Плода как ведущего фактора иммуноаллергического происхождения гестоза

Иммунологической толерантности матери по отношению к антигенам

Современные представления о возможных механизмах срыва

Индукции развития гестоза

Инвазии трофобласта в стенку матки и неполноценной плацентации в

Современные представления о патогенезе гестоза. Роль нарушения

До настоящего времени нет единой концепции патогенеза гсстоза. Согласно одной из них, и основе развитая гестоза лежат ограничение инвазии трофобласта в стенку матки и неполноценность плацентации.

Как известно, во время нормальной беременности, извитые материнские артерии, которые питают плацентарное ложе, подвергаются выраженной перестройке для улучшения адекватной доставки кислорода к растущей матке. У здоровых женщин при физиологическом течении беременности проникновение цитотрофобласта в миометралъные сегменты спиральных артерий матки полностью ликвидирует мышечные клетки в артериальных сосудах субплацентарной зоны матки (Стрижакова М.А., Бунин А.Т., 1993), поэтому изменение артериальною давления в общей системе гемодинамики не влияет на микроциркуляцию в плаценте, У пациенток, у которых в дальнейшем развивается гестоз, возможно, в результате иммунологических и генетических особенностей в ранних стадиях гестации происходит торможение миграции трофобласта в сосуды матки (Janatpour M.J. et al., 2000). При этом извитые маточные артерии сохраняют морфологическую структуру небеременных: в них не происходит трансформации мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных артерий матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают их к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса, вызывает поражение эндотелия сосудов с нарушением его вазоактивных свойств и выделением ряда медиаторов, играющих ключевую роль в нарушениях регуляции сосудистого тонуса и микроциркуляции и развитии структурных изменений тканей плаценты. Последние проявляются в виде ишемии, кровоизлияний, кист, преждевременного «созревания» плаценты. Плацентарная ишемия сосудов беременной и, соответственно, к нарушению образования вазоконстрикторных субстанций — тромбоксана А2 и эндотелина, повышению чувствительности сосудов к ангиотензину II и уменьшению образования вазодилататоров, таких как оксид азота и простациклин (Lam D.S.C., Chan N.M., 2001).

Среди распространенных теорий механизмов развития гестоза ведущей является точка зрения о гиперреактивности организма матери на антигены плода, попадающие в ее кровоток и индуцирующие развитие аллергических реакций гуморального типа, в частности, иммунокомплексной патологии (Серов В.Н, Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1997; Кулаков В.И., Мурашко Л.Е.,1998).

К аутосенсибилизации матери антигенами плода и развитию гестоза могут приводить:

1) генетически детерминировашшая недостаточность продукции иммуносупрессирующих факторов плацентой, сцепленная с различными изоантигенами гистосовместимости. Известно, что среди дочерей женщин с преэклампсией число заболеваний гестозом в 8 раз выше, чем в нормальной популяции. Создана генетическая карта исключения, согласно которой имеет место аутосомно-рецессивный путь наследования заболевания. При этом не отвергается существование «генов преэклампсии» (Савельева Г.М., 2000);

2) приобретенная форма патологии плаценты инфекционно-воспалительной природы, сопровождающаяся изменением ее функциональной активности и соответственно недостаточностью продукции цитокинов, обладающих иммуносупрессорным действием. У погибших вследствие гестоза женщин выявлена высокая частота сопутствующих гинекологических заболеваний, причем наиболее часто имела место патология, сочетавшаяся с воспалительными процессами мочевыделительной системы (Репина М.А., 1988). По данным Т.Ю Пестриковой и др. (2001), у 71,23 % женщин, беременность которых осложнилась гестозом, была выявлена гинекологическая патология- сальпингоофорит, эндоцервицит, трихомониаз, острая гонорея, распространенный кандиламотоз наружных половых органов и влагалища и др.

В случае развития острых и хронических воспалительных процессов гениталий инфекционной природы (хламидиоз, уреаплазмоз, трихомониаз, бактериальная инфекция) неизменно возникает закономерное усиление продукции в фазе альтерации медиаторов воспаления с выраженным вазоактивным действием. Последние вызывают резкое повышение проницаемости сосудов, и их расширение, явления тромбоза, эмболии, циркуляторной гипоксии повышение проницаемости маточно- плацентарного барьера;

3) повышение проницаемости маточно-плацентарного барьера и соответственно проникновение антигенов плода в кровоток матери, индукция иммунного ответа могут иметь место при различных формах экстрагенитальной патологии, характеризующихся развитием хронической циркуляторной гипоксии у больных с гипо-и гипертензивным синдромом, с сердечной и легочной недостаточностью, а также при различных эндокринопатиях, патологии почек, сопровождающихся нарушением сосудистого тонуса, васкуляризации и трофики тканей (Сидорова Е.С., 1996).

Касаясь происхождения потенциальных антигенов, обеспечивающих сенсибилизацию матери при развитии гестоза, следует отметить, что в семенной плазме и на мембране сперматозоидов имеется более 30 антигенов, в частности, антигены системы HLA, АВО, резус и т.д. Между тем в оплодотворенной яйцеклетке выделяют по крайней мере 3 группы антигенов: отцовские аллоантигены, эмбриональные антигены появляющиеся на определенном этапе развитии, а также продукты женских половых путей. В половом тракте женщины развита система местного иммунитета, представленная макрофагами, нейтрофилами, CD-4 и CD-8 Т-лимфоцитами, а также иммуноглобулинами классов Ig G и Ig A, содержащими антиспермальные антитела. Несмотря на наличие указанных местных механизмов защиты, полной элиминации сперматозоидов, нарушения имплантации оплодотворенной яйцеклетки и отторжения бластоцисты не происходит. Это обусловлено тем, что иммунная система беременной толерантна к антигенам эмбриона и плода в связи с наличием плацентарного барьера (трофобласта), обеспечивающего изоляцию фетального кровотока от иммунокомпетентных клеток матери.

Характерной особенностью плаценты является синтез более 25 эмбриоспецифических белков, называемых иногда онкофетальными или раковоэмбриональными. В настоящее время предполагается, что именно фетальные белки играют решающую роль в индукции и поддержании иммунологической толерантности в системе мать-плод. Среди онкофетальных белков с иммуносупрессивным действием наиболее важная роль отводится трофобластическому β-гликопротеину (ТБГ) и α-фетопротеину (АФП), которые препятствуют отторжению плода во время беременности (Абелев Г.И., 1994). Ингибирование активности лимфоцитов матери за счет ТБГ защищает зародыш от иммунологической атаки отторжения (Ширшев С.В., 1994).

Плацента является важнейшим продуцентом гормонов, биологически активных соединений, широкого спектра цитокинов (фактор некроза опухоли а, интерлейкины, трансформирующий фактор роста β, колониестимулирующие факторы, интерфероны α и β). Цитокины плаценты обладают чрезвычайно высокой активностью и принимают непосредственное участие в механизмах, обеспечивающих физиологический уровень сосуществования генетически чужеродных организмов матери и плода при беременности (Ширшев С.В., 1994.; Odegard R.A. et al., 2001).

Проникновение антигенов плода в кровоток матери с последующим
развитием иммуноаллергической патологии, индуцирующей гестоз, может быть
следствием срыва иммунологической толерантности лимфоидной ткани матери
по отношению к антигенам плода в связи с недостаточным образованием
вышеуказанных иммуносупрессирующих белков беременности. Этот феномен
может быть, в свою очередь, обусловлен генетически детерминированным
недоразвитием плаценты, обусловленным наличием изоантигенов гистосовместимости — HLA-B7, HLA-B17, HLA-B27 или приобретенными дефектами строения и функции плаценты.

В ответ на антигенную агрессию, возникающую при срыве иммунологической толерантности матери в отношении генетически чужеродных антигенов плода, могут вырабатываться цитолитические и преципитирующие антитела, относящиеся к классам Ig G, Ig A, Ig М, а также формироваться иммунные комплексы в системной циркуляции с последующим осаждением их на базальной мембране сосудов, в частности почек.

Одним из важнейших органов-мишеней, порожаемых при гестозе в процессе развития иммуноаллергических реакций, являются почки. У больных с гестозом при морфологическом исследовании почек наблюдается значительное уменьшение просвета капиллярных петель клубочков за счет диффузного набухания эндотелиальных клеток, цитоплазма которых вакуолизируется, в ней накапливаются липиды и гипертрофируются органеллы-картина гломерулярно-капиллярного эндотелиоза.

При гестозе выявлены изменения в системе гемостаза, находящиеся в прямой патогенетической взаимосвязи с процессами системного эндотелиоза иммуно-аллергической природы, в частности, увеличение продукции тромбоксана А2 и уменьшение образования простациклина, повышение уровня липопротеина А - фактора риска артериальных и венозных тромбозов (Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997). Важная роль в нарушении регуляции коагуляционного гемостаза при гестозе отводится наследственным факторам, в частности, отмечено повышение уровня гомоцистеина в крови при гестозе по сравнению со здоровыми беременными (Ахмедова Е.А. и др., 2002). Как известно, гипергомоцистеинемия является фактором риска сосудистых заболеваний, сопровождающихся изменением сосудистой реактивности или нарушением целостности сосуда, приводящих, в свою очередь, к активации внутрисосудистого свертывания крови.

Таким образом, формирование иммунных комплексов, активация ими клеток крови, тучных клеток, а также прямое повреждающее действие вызывают вторичные реакции иммуноаллергического генеза. К ним относятся: развитие аллергического воспаления, цитопении, возникновение системного поражения эндотелия сосудов различной локализации, внутрисосудистой гемокоагуляции, тромбообразования, иммунодефицитных состояний (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999).

При длительном ежедневном воздействии низких концентраций иммунных комплексов единственным поражающимся органом являются почки. Такая уязвимость почек может быть связана с обильным кровоснабжением их и обычной для этого органа функцией фильтрации, обеспечивающей элиминацию иммуноглобулинов и иммунных комплексов из системного кровотока с последующим повреждением базальной мембраны.

Анализ приведенных выше данных литературы позволяет высказать точку зрения относительно инициирующей роли срыва иммунологической толерантности матери по отношению к антигенам плода в связи с комплексом взаимосвязанных патогенетических факторов: генетически детерминированных и экзогенных факторов инфекционной и неинфекционной природы, приводящих к нарушению процессов плацентации, недостаточной продукции плацентой иммуносупрессирующих цитокинов и гормонов. Очевидна значимость сопутствующей генитальной и зкстрагенитальной патологии, сопровождающейся локальными или системными нарушениями гемодинамики, развитием гипоксии, повышением проницаемости маточно-плацентарного гистогематического барьера для эмбриональных антигенов. Последние, проникая в системный кровоток матери, индуцируют развитие аллергических реакций гуморального типа (цитолитических и иммунокомплексной патологии), системных васкулопатий, нарушение коагуляционного потенциала и реологических свойств крови, расстройств микроциркуляции в различных органах и тканях с последующим развитием полиорганной недостаточности.

Дата добавления: 2014-12-23