Себорея

БОЛЕЗНИ ЖЕЛЕЗ КОЖИ

УЗЛОВАТОЕ ПРУРИГО

Узловатое пруриго (prurigo nodularis) — сравнительно редкое заболевание. Наблюдается преимущественно у женщин 30—50 лет. Характеризуется высыпанием почти исключительно на коже верхних и нижних конечностей полушаровидных плотных узелков величиной от чечевицы до лесного ореха, резко выступающих над уровнем здоровой кожи. Узелки имеют буровато-красный цвет, на поверхности более старых элементов отмечается скопление плотных, с трудом удаляемых, сероватого цвета чешуек, а также покрытых кровянистыми корочками экскориаций. Характерен чрезвычайно мучительный зуд, возникающий приступами.

Течение заболевания длительное, узелки могут существовать годами, лишь очень редко отдельные из них самостоятельно разрешаются, чему предшествует исчезновение на данном участке зуда.

Патогистологически: в эпидермисе — акантоз и гиперкератоз, в дерме — лимфогистиоцитарный инфильтрат, набухание эндотелия сосудов и, что особенно характерно, значительное разрастание нервных волокон, образующих как бы неврому.

Предполагают связь заболевания с нарушением функции половых желез. Клиническая картина узловатого пруриго наблюдается при поражениях кожи от укусов москитов (флеботомодермия) и оленьей кровососки.

Лечение. Показано обкалывание раствором метиленового синего в новокаине, кортикостероидными препаратами, гальванокаустика, диатермокоагуляция, криотерапия.

Себорея (seborrhoea) болезненное состояние кожи юношеского возраста. Проявляется повышенным салоотделением на участках кожного покрова, наиболее богатых сальными железами: на лице, волосистой части головы, верхней части спины и груди. Для себореи характерно образование угрей (acne) — элементов кожной сыпи, возникающих в результате воспаления сальных желез. Себорейные угри в отличие от других (см. «Токсидермии», «Розацеа») называют вульгарными, или юношескими.

Различают несколько клинических разновидностей угрей. Папулезные угри —поверхностные воспалительные узелки розового или синюшно-красного цвета величиной до мелкой горошины. Пустулезные угри —папулезные угри с пустулой в центре. Индуративные угри —это крупные, глубокие, плотные, синюшные папулезные или папулопустулезные элементы; со временем они или рассасываются, или размягчаются и вскрываются с выделением слизисто-гнойной жидкости (абсцедирующие угри). Последние могут сливаться, соединяться друг с другом глубокими ходами, образуя сплошные конгломераты (сливные угри). Флегмонозные угри —мягкие, уплощенные, ярко-красные болезненные образования диаметром до 1 см, после вскрытия которых выделяется большое количество гноя. Из флегмонозных угрей могут сформироваться сливные. Абсцедирующие, флегмонозные и сливные угри оставляют после заживления грубые, иногда келоидные, рубцы.

В зависимости от консистенции кожного сала, которая обусловлена его физико-химическими свойствами, себорея проявляется в трех клинических формах —жидкой, густой и смешанной.

Жидкая себорея. Наблюдается чаще у девочек. Усиление салоотделения начинается в 10—14-летнем возрасте, у мальчиков — на 1—2 года позже. Кожа лица у таких больных тонкая, нередко слегка гиперемированная, блестящая вследствие обильного выделения сала. Устья выводных протоков сальных желез и волосяных фолликулов расширены. Из них легко выдавливаются тонкие полупрозрачные сальные нити. Вульгарные угри отсутствуют или представлены папулезной и пустулезной формами. В более тяжелых случаях развиваются флегмонозные и сливные угри. К 20— 22 годам кожа лица, как правило, освобождается от угрей.

Волосы у больных жидкой себореей сальные, слипаются, легко загрязняются, выпадают. Наиболее выраженное выпадение волос отмечается в возрасте 20— 24 лет. У мужчин облысение начинается с височно-лобных и теменных областей. К 26—28 годам образуется сплошная лысина от лба до затылка, окаймленная венцом оставшихся волос (ранняя себорейная алопеция). У женщин наблюдается лишь более или менее выраженное поредение волос.

Густая себорея. Отмечается преимущественно у мужчин. Начинается в 16-20-летнем возрасте. В результате значительных изменений химического состава кожное сало становится более густым и, смешиваясь с роговыми массами, образует в выводных протоках сальных желез «пробки», которые на поверхности кожи выглядят в виде черных точек (комедоны, «черные угри»). Пораженная кожа при этом менее сальная, чем у больных жидкой себореей. Устья выводных протоков сальных желез, если они не закупорены комедонами, резко зияют. Обращает на себя внимание грубая, матовая, с грязно-серым оттенком кожа лица.

Помимо комедонов, для густой себореи характерны кисты сальных желез — поверхностные (мииум) и глубокие (атеромы). Милиум («белый угорь») представляется в виде белого полушаровидного узелка величиной до булавочной головки. Атерома — образование тестоватой консистенции величиной от крупной горошины до лесного ореха; кожа над ней не смещается, по цвету не отличается от нормальной. Атеромы могут воспаляться, нагнаиваться и вскрываться с выделением творожистой массы желтовато-белого цвета, состоящей из прогорклого сала и ороговевших клеток.

У больных густой себореей наблюдается множество вульгарных угрей, главным образом индуративных, абсцедирующих, сливных, а также конглобатных (рис. 40). Конглобатные угри локализуются преимущественно на спине (рис. 41). Их первоначальными элементами являются крупные, часто двойные комедоны, вокруг которых развивается рубцевание, а затем —воспалительный инфильтрат с последующим образованием вялого абсцесса. После вскрытия абсцесса выделяется серозно-гнойный экссудат с примесью крови. Некоторые абсцессы превращаются в длительно текущие язвы. После заживления конглобатных угрей остаются неровные («рваные», «лохматые») рубцы, напоминающие таковые при колликвативном туберкулезе (скрофулодерме).

Волосы у больных густой себореей, как правило, густые, грубые, прочные. Заболевание заканчивается обычно к 26—28 годам.

Смешанная себорея. Встречается часто и представляет собой переходную форму от жидкой к густой себорее. Процесс начинается с явлений жидкой себореи на лице и волосистой части головы, впоследствии присоединяются симптомы густой себореи на спине и груди.

У больных смешанной и густой себореей иногда развиваются абсце-дирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит волосистой части головы, который следует, по-видимому, рассматривать как своеобразную форму угрей (большинство авторов отождествляют ее с конглобатными угрями). Эта редкая форма наблюдается исключительно у мужчин.

Заболевание начинается с появления на волосистой части головы, около отдельных волос, фолликулярных пустул и небольших узелков. Узелки постепенно увеличиваются в размерах и превращаются в крупные, величиной с вишню, возвышающиеся над уровнем кожи полушаровидные, узловатые или удлиненные, валикоподобные образования, местами соединяющиеся между собой. Сначала плотные, затем они размягчаются и начинают флюктуировать. Кожа над ними цвета слоновой кости или застойно-синюшная. Волосы на пораженных участках полностью выпадают. В дальнейшем размягченные инфильтраты на отдельных участках вскрываются небольшими фистулезными отверстиями, из которых выделяется сукровично-гнойная жидкость. Образовавшиеся полости выполнены вялыми, студнеподобными грануляциями. Характерно наличие на непораженных участках кожи волосистой части головы, особенно в затылочной и височной областях, крупных комедонов.

Заболевание развивался медленно, протекает хронически и может постепенно распространиться на всю волосистую часть головы. После заживления образуются рубцы, нередко гипертрофические.

Патогистологически: воспалительный инфильтрат вокруг сальных желез и волосяных фолликулов при папулезных и пустулезных угрях состоит из нейтрофилов и лимфоцитов, а при индуративных угрях (а также при абсцедирующем и подрывающем фолликулите) — преимущественно из плазматических клеток и гистиоцитов. В период размягчения нарастает количество нейтрофилов. При сливных угрях, равно как и при абсцедирующем и подрывающем фолликулите, воспалительный инфильтрат вдоль сосудов распространяется на всю толщу дермы.

Этиология и патогенез. Изменения физиологического состояния сальных желез, являющиеся основой себореи, развиваются под влиянием нарушений деятельности эндокринной и нервной систем, регулирующих их секреторную функцию. Об этом свидетельствуют: 1) начало развития себореи как у мужчин, так и у женщин в возрасте полового созревания; 2) нередко наблюдаемое острое возникновение себореи у лиц с новообразованиями некоторых желез внутренней секреции, в частности мужских половых желез (семиномы), коры надпочечников и передней доли гипофиза (болезнь Иценко —Кушинга), а также у страдающих некоторыми формами поражения центральной нервной системы, в частности паркинсонизмом, после перенесенного энцефалита и др.

Как показывают исследования последних лет, в развитии жидкой себореи ведущую роль играют функциональные расстройства вегетативной нервной системы. При обследовании у больных жидкой себореей, как правило, обнаруживают признаки нервно-вегетативной неустойчивости: повышенную потливость, нарушения желудочной секреции, колит (преимущественно спастический), значительные колебания артериального давления со склонностью к гипотонии, лабильность пульса, повышенную нервную возбудимость; у мужчин — нередко относительную функциональную импотенцию и т. п. Нарушение секреции сальных желез при этой форме себореи характеризуется главным образом увеличением количества выделяемого кожного сала и в меньшей степени качественными его изменениями. Последние выражаются в снижении количества свободных низших жирных кислот с числом углеродных атомов в цепи от 1 до 13, обладающих, как предполагают, фунгицидными и бактерицидными свойствами, и в увеличении количества свободных высших жирных кислот.

При густой себорее, наоборот, ведущую роль играет эндокринный фактор, в частности нарушения функции половых желез. Секреторные расстройства сальных желез при этой форме себореи выражаются главным образом в качественных изменениях кожного сала; в меньшем, чем в норме, содержании свободных жирных кислот, особенно низших, обладающих наибольшими дезинфицирующими свойствами, и в увеличении количества связанных жирных кислот и неомыляемых веществ (в частности, холестерина). Кроме того, в состав кожного сала при густой себорее входит большое количество частично ороговевших и жирно перерожденных клеточных элементов, чем объясняется более плотная консистенция кожного сала. Источником этих клеток служат, по-видимому, сами сальные железы. Наряду с этим при густой себорее, как правило, отмечается повышенное ороговение (гиперкератоз), в особенности устьев волосяных фолликулов, что и создает условия для образования комедонов. Развитие угрей обусловлено изменениями химического состава кожного сала. Это приводит, в частности, к подавлению его бактерицидных свойств и созданию благоприятных условий для размножения в сальных железах стафилококков и угревых коринебактерий (пропионибактерий). Кроме того, воспалительная реакция в сальных железах объясняется механическим раздражением скапливающихся в них и в выводных протоках роговых масс. Влияют также такие факторы, как чрезмерное, особенно профессиональное, загрязнение кожи грубыми пылевыми частицами, смазочными маслами, недостаточный уход за жирной кожей, пониженное питание, малокровие, кишечные интоксикации при заболевании желудочно-кишечного тракта. Возможно, что в отдельных случаях возникновение угрей обусловлено раздражающим действием разлагающегося кожного сала (образование альдегидов, кетонов) или выделяемыми с кожным салом токсическими веществами, например индолом, скатолом, поступающими из кишечника, или, как предполагают некоторые авторы, гормонами.

Лечение. При жидкой себорее лечение должно быть направлено прежде всего на нормализацию функции вегетативной нервной системы. Рекомендуются препараты кальция, бромкамфора, беллоид, белласпон, гидротерапия (ванны, души, морские купания). Наружно утром и на ночь —обезжиривающие и антибактериальные спиртовые растворы борной или салициловой кислоты, а при резко выраженном салоотделении — спиртоэфирные растворы (по 50%); днем —индифферентные пудры (тальк, окись цинка). Высыпание папулезных и пустулёзных угрей является показанием для дополнительного назначения взбалтываемых взвесей, содержащих серу и спирт. В случае упорной пустулизации назначают антибиотики: тетрациклины, эритромицин, оксациллин, рифампицин и др. Флегмонозные и сливные угри требуют хирургического вмешательства.

При тяжелом течении жидкой себореи у женщин применяют женские половые гормоны и их синтетические аналоги. Общее лечение эстрогенами необходимо проводить под контролем специальных исследований. В обычной практике можно рекомендовать наружные средства, содержащие эстрогены (фолликулин, синэстрол, диэтилстильбэстрол и др.), в виде спиртоэфирно-масляных растворов (Sol. Diaethylstilboestroli oleosae 0,5% 5 ml; Aetheris medicinalis, Spiritus aethylici 70% aa 50 ml) и взбалтываемых взвесей (Sol. Folliculini oleosae 0,1% 5 ml; Ac. salicylici 2,0; Sulfuris praecipitati 10,0; Glycerini 20 ml; Aetheris medicinalis, Spiritus aethylici 70% aa 50 ml). Их применение следует начинать через 2 дня после окончания менструации и заканчивать за неделю до наступления следующей.

При себорейной алопеции рекомендуются, кроме того, втирания 2—3 раза в неделю анаболических стероидных препаратов (Methandrostenoloni 0,3; Lanolini 10,0; Ol. Persicorum, Aq. destill. la 10 ml). Курс лечения состоит из 20—30 процедур. Всего проводят 2-4курса с интервалами в 0,5 —1 мес. В тяжелых случаях проводят общее лечение анаболическими стероидами.

Лечение больных густой себореей предусматривает нормализацию функции желудочно-кишечного гракта и назначение диеты с исключением акнэгенных факторов: свиного и говяжьего жира, сала, жирных сортов колбас, ветчины и других копченостей, маргарина, морской рыбы, сыров, томатов, специй, спиртных напитков, шоколада, какао, цитрусовых, земляники, малины, бананов. Целесообразно ограничить употребление сахара, конфет, меда, варенья и поваренной соли. Для урегулирования процессов кератинизации назначают на 2—3 мес витамин А по 100000 ME в сутки внутрь ежедневно или внутримышечно через день. Полезны также витамины В, С, D, Е.

Комедоны необходимо выдавливать. Делать это надо осторожно, чтобы не повредить окружающие ткани, после обмывания кожи горячей водой с мылом, паровой ванны (над тазиком с кипятком) и дезинфекции каким-либо спиртовым раствором. Таким же образом можно удалять белые угри, предварительно проколов их иглой, однако лучше их разрушать путем гальванокаустики или диатермокоагуляции.

Атеромы также необходимо удалять. После дезинфекции кожи спиртовым раствором йода и анестезии струей хлорэтила атерому прокалывают узким (глазным) скальпелем и выдавливают ее содержимое. Важно при этом захватить пальцами, обернутыми в стерильную марлевую салфетку, показывающуюся из раневого отверстия капсулу и полностью ее удалить. Образовавшуюся полость обрабатывают йодом, после чего накладывают липкий пластырь. Воспаленные атеромы, как и абсцедирующие, сливные и конглобатные угри, требуют радикального хирургического вмешательства.

При индуративных угрях назначают антибиотики, разрешающие, антибактериальные и отшелушивающие мази: салициловую, серную, серно-резорциновую, серно-дегтярную, или кортикостероидные мази, содержащие антибактериальные средства: оксизон, лоринден-С, флюцинар-Н. Полезны парафиновые аппликации и ультрафиолетовые облучения в эритемных дозах.

В тяжелых случаях густой себореи проводится лечение женскими половыми гормонами как женщин, так и мужчин. Наружные эстрогенные средства назначают мужчинам в течение 6—8 нед.

При густой себорее, как и при жидкой, сопровождающейся образованием флегмонозных угрей, показаны иммунотерапия стафилококковой вакциной, неспецифическая стимулирующая терапия (инъекции гамма-глобулина, пирогенала, аутогемотерапия). Эффективны сульфат цинка, бисмоверол (по 1 мл через 1—2 дня, на курс 10 инъекций), сульфоны.

Себорея, как правило, осложняется различными инфекционными дерматозами, что обусловлено подавлением бактерицидных свойств кожного сала и уменьшением кислотности поверхности кожи. Среди них наблюдаются прежде всего пиодермиты: остиофолликулиты, фолликулиты, фурункулы, сикоз, ипетиго, хроническая диффузная стрептодермия волосистой части головы. Нередко развиваются перхоть и себорейная экзема.

Дата добавления: 2014-12-27