога, что клинически соответствует гипералгезии (вплоть до нестерпимой боли при одевании одежды), затем - повышение с соответствующей гипалгезией. Наряду с изменением болевой чувствительности страдает вибрационная, тактильная, температурная, а в выраженных стадиях - суставно-мышечная и дискриминационная. Чувствительные расстройства локализуются в дистальных отделах конечностей, а при прогрессировании они распространяются в проксимальном направлении вплоть до уровня плеч и паховых связок. В ряде случаев определяется дизестезия, гиперпатия или общая гиперестезия. Уровень расстройств температурной и тактильной чувствительности, как правило, выше уровня болевой чувствительности. Наряду с полиневропатическими расстройствами возможны нарушения в зоне иннервации тройничного нерва; сирингомиелоподобные (без диссоциации) в виде «куртки» и по проводниковому типу, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс клеток спинного мозга и центральных проводников чувствительности. Возможны чувствительные расстрйства в зоне корешка, сплетения, что чаще наблюдается у стиральщиц. Для последних характерно наличие алгической верхней точки Эрба, болезненность миофасциального ложа при миозите.

Нарушение трофики определяется редко и выражается в виде истончения кожи ладоней, утолщения межфаланговых суставов. В тяжелых случаях наблюдается покраснение концевых фаланг с последующим потемнением до черноты и спонтанным отторжением ногтевых пластинок. Возможен отек лодыжек, при длительном течении заболевания развивается периостит голеней.

Начало появления кдинических (доклинических) симптомов может быть отнесено к периоду 6-10 лет оот начала контакта с ФОВ. В отдельных случаях (у аллергизированных людей, у ли с повышенной индивидуальной чувствительностью, конституционно обусловленной вегетативной лабильность., наличием диспластического развития) начало заболевания может развиться раньше - через 2-3 года.

6.3.4. Классификация нейропатий по степени тяжести

Легкая форма (1 степень тяжести): периферический ангиодистонический синдром, вегетативн-сенситивная полинейропатия с редкими парестезиями без выраженного болевогсиндрома, с показателями кистефой силы в пределах нормальных величин (более 20 кг у женщин и 40 кг у мужчин).

Средняя степень тяжести (2 степень): полинейропатия с частыми или постоянными парестезиями, выраженным болевым синдромом, со сниижением силы в кистях. Случае сочетания полинейропатии с цервико-, брахиалгией, миозитом (миофасцитом), множественным миозитом.

Тяжелая степень (3 степень): а) полинейропатия с двигательными нарушениями и наличием гипотрофий, атрофий и парезов; б) сочетание полинейропатий с поражением клеток пережних рогов и проводников спинного мозга (миело-), а также головного мозга (энцефало-), т.е. энцефалополиневропатия и энцефаломиелопоневрпатия; в)полинейропатия в сочетании с органическим поражением центральной нервной системы в виде психо-органического синдрома с синкопальными состояниями, эпиприпадками, диэнцефальными кризами, психо-патологическими расстройствами.

При всех стадиях полинейропатии может наблюдаться сужение полей зрения на белый и/или красный цвет, чаще по концентрическому типу. В клинике хронической интоксикации ФОВ этот синдром встречался у 49% заболевших.

Тяжесть полинейропатиии определяется также типом течения заболевания, прогрессирующее течение утяжеляет степень поражения. Поражения внутренних органов также делают степень понинейропатии более тяжелой. Установлено, что при поражении вегетативной нервной системы у работавших с веществом Ви-икс часто встречаются гастриты, язвы, дуодениты (99%), гепатиты (74%), дискенизии желчевыводящих путей (21%), дистрофии миокарда, лимфоцитозы, анемии и иммунологические нарушения (снижение содержания лимфоцитов, относительный лимфоцитоз, Т и В иммунологическая недостаточность, дисиммуноглобулинемия; у четверти обследованных установлена специфическая сенсибилизация к хлорофосу и аутосенсибилизация к нервным волокам; треть лиц имела лабораторные признаки иммунодефицита в каждом из вариантов поражения нервной системы, но чаще у лиц с полиневропатиями).

6.3.5. Течение заболевания

Течение полинейропатий хроническое с постепенным началом и развитием, прогредиентное с медленным (или быстрым) прогрессированием, что отмечается несмотря на прекращение контакта с веществом в течение ряда лет. В лучших случаях течение стационарное или волнообразное (ремиттирующее) Случаев излечения не наблюдалось.

Цервикалгии у стиральщиц часто начинаются с болей в шейном отделе позвоночника и иррадиацией в одну или обе руки. Течение цервикалгий, цервикобрахиалгий, плексопатий, миозита у стиральщиц довольно стойкое. При отстранении от работы с физическими напряжениями возможно улучшение, однако полного обратного развития процесса не отмечалось.

Примерные формулировки диагноза

Формулировка диагноза должна содержать указание на природу повреждения (токсический, профессиональный, название вещества или указание на отравление), клиническую картину поражения, стадию процесса и степень тяжести, а также осложнения и сопутствующие заболевания. Например,

а) Хроническая профессиональная интоксикация веществом Ви-икс легкой степени тяжести

стабильное течение (периферический ангиодистонический синдром, дискинезия желчевыводящих путей, преходящий синдром снижения активности холинэстеразы).

б) Хроническая профессиональная интоксикация веществом Ви-икс средней степени тяжести прогрессирующее течение (вегетативно-сенсетивная полиневропатия верхних и нижних конечностей со снижением мышечной силы, хронический токсический гепатит с нарушением белковообразующей функции печени функционально компенсированный; миокардиодистрофия; концентрическое сужение полей зрения).

в) Хроническая профессиональная интоксикация ФОВ тяжелой степени прогрессирующее течение (энцефаломиелополиневрпатия с низким парезом, хронический вялотекущий гепатит и т.д..

г) Профессиональная цервико-брахиалгия, множественный миозит (надплечий, разгибателей предплечий) от функционального перенапряжения.

6.3.6. Лечение

В лечении полинейропатий использован широкий набор медикаментозных препаратов и физиотерапевтических процедур, однако добиться успеха в прерывании процесса не удалось. Улучшение было кратковременным в течение 1-3 месяцев. Анализ различных вариантов лечения показал, что лучший эффект оказывало сочетание сосудорасширяющей терапии, ганглиоблокаторов, витаминов, ноотропов с антиоксидантами (олифен, педифен) и иммунопротекторами. Вопросы рациональной терапии хронической интоксикации ФОС нуждаются в дальнейшей разработке.

Принципы лечения хронических интоксикаций веществом Ви-икс мало отличаются от таковых при профессиональных поражениях центральной нервной системы.

При вегетативных и вегето-сенситивных полиневритах рекомендуется внутривенное вливание 0.5% - 1.25% раствора новокаина по 5-8 мл, увеличивая дозу до 10 мл, в течение 12-15 дней; ганглоблокаторы (ганглерон 1.5% 1-2 мл внутримышечно 1 раз в сутки, пахикарпин по 0.1 2 раза в день). Прием ганглиоблокаторов требует обязательного соблюдения постельного режима в течении 45 минут после инъекции.

Показаны средства, улучшающие доставку кислорода к тканям за счет увеличения общего центрального и периферического кровообращения:

а) сосудорасширяющие (дибазол, папаверин, трентал, ксантинола-никотинат, агапурин, компламин и др.);

б) улучшающие мозговую гемодинамику (стугерон, кавинтон, сермион);

в) препараты никотиновой кислоты (1% раствор 1 мл) с постепенным увеличением дозы по 1 мл до 7-9 мл и последующим ее снижением).

Для улучшения обменных процессов в тканях и стабилизации функции клеточных мембран применяют рибоксин (внутрь и в инъекциях), АТФ, анаболические гормоны (ретаболил, невиграмон по 1 мл внутримышечно раз в 5-7 дней, а затем раз в месяц); витамины группы В, С, Е и А.

В случае сочетания полиневропатий с церебральным синдромом показан церебролизин по 2-5 мл на курс 25-30 инъекций, ноотропил внутрь или в инъекциях, энцефабол, пирацетам - курсами по 15-20 инъекций, аминолон, пикамилон и др.

В последнее время появились сообщения об эффективном применении аминокислот для восстановления нарушенного обмена аминокислот, а также об использовании гормональной терапии. Эти методы нуждаются в клинической проверке.

Физиотерапевтические процедуры (кварц в эритемных дозах, ионофорез с новокаином, никотиновой кислотой, диадинамик, хвойные ванны, грязелечение) в каждом конкретном случае следует подбирать индивидуально, исходя из переносимости процедур больными. У лиц с наклонностью к ипохондрическим переживаниям физиотерапевтическое лечение лучше не применять.

6.3.7. Экспертиза трудоспособности

При наличии отдельных симптомов, доклинических признаков поражения, начальной полиневропатии, а также легкой степени интоксикации с нерезкими сосудистыми нарушениями и функциональными сдвигами во внутренних органах - подход строго индивидуальный. После тщательного амбулаторного лечения рекомендуется направление на санаторно-курортное лечение на курортах Кисловодска или местных. При положительном эффекте от лечения можно рекомендовать продолжение работы под врачебным наблюдением для доработки стажа или достижения пенсионного возраста (при условии, если этот период составляет 1-1.5 года). В противном случае рекомендуют рациональное трудоустройство с направлением на МСЭК для определения степени утраты трудоспособности и соответствующей компенсации.

При второй (средней) степени тяжести хронической интоксикации и стойких нарушениях - рациональное трудоустройство без контакта с токсическими веществами, без переохлаждений и больших физических нагрузок. В случае невозможности трудоустройства больные направляются на МСЭК для установления инвалидности и компенсации.

Стиральщицы с профессиональными заболеваниями рук от функционального перенапряжения могут быть отстранены от работы на время с использованием профессионального больничного листка (сроком до 1,5-2 месяцев), с проведением лечения в стационаре и в санатории. При улучшении состояния они могут быть возвращены к прежнему труду. При отсутствии эффекта от проведенных лечебных мероприятий рекомендуется трудоустройство без физических нагрузок, переохлаждения.

При тяжелых степенях хронической интоксикации ФОВ больные, как правило, не трудоспособны и нуждаются в направлении на МСЭК для определения группы инвалидности. Такие больные нуждаются в регулярном (2 раза в год) стационарном лечении с использованием и санаторно-курортных методов.

Динамическое наблюдение за больными, продолжавшими работу на производстве и после прекращения контакта с веществом Ви-икс, показало стойкость комплекса патологических изменений, характерных для хронического отравления. Тенденция к регрессу оотмечена только для синдрома «сужения полей зрения». Со стороны центральной нервной системы наблюдается склонность к церебральным сосудистым расстройствам и нарастанию судорожной готовности по электроэнцефалограмме. Поражение периферической нервной системы характеризуется стабильностью или прогрессированием течения. Прогностически неблагоприятным является обнаружение новых случаев заболевания через годы после прекращения производства вещества Ви-икс. Ухудшение периферических чувствительных расстройств или появление новых ежегодно отмечается у лиц, работавших в контакте с этим веществом.

Течение токсического гепатита хроническое, по-видимому,.как и при других химических веществах, относительно благоприятное. Изменение сердечной мышцы по типу миокардиодистрофии также стабильное. При динамическом наблюдении за больными отмечены случаи спонтанного снижения активности холинэстеразы, что сопровождается ухудшением клинической картины.

Таким образом, длительное наблюдение за работающими в производстве ФОС позволило выявить и описать клиническую картину хронической интоксикации этими веществами. Меры профилактики, используемые в производствах, особенно вещества Ви-икс, оказались не эффективными и требуют значительного усовершенствования. Опыт наблюдения за работавшими в производствах должен быть учтен при создании системы защиты на предприятиях по уничтожению химического оружия.

Заключение

Итак, уважаемые господа, Вы прослушали лекции о клинической токсикологии фосфорорганических отравляющих веществ, одних из самих токсичных и перспективных к применению в настоящее время. Недаром мировая общественности с таким рвением старается добиться как прекращения их наработки, поиска новых соединений этого класса, так и полного уничтожения накопленных запасов. Безусловно, клиническая токсикология поражений несколько отличается от экспериментальной, более привычной Вам, с точными дозами и очерченными условиями проведения эксперимента. Клиницисты крайне благодарны за проведение таких опытов, так как только они помогают нам выбрать наиболее рациональные пути введения лекарственных препаратов, сроки этих введений и т.п. Однако. Жизнь значительно изощренней лабораторных условий и ставит перед врачом много задач на которые не нашли ответы экспериментаторы. История изучения ФОВ наглядно подтверждает это положение. Так, практически все время экспериментаторы были заняты поиском наиболее токсичных веществ этого класса и все внимание уделяли острым отравлениям. Бытовало даже мнение, что при контакте с этими веществами самые малые дозы будут приводить к острым отравлениям, что обеспечит своевременное выявление пострадавших и совершенствование защиты, гарантирующей их предупреждение. Потребовались годы, чтобы выявить лиц, перенесших острые отравления, изучить из состояние и выделить особую форму токсического поражения - отдаленные последствия острых интоксикаций, характеризующиеся выраженными изменениями нервной системы. Эти последствия относятся к классу функциональных и органических склеротических повреждений (схема 1 [26]), обусловленных, по всей видимости, усиленным выделением катехоламинов и/или снижением активности ферментов их расщепляющих. Таким образом, еще раз можно убедиться в общности механизмов токсического действия многих химических соединений [27].

Механизмы развития отдаленных последствий остаются для нас во многом непонятными и слабо изученными. На основании клинических наблюдений можно представить себе эти механизмы лишь в самых грубых чертах (схема 2). Многие элементы предложенной схемы необходимо подтвердить или отвергнуть в эксперименте. Задача клинического токсиколога в этой ситуации сводится к постановке задачи, формулированию социального заказа. Мне очень приятно. что именно наша кафедра в течение многих лет работает в этой области, обратив внимание на важность решения этой проблемы. Ведь в случае применения ФОВ оставшиеся в живых пострадавшие представляли бы собой огромную социальную проблему, о чем мало думали при разработке оружия. За показателями пораженности, защиты незримо вставали более серьезные вопросы, а что же будет с теми, кто останется в живых. Надеюсь, сто приведенная лекция хотя заставила Вас задуматься над этой проблемой.

Вторая не менее важная проблема - хронические отравления ФОВ. Нам не следует забывать, что до того момента, когда отравляющее вещество запакуют в снаряд, бомбу и превратят его в химическое оружие, десятки, сотни людей заняты в производстве и снаряжении таких изделий. До настоящего времени это были наши отцы, матери, соотечественники. Завтра предстоит уничтожение химического оружия, процесс не менее, скорее более, опасен, чем его изготовление. Осуществлять его будут наши дети и внуки, нельзя допустить, чтобы допущенные ошибки повторились, чтобы недостаток наших знаний о хронических отравлениях служил отговоркой о невозможности существования их в принципе. Патогенез хронических отравлений изучен совсем недостаточно. Сегодня ясно одно - антихолинэстеразный механизм действия ФОВ является пусковым, но не единственным в патогенезе поражения. Очевидно происходит угнетение целого ряда ферментов, что изменяет вегетативную иннервацию, процессы метаболизма и, в конечном итоге, приводит к демиелинизации нервных волокон и развитию тяжелого полиневрита. Способствовать этому могут многие факторы как внешние, так и внутренние.

Схема 1.

Отдаленные последствия действия химических веществ у людей (рабочая схема)

1. Опухолевые формы

1.1. Развивающиеся по прямому механизму (инициация) или опосредовано (промоция)

1.2. Дисгормональные (матки, яичников, надпочечников и др.)

2. Неопухолевые фомы

2.1. Функциональные:

а) изменения личности (реактивные состояния, психозы)

б) дисгормональные состояния

в) вегетососудистая дисфункция

г) астеноневротический синдром

д) вегетативный полиневрит

е) аллергические заболевания

ж) иммунодефицитные состояния (иммунопатология)

з) ускорение старения

2.2. Органические

2.2.1. Апластические и гипопластические (панмиелофтиз, анемия, атрофии и гипотрофии слизистых и т.п.)

2.2.2. Склеротические

а) пневмосклероз

б) дистрофия и цирроз печени

в) энцефалопатия

г) миокардиодистрофия и кардиосклероз

д) атеросклероз сосудов

е) нефросклероз

3. Действие на потомство

а) самопроизвольный аборт

б) вторичное бесплодие

в) физические, психические и др. функциональные дефекты

г) соматические дисплазии

д) врожденные уродства

е) опухоли

Схема 2.

Дата добавления: 2014-11-28