Очаговый туберкулез

Люпоидныи туберкулез кожи (туберкулезная, или обыкновенная волчанка) — tuberculosis cutis luposa (lupus vulgaris). Это наиболее часто встречающаяся форма туберкулеза. Заболевание начинается обычно в детском или юношеском возрасте, нередко у взрослых, и отличается крайне длительным течением при очень медленном периферическом росте очагов поражения

В толще кожи образуются своеобразные бугорки (люпомы) величиной от булавочной головки до чечевицы, то более или менее возвышающиеся над уровнем кожи, то совершенно плоские, имеющие вид небольшого пятнышка. Бугорки имеют полупрозрачный вид, буровато-розовый цвет и мягкую консистенцию. При надавливании стеклом (диаскопия) на месте бугорков остается желто-бурое пятнышко (симптом яблочного желе), а при надавливании тупым зондом образуется ямка или они легко протыкаются, что сопровождается кровотечением (симптом зонда). Тесно сгруппированные вначале, в дальнейшем они сливаются в сплошной инфильтрат, медленно увеличивающийся вследствие периферического роста и высыпания новых бугорков по периферии (рис. 21).

Помимо описанной выше основной, так называемой плоской, формы волчанки (L. v. planus), различают несколько ее разновидностей.

l.v. psoriasiformis, отличается скоплением на поверхности волчаночного инфильтрата серебристо-белых чешуек, вследствие чего создается сходство с бляшкой чешуйчатого лишая;

l.v.tumidus — опухолевидная форма. Волчаночный инфильтрат гипертрофируется и резко, наподобие опухоли, выступает над уровнем кожи, сохраняя в то же время все характерные черты, свойственные люпоме.

l.v.ulcerosus — язвенная форма Возникает вследствие травмирования очага волчанки и осложнения пиогенной инфекцией Волчаночные язвы поверхностные, имеют неровные, фестончатые очертания, дно их мелкозернисто, покрыто скудным гнойным отделяемым, легко кровоточит Располагаясь на открытых участках кожи, они покрываются бугристыми гнойно-кровянистыми корками.

По истечении многих месяцев от начала заболевания в центре очагов волчанки постепенно появляются признаки разрешения. Бугорки сглаживаются и исчезают, замещаясь нежным атрофическим рубцом белого цвета, собирающимся в складки наподобие папиросной бумаги. Особенность волчанки —возможность образования в рубцах новых волчаночных бугорков.

Локализация волчанки разнообразна. Наиболее часто она поражает кожу лица, особенно нос и щеки (рис. 22), кожу ушных раковин и шеи. Нередко очаги волчанки возникают на коже ягодиц, верхних и нижних конечностей (кисти, стопы).

При поражении кожи носа, особенно при одновременном поражении слизистой оболочки, волчаночный процесс в своем дальнейшем развитии может разрушить хрящи крыльев носа и носовой перегородки, вследствие чего нос укорачивается и заостряется, принимая вид птичьего клюва. В запущенных случаях волчанка лица может привести к вывороту век, сужению ротового отверстия и в значительной степени обезобразить больного. При локализации на ушных мочках она нередко принимает опухолевидную форму.

Если поражена кожа пальцев, то процесс может распространиться на подлежащие ткани, надкостницу и кость и вызвать разрушение последних (мутилирующая форма волчанки — l.v.mutilans). При локализации на стопах вследствие последовательного поражения лимфатических сосудов голени может развиться слоновость, чему нередко способствует осложнение основного заболевания вспышками рожи. Помимо кожи, волчанка может поражать изолированно слизистые оболочки полостей носа и рта. Поражение слизистой оболочки носа выражается в образовании мягкого бугристого инфильтрата синюшного цвета, легко кровоточащего и распадающегося с образованием язвы. При локализации процесса на слизистой оболочке перегородки носа разрушается хрящевая ее часть с образованием перфорации. Следует иметь в виду, что поражение слизистой оболочки носа нередко бывает первичным, а затем поражается волчанкой кожа лица.

В полости рта волчаночный процесс чаще всего локализуется на слизистой оболочке десен и твердого неба и выражается вначале в высыпании мелких, величиной с просяное зерно, бугорков синюшно-красного цвета. Тесно группируясь, они придают пораженному участку своеобразный зернистый вид. В дальнейшем вследствие постоянного травмирования образуется изъязвление. Язва имеет неправильные мелкофесгончатые очертания, зернистое дно, покрытое желтоватым налетом, легко кровоточит. Вокруг язвы отмечаются отдельные бугорки. При поражении десен возможны рассасывание костной части альвеол, обнажение, расшатывание и выпадение зубов.

Общее состояние больных волчанкой обычно вполне удовлетворительное. Поражение легких и других органов отмечается приблизительно У 25% больных и имеет доброкачественное течение. Тяжелые формы наблюдаются редко. Очень часто, особенно у детей, отмечаются туберкулезные адениты. Реакция Пирке, как правило, положительная.

Из возможных осложнений у больных волчанкой следует отметить рожу, нередко наблюдаемую при локализации волчанки на коже лица (нос, губы) и нижних конечностей (стопы). Наиболее тяжелым осложнением является развитие на фоне атрофических волчаночных рубцов кожного рака (Lupus carcinoma). Он наблюдается у взрослых, болеющих волчанкой многие годы, и, почти как правило, — на коже лица.

Патогистологически: в типичных случаях отмечается образование в дерме бугорков, состоящих из эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса, окруженных юной из лимфоцитов. Казеозный некроз бугорков наблюдается крайне редко. В менее типичных случаях инфильтрат почти сплошь состоит из лимфоидных клеток, небольшие скопления эпителиоидных и единичных гигантских клеток лишь изредка встречаются в диффузном инфильтрате. Это свидетельствует о более остром течении волчаночного процесса. Вокруг сосудов инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток, нередко пронизывающий их стенку Коллагеновые и эластические волокна в зоне специфического инфильтрата разрушены. Эпидермис над инфильтратом истончен, в роговом слое — явление паракератоза. Микобактерии туберкулеза при окраске по Цилю—Нильсону обнаруживаются в гистологических препаратах с большим трудом и в очень малом количестве.

Прививка пораженной ткани морским свинкам дает положительный результат.

Диагноз. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду: 1) бугорковый сифилид. Его отличают плотная консистенция бугорков, их фокусное расположение без наклонности к слиянию, отсутствие желтовато-бурой окраски при диаскопии и образование не сплошного, а мозаичного рубца, состоящего из отдельных тесно прилегающих друг к другу, но не сливающихся между собой мелких рубчиков (см. «Третичный сифилис»); 2) туберкулоидную форму лепры. От волчанки ее отличает отсутствие на пораженном участке кожи болевой и температурной чувствительности (см. «Лепра»); 3) туберкулоидную форму болезни Боровского. Поставить правильный диагноз помогает анамнез и то, что бугорки располагаются вокруг рубца, оставшегося после зажившей лейшманиомы.

Течение волчанки разнообразно, но всегда длительное (годы и десятки лет). Без лечения очаг поражения может на протяжении многих лет не проявлять тенденции к увеличению либо постепенно медленно распространяться, поражая все большие участки кожного покрова. Неблагоприятные условия жизни, интеркуррентные заболевания, особенно острые инфекции, ухудшают течение волчанки, способствуя ее прогрессированию.

Бородавчатый туберкулез кожи (tuberculosis cutis verrucosa). Наблюдается реже волчанки, как правило, у мужчин. Возникает обычно вследствие экзогенного заражения у лиц, соприкасающихся с трупами людей и животных (рогатый скот), пораженных туберкулезом, патологоанатомов, работников боен, иногда в результате аутоинокуляции. Очаги локализуются преимущественно на тыле кистей и пальцев рук, реже — на стопах.

Поражение кожи начинается с образования плотной, синюшно-красного цвета папулы величиной с крупную горошину (трупный бугорок). Папула постепенно разрастается и превращается в плотную плоскую бляшку, на поверхности которой, начиная с центральной части, образуются бородавчатые разрастания и массивные роговые наслоения сероватого цвета, вследствие чего поверхность бляшки становится неровной, шероховатой. Лишь по периферии остается фиолетово-красная каемка, не покрытая роговыми наслоениями. Иногда около основного очага образуются новые папулы и бляшки, постепенно сливающиеся между собой (рис. 23).

Процесс прогрессирует очень медленно (годы). Постепенно в центральной части бляшки начинают выявляться признаки разрешения; роговые массы отпадают, инфильтрат уплощается и исчезает, оставляя поверхностную, подчас едва заметную и вначале пигментированную рубцовую атрофию. В отличие от волчанки на участке рубцовой атрофии новые элементы не появляются. В отдельных редких случаях бородавчатый туберкулез может осложняться туберкулезным лимфангитом.

Общее состояние больных обычно удовлетворительное, однако сочетание кожного поражения с активным, но в большинстве случаев благоприятно протекающим туберкулезом легких наблюдается чаще, чем у больных волчанкой. В отдельных случаях бородавчатый туберкулез сочетается с открытым туберкулезом легких, кишечника и т. п. и возникает в результате аутоинокуляции. Туберкулиновые реакции при бородавчатом туберкулезе выражены менее интенсивно, чем при волчанке.

Патогистологически: выраженный акантоз со значительным удлинением межсосочковых эпидермальных отростков, папилломатоз и гиперкератоз. В шиповатом слое эпидермиса — внутри- и межклеточный отек, местами микроабсцессы. В верхнем и среднем отделах дермы диффузный воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и нейтрофилов, в котором можно обнаружить группы эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса. Иногда отмечается казеозный некроз. Коллагеновые и эластические волокна в области инфильтрата почти полностью разрушены При окраске по Цилю—Нильсону микобактерии туберкулеза обнаруживаются в гистологических препаратах чаще и в большем числе, чем при волчанке.

Диагноз. От простых бородавок эта разновидность туберкулеза кожи отличается наличием вокруг веррукозных разрастаний фиолетово-красной каемки, от вегетирующей пиодермии — отсутствием обильного гнойного отделяемого при сдавливании бляшки с краев.

Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) — tuberculosis cutis colliquativa (scrofuloderma) — одна из частых форм кожного туберкулеза. Наблюдается обычно у детей и юношей, но может развиться у людей пожилого и старческого возраста. Поражение кожи возникает или вследствие гематогенного заноса микобактерий туберкулеза в кожу (первичная скрофулодерма), или, что наблюдается чаще, вследствие перехода инфекции per continuitatem с пораженных туберкулезом лимфатических узлов

Заболевание начинается с появления в подкожной клетчатке одного или нескольких плотных, резко ограниченных узлов величиной с крупную горошину или лесной орех. Постепенно увеличиваясь, узлы могут достигнуть величины голубиного яйца. К этому времени они спаиваются с покрывающей их кожей и несколько выступают над ее уровнем. Кожа над ними синюшно-красного цвета. В дальнейшем узлы размягчаются и превращаются в холодный абсцесс; кожа истончается и разрывается; из небольших отверстий выделяется жидкий крошковатый гной с обрывками некротической ткани. С течением времени перфоративные отверстия расширяются и образуются язвы с мягкими, нависающими, глубоко подрытыми,синюшного цвета краями. Дно язвы покрыто вялыми, желтоватого цвета легко кровоточащими грануляциями (рис. 24). Просуществовав более или менее длительный срок, язвы заживают, оставляя неровные рубцы с перемычками и ворсинками. При вторичной скрофулодерме, обусловленной поражением лимфатических узлов, язвы более глубокие, проникают в ткань лимфатического узла. После заживления остается втянутый плотный, также неровный рубец. В отдельных случаях скрофулодермальные язвы имеют наклонность к периферическому росту и могут достигать очень большой величины.

Скрофулодерма у детей отличается множественностью очагов поражения.

Чаще всего скрофулодерма локализуется в области шеи, особенно в поднижнечелюстном треугольнике, на щеках, около ушной раковины, в над- и подключичных ямках, реже —на конечностях.

Скрофулодерма нередко сочетается с туберкулезным поражением костей и суставов, глаз, а также с активным, но обычно благоприятно протекающим процессом в легких, иногда с другими разновидностями туберкулезных поражений кожи (волчанка, бородавчатый туберкулез и др.). Туберкулиновые реакции, как правило, положительны.

Патогистологически: в центральной части узла казеозный некроз, густо пронизанный лейкоцитами и окруженный инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, плазматических клеток и некоторого количества эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса. При специальной окраске могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза.

Течение скрофулодермы различно: заболевание ограничивается образованием единичного узла и сравнительно быстро заканчивается выздоровлением или вследствие появления новых узлов затягивается на многие месяцы.

Диагноз. Дифференциальный диагноз проводят от сифилитических гумм, отличающихся тем, что они подвергаются только центральному распаду с образованием кратерообразных язв, окруженных валом плотного инфильтрата (см. «Третичный период сифилиса»). Актиномикоз, локализующийся часто в области шеи, отличается диффузным, деревянистой плотности инфильтратом, пронизанным фистулезными ходами, из которых выделяется жидкий гной, содержащий друзы.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек (tuberculosis ulcerosa cutis et mucosae). Язвенная форма туберкулеза наблюдается на коже и слизистых оболочках в области естественных отверстий у больных, страдающих тяжелыми открытыми формами туберкулеза, возникает вследствие аутоинокуляций микобактерии туберкулеза, выделяемых с мокротой (полость рта, губы), мочой, калом (область промежности).

Заболевание начинается с появления на слизистых оболочках (на коже этот начальный период обычно просматривается) мелких, величиной с булавочную головку, желтовато-красных узелков, быстро превращающихся в пустулы. Последние, вскрываясь, образуют мелкие язвочки, увеличивающиеся в размерах и сливающиеся между собой. В конечном итоге образуется большей или меньшей величины язва с неровными, фестончатыми, слегка подрытыми краями, неровным, покрытым гнойным налетом и легко кровоточащим дном На дне и вокруг язвы обнаруживаются свежие желтые узелки (зерна Трела). Характерна резкая болезненность язв. При локализации их в полости рта прием пищи мучителен для больного, при локализации в заднем проходе дефекация затруднена. В мазках из гнойного отделяемого язв обнаруживают микобактерии туберкулеза. Туберкулиновые реакции обычно отрицательны.

Патогистологически: в дерме — воспалительный инфильтрат, состоящий из лейкоцитов, лимфоцитов и небольшого количества плазматических клеток, в центральной части инфильтрата — некротические участки. При длительно существующих язвенных поражениях вокруг инфильтрата могут появляться отдельные очажки, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток (туберкулоидная структура).

Течение и исход заболевания зависят от течения основного туберкулезного процесса.

Дата добавления: 2014-12-27