Патогенетическое обоснование принципов комплексной терапии гестоза

Реологические свойства крови

Состояние липидного спектра крови и процессов липопероксидации, аутоинтоксикации

Содержание общего холестерина в крови (кМ/л)

Интегративный показатель состояния липидного обмена, роли печени в метаболизме холестерина

Прогрессирующее повышение содержания общего холестерина

Содержание холестерина α-липопротеидов в крови (кМ/л)

Прогрессирующее уменьшение содержания холестерина α-липопротеидов

Содержание МДА в эритроцитах (мкМ/мл)

Оценка состояния процессов липопероксидации в крови

Отсутствие изменений

Прогрессирующее повышение содержания в крови

Содержание гидроперикесей липидов в эритроцитах (ед/мл)

Прогрессирующее повышение содержания в крови

СОД эритроцитов (ед/мл)

Оценка ферментного звена антиоксидантной системы крови

Прогрессирующее снижение активности СОД – недостаточность ферментного звена АОС

Каталаза эритроцитов (мкат/л)

Отсутствие изменений

Прогрессирующее снижение активности каталазы, недостаточность ферментного звена АОС

Рекомендуемые для исследования метаболические и функциональные показатели

Диагностическое значение

Сдвиги при легком течении гестоза

Сдвиги при прогрессирующе (среднетялселом и тяжелом) гестоза

Сульфгидрильные группы крови (мМ/л)

Оценка неферментного звена антиоксидантной системы крови

Прогрессирующее снижение показателя

Содержание витамина Е в сыворотке крови (ед.опт.пл.)

Отсутствие изменений

Прогрессирующее снижение показателя

Уровень молекул средней массы в крови (ед.опт.пя.)

Отражает состояние аутоинтоксикации

Отсутствие изменений

Прогрессирующее повышение в крови

Вязкость крови при средних и высоких скоростях сдвига (V -100-200 с^1)	Интегративные показатели гемореологии, определяются количеством эритроцитов в периферической крови, их деформируемостью, агрегацией и содержанием высокомолекулярных белков	Отсутствие изменений	Прогрессирующее снижение вязкости крови
ИДЭ (отн.ед.)	Определяется состояние липидного бислоя мембран эритроцитов, белковым и ионным составом плазмы крови	Прогрессирующее снижение деформируемости эритроцитов

Одним из ведущих синдромов гестоза является прогрессирующая артериальная гипертензия, коррелирующая с тяжестью течения гестоза. В связи с этим основными задачами работы явились изучение механизмов развития артериальной гипертензии и разработка принципов эффективной гипотензивной терапии, адекватной характеру нарушений гемодинамики при гестозе различной степени тяжести.

Следует отметить, что легкое течение гестоза не сопровождается развитием нарушений церебрального кровотока, системной и внутрисердечной гемодинамики, при этой форме патологии не возникает серьезных нарушений кровотока в периферических тканях конечностей. В то же время уже при легком течении гестоза выявлялось ограничение органного кровотока в почках и в сосудах маточно-плацентарного комплекса. Последнее определило целесообразность применения периферических вазодилататоров, спазмолитических препаратов, блокаторов кальциевых каналов, а также средств, улучшающих микроциркуляцюо (дибазол, папаверин, курантил, нифедипин).

Касаясь инициирующих механизмов развития гестоза, следует отметить важную роль срыва иммунологической толерантности матери против антигенов пяода с последующим развитием иммунокомплексной патологии уже при начальных проявлениях гестоза. Результаты проведенных нами исследований позволили выявить уже при легком течении гестоза нарастание уровня ЦИК в крови (р<0,05). Указанный факт является основанием для проведения гипосенсибилизирующей терапии даже при начальных проявлениях гестоза.

Распространенными средствами гипосенсибилизирующей терапии, применяемыми при гестозе, являются антигистаминные препараты - пипольфен, тавегил, супрастин. В единичных публикациях есть указания на целесообразность использования при гестозе глюкокортикостероидов (Кулаков В.И., Прошина И.В., 1994; Серов В.Н., Ильенко Л.Н., Дзокаева Ю.М., 2003). Однако единая точка зрения относительно необходимости использования глюкокортикоидов при гестозе отсутствует.

Как известно, глюкокортикоиды являются важньми гормонами адаптации, обеспечивающими, в частности, не только неспецифическую гипосенсибилизацию, но и повышение стабильности биологических мембран и соответственно препятствующими развитию альтеративно-деструктивных процессов в тканях. Глюкокортикоиды препятствуют развитию шокового синдрома. Между тем избыточная концентрация глюкокортикоидов вызывает повышение базального сосудистого тонуса и развитие гипертензии, В связи с этим очевидна необходимость детального изучения уровня глюкокортикоидов в динамике прогрессирующих форм гестоза. Как показали результаты проведенных нами исследований, уровень кортизола в крови при легком течении гестоза незначительно снижен по сравнению с аналогичным показателем у женщин с неосложненным течением беременности (р<0,05). Выявленное нами незначительное снижение уровня кортизола в крови у беременных с легким течением гестоза не позволяет рекомендовать использование глюкокортикоидов у беременных данной группы в связи с гетерогенностью их биологического действия.

Характерной особенностью гестоза уже при легком его течении является развитие системных метаболических сдвигов в виде диспротеинемии, гиперхолестеринемии, активации процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы крови. Активация процессов липопероксидации и недостаточность антиоксидантной системы крови свидетельствуют о необходимости включения в комплексную терагшю антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных групп, мембранопротекторов (хофитол, актовегин, витамин Е, глутаминовая кислота). Развитие диспротеинемии у беременных с легким течением гестоза является одним из проявлений синдрома системного воспалительного ответа, следствием изменения функции печени, что делает обоснованным назначение мембранопротекгоров и гепатопротекторов (гептрал, эссенциале, карсил) уже при легком течении гестоза.

Выявленный нами факт избыточного накопления гидроперекисей липидов в эритроцитах и снижения содержания в них супероксиддисмутазы у беременных с легким течением гестоза сочетался с появлением «жестких» эритроцитов, о чем свидетельствует снижение показателя деформируемости эритроцитов, являющиеся одним из ранних признаков изменения реологических свойств крови (р<0,001). Таким образом, изменение структуры эритроцитарных мембран еще раз свидетельствует о необходимости использования уже на ранних стадиях развития гестоза антигипоксантов, мембранопротекторов, донаторов сульфгидрильных групп, антиоксидантов.

Анализируя изложенные выше данные относительно патогенетического обоснования комплексной терапии гестоза при его легком течении, считаем целесообразным акцентировать внимание на следующих направлениях:

1)использование препаратов спазмолитического действия, периферических вазодилататоров;

2)применение антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных и метальных групп;

3)назначение гипосенсибилизирующей терапии;

4)использование липотропных факторов и гепатопротекторов;

5)витаминотерапия с использованием витаминов Р, С, Е, В₁₂, фолиевой кислоты.

6)терапия при легком течении гестоза проводится в течение 2-3 недель, при отсутствии положительной динамики должен быть поставлен вопрос о необходимости досрочного родоразрешения больной.

Изучение характера изменений этиологических и патогенетических факторов в динамике развития гестоза при среднетяжелом его течении свидетельствует о целесообразности расширения используемых принципов комплексной терапии, необходимости разработки патогенетически обоснованных способов коррекции центральной гемодинамики, регионарного кровотока, коагуляционного гемостаза, а также системных метаболических расстройств у беременных с гестозом.

Как показали результаты проведенного нами мониторинга артериального давления у беременных, а также исследования регионарного кровотока в органах и тканях беременных со среднетяжелым течением гестоза, одним из главных клинических проявлений патологии является артериальная гипертензия, обусловленная в значительной мере повышением ОПСС. Артериальная гипертензия – ведущий, а иногда и определяющий симптом гестоза, - может приводить к многочисленным серьезным осложнениям: отеку и кровоизлияниям практически в любые ткани и органы, преждевременной отслойке плаценты и развитию ДВС-синдрома, острой гипоксии и гибели плода.

Необходимо отметить, что до настоящего времени отсутствует единая точка зрения относительно принципов гипотензивной терапии при гестозе, остаются недостаточно изученными вопросы действия различных лекарственных препаратов на показатели материнской и плодовой гемодинамики (Сидорова И.С.,1996; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 1998).

Как оказалось, повышение общего периферического сопротивления сосудов у беременных указанной группы тесно связано с повышением сопротивления сосудов почек, маточно-плацентарного комплекса, а также нарушением процессов микроциркуляции в периферических тканях. Так, нарушения почечного кровотока у беременных со среднетяжелым течением гестоза имели место как в артериях паренхимы почек, так и в артериях центральной зоны почек и в почечной артерии, т. е. были более выраженными, чем аналогичные показатели у пациенток с легким течением патологии. Повышение систоло-диастолического отношения в маточной, спиральных артериях, в артериях пуповины у беременных данной группы свидетельствовало о существенном ухудшении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Оценка состояния микроциркуляции в периферических тканях методом лазерной допплеровской флоуметрии также свидетельствовала о наличии спазма сосудов и ишемии. При изучении типа центральной гемодинамики у беременных со среднетяжелым течением гестоза выявлено возрастание частоты гипокинетического типа кровообращения по сравнению с группой пациенток с легким течением гестоза. Несмотря на повышение ОПСС, внутрисердечная гемодинамика у пациенток данной группы существенно не изменялась.

Вышеизложенное является основанием для проведения более интенсивной гипотензивной терапии при гестозе. Мы рекомендуем с этой целью широко использовать магнезиальную терапию, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, адолат); адреномодуляторы (допегит, празозин); периферические вазодилататоры (дибазол, папаверин) в общепринятых дозах, причем выбор препаратов должен быть основан на выявленном у беременной с гестозом типе центральной гемодинамики.

Для оценки эффективности рекомендуемых нами способов медикаментозной коррекции нарушений системной гемодинамики, регионарного кровотока и процессов микроциркуляции при гестозе нами проведены сравнительные исследования в трех группах беременных со среднетяжелым течением гестоза (оценка тяжести гестоза по шкале Goeke в модификации Г.М. Савельевой составляла 5-11 баллов) дифференцированно в зависимости от выявленного типа гемодинамики. Все обследованные пациентки были разделены на 3 группы- с гипокинетическим (18 беременных), эукинетическим (16 человек) и с гиперкинетическим (12 человек) типами кровообращения. Об эффективности рекомендуемого комплекса гипотензивных препаратов судили по общепринятым показателям — величине систолического и диастолического артериального давления, а также показателям резистентности сосудов маточно-плацентарного комплекса.

Коррекция артериальной гипертензии у беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики проводилась сочетанием инфузий сернокислого магния в дозе 5-15 г сухого вещества в сутки и приема селективного бета-блокатора эгилока в дозе 50 мг в сутки. Эффективность использования бета-блокаторов при гиперкинетическом типе кровообращения обусловлена, прежде всего, их отрицательным хроно- и инотропным действием. При назначении данной комбинации препаратов достигалось эффективное снижение систолического и диастолического АД (рис.1).

Следует отметить, что снижение АД при назначении данной комбинации препаратов происходило без нарушения маточно-плацентарного кровотока и урежения частоты сердцебиения плода.

В группе беременных с эукинетическим типом кровобращения для нормализации гемодинамики использовали магнезиальную терапию в сочетании с назначением допегита в дозе 12 мг/кг в сутки и нифедипина (0,5-1 мг/кг/сут).

показатели

материнской

гемодинамики на фоне

лечения с включением

Дата добавления: 2014-12-23