Рациональная психотерапия 2 страница

2 Зак П89 **

то есть затрудняется его отщепление и переход в ткани органов. Таким образом, уменьшается снабжение кислородом головного мозга, что и является причиной потери сознания при обмороке. Пациенты с симптомами гипервентиляции, как правило, приходят на прием к кардиологу или пульмонологу, требуя «проверить сердце и легкие». Однако сердечные или легочные заболевания практически не могут вызвать описанную выше симптоматику. Теоретически, развернутые приступы гипервентиляции — чрезмерно частое дыхание (но не вздохи и чувство нехватки воздуха) — могут отмечаться в случаях тяжелого диабета (на грани прекома-тозного состояния), когда организм человека повышенной частотой дыхания как бы пытается компенсировать наличие выраженного кетоацидоза в крови. Поскольку для неспециалиста отличить различные виды частого дыхания один от другого непросто, а осложнения сахарного диабета, выявленного порой впервые, крайне опасны, проведение несложных анализов крови (сахар, кислотно-щелочное равновесие) и мочи (сахар, кетоновые тела) правомерно. Но все это редкость, а вынужденно возникшее (вследствие несовершенства классификаций и неоднозначности терминов) теоретизирование может привести нас к тому, что шумное дыхание Куссмауля, свойственное пациентам в диабетической коме, фрагментами напоминает периодическое дыхание Чейн-Стокса, свидетельствующее о близости летального исхода (интересующиеся историей вспомнят сводки о состоянии здоровья вождя народов в 1953 году).

Дети и подростки со вздохами легко поддаются разубеждению в своей «тяжелой» болезни, а в сочетании с сеансами психорегуляции — и полному избавлению от симптомов. В свою очередь, не у всех взрослых пациентов с гипервентиляционным синдромом возможно проведение сеансов психорегуляции (гипноза), так как сам симптом (ощущение нехватки воздуха, гипервентиляция) часто мешает самому пациенту сконцентрировать внимание, препятствуя вхождению в глубокое состояние. Психиатры назначают при данном синдроме транквилизаторы и антидепрессанты с транквилизирующим эффектом. Это допустимо, но, на наш взгляд, только на первом этапе лечения. Затем, на фоне психотерапии, медикаменты постепенно отменяют.

Боли и дискомфорт

В ЖИВОТЕ;

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ;

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

И ГАСТРОДУОДЕНИТ; ДИСКИНЕЗИЯ

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ;

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ

РАССТРОЙСТВО ЖЕЛУДКА

И СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО

КИШЕЧНИКА

Почему вначале нужен хирург? Есть ли у желудочно-кишечных расстройств свой психологический портрет? Может ли неправильное воспитание вызвать запоры? Во всем ли виноват хеликобактер? Каких пациентов с желудочно-кишечными проблемами традиционно направляют к психотерапевту? Может ли психорегуляция помочь остальным? Являются ли органические изменения поводом для отказа в психотерапии?

Императивное внушение, гипноз способны снять боль в животе у значительного числа пациентов, причем независимо от причины ее возникновения. Но в этом-то и кроется огромная опасность! Если боль явилась следствием невроза или психосоматического расстройства, какого-то спазма — тогда психотерапия сыграет положительную роль, заменив собой таблетку анальгетика и спазмолитика; если же боль была следствием хирургического заболевания (к примеру, острого аппендицита), тогда, сняв боль (а это вполне реально), мы только затрудним хирургам диагностику заболевания и потеряем драгоценное время, необходимое для скорейшей операции.

Поэтому при возникновении таких симптомов следует незамедлительно обратиться к хирургу. Если он подтвердит наличие острого хирургического заболевания, то в этом случае госпитализация, а возможно, и операция жизненно необходимы; любые методы самолечения, особенно тепловые процедуры — крайне опасны, до консультации хирурга показан режим «холод, голод, покой», прием любых медикаментов, особенно анальгетиков, существенно затруднит хирургу диагностику заболевания.

Если же хирург исключил наличие острого хирургического заболевания, то счет уже не идет на часы, поэтому желательно пройти обследование у опытного гастроэнтеролога (включающее осмотр, УЗИ, лабораторные, включая бактериологические, исследования крови и кала, возможно, и ФГДС-обследование и т. п.).

Участие нервно-психических факторов в развитии и поддержании хронических желудочно-кишечных расстройств практически никем не оспаривается. Как правило, личность таких боль-

ных заключает в себе признаки тревожно-мнительного, лабильного, астеноневротического и сенситивного типов, они ранимы, обидчивы, неуверенны в себе, их самооценка занижена; тревожность взрослых пациентов с язвенной болезнью еще выше, к тому же они еще и замкнуты в себе (интровертированы). По данным обследования детей, страдающих хроническими нарушениями в работе желудочно-кишечного тракта, у них в два раза чаще выявлялись неблагоприятные ситуации в семье, такие дети чаще воспитывались в режиме повышенной моральной ответственности.

Психосоматическую природу гастродуоденальной патологии не способны поколебать и модные в последнее время теории, доказывающие преимущественную роль инфекции (хеликобак-тера) в развитии этих болезней. На самом деле у многих пациентов с высокими цифрами хеликобактера в действительности не обнаруживается никаких клинических проявлений не только язвы, но и банального гастрита (гастродуоденита), в то время как при незначительных цифрах того же хеликобактера клиника болезни может быть выраженной.

Не говоря о предрассудках родителей, страхе подростков перед психиатром и далее перед психотерапевтом, заметим, что и большинство педиатров считают психотерапию применимой главным образом к поведенческим нарушениям, проблемам общения, а также к тем состояниям, в развитии которых роль психотравмы очевидна Считая так, гастроэнтеролог, имеющий, как правило, весьма смутное представление о возможностях психотерапии, направляет к психотерапевту пациентов с психогенными рвотами, девочек-подростков, сознательно отказывающихся от еды с целью похудания (нервной анорексией); подростков, жалующихся на боли в животе или (и) с обстипа-ционными и констипационными расстройствами (запорами и поносами); в случаях, когда, во-первых, многократные клини-ко-лабораторные и инструментальные исследования не выявили никаких изменений, а во-вторых, поведение таких детей или подростков носит ярко выраженный демонстративный оттенок;

а также пациентов с сопутствующими невротическими расстройствами или поведенческими нарушениями.

Все вышеперечисленные состояния нуждаются в помощи психотерапевта Психокоррекционная работа, направленная на изменение отношения личности пациента к себе, к окружающим, к мнению окружающих о себе, к своему заболеванию, может быть осуществлена в рамках психологического консультирования пациента клиническим психологом, в рамках рациональной, семейной и групповой личностно-реконструктивной психотерапии; но, рассуждая подобным образом, врачи косвенно отказывают в психотерапевтической помощи большой группе пациентов, которым психотерапия может помочь еще в большей степени, чем первым. К таким заболеваниям относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит и гастродуоденит, дискинезия желчевыводя-щих путей, а также функциональное расстройство желудка и синдром раздраженного кишечника Эти заболевания в полной мере относятся к разряду психосоматических расстройств — заболеваний, при которых в первую очередь показана психотерапия, причем в большей степени те ее методы, которые непосредственно влияют на ту или иную функцию организма.

Наличие органических изменений не является противопоказанием к применению психотерапии, они должны удовлетворять только одному требованию — не должно быть 100% препятствия для функциональной компенсации. Исходя из этого постулата, психотерапия гастроэнтерологических расстройств не должна проводиться при малейшем подозрении на наличие у больного острого заболевания органов брюшной полости, то есть при состояниях, требующих экстренного хирургического вмешательства, гемотрансфузии (переливания крови) или антибактериальной терапии (антибиотиков).

В любом случае психотерапевт не может заниматься такими пациентами без параллельного наблюдения, а при необходимости и лечения гастроэнтеролога (хирурга), и наоборот. И здесь мы согласны с Д. Н. Исаевым (2000) в том, что педиатр

(хирург, гастроэнтеролог) не может принять на себя ответственность за специальную психотерапию и психологическую коррекцию, но он должен владеть основами клинической психологии и иметь правильное представление о психотерапии, чтобы вступать в продуктивное сотрудничество с психотерапевтом и психологом.

Учащенные

мочеиспускания,

поллакиурия, психогенное

повышение частоты

мочеиспусканий;

боли при мочеиспускании

(цистальгия)

Что такое невротическая поллакиурия? Может ли данная проблема появляться только в определенных местах? С чего нужно начинать обследование? Может ли школа стать причиной данного расстройства? Может ли туалет быть страшнее двойки? Что такое туалетный комплекс? Каковы плюсы и минусы домашнего обучения? Как вернуться к нормальной учебе? Насколько трудно вылечить невротическую поллакиурию? Всегда ли ребенок хочет выздоравливать? Каковы причины цис-тальгии? Применима ли здесь психотерапия?

Еще более странной проблемой, чем энурез или дневное недержание мочи, с точки зрения родителей, может показаться невротическая поллакиурия, когда ребенок, как правило, испытывает потребность ходить в туалет значительное количество раз с многократным превышением нормы, иногда до 50—60 раз в день, причем мочится незначительными количествами мочи. У многих детей поллакиурия связана с какими-то предстоящими событиями. К примеру, одна девочка бегала в туалет по четыре раза перед тем, как сесть в автобус, и вследствие этого она вообще отказалась от поездок в автобусе. Потом то же самое явление развилось при посещении танцевального кружка, и она отказалась продолжать занятия. В то же время дома и в школе все было в порядке. При детальном расспросе утверждала, что учащенных, сильных позывов к мочеиспусканию никогда не испытывала Из этого можно сделать вывод, что возникающая при определенных ситуациях потребность часто посещать туалет у этой девочки никак не была связана с раздражением рецепторов мочевого пузыря. Другие дети в аналогичных ситуациях, наоборот, испытывают сильные позывы к мочеиспусканию, причем нередко именно тогда, когда посещение туалета связано с возможными попаданиями в неловкую ситуацию, например, во время урока в школе. И еще одна группа детей с невротической поллакиурией не связывает учащение позывов к мочеиспусканию с какими-либо событиями.

Что делать, если у ребенка отмечается поллакиурия? Педиатр должен решить, в какой степени в каждом конкретном случае необходимо нефрологическое или урологическое обследование. Именно с обследования стоит начать в случае, если

отсутствует четкая взаимосвязь учащенных мочеиспускании с какими-то событиями.

Возникновение позывов при невротической поллакиурии, так же как и непроизвольное мочеиспускание при невротическом энурезе, мало связано с наполнением мочевого пузыря. Здесь действуют не физиологические, а преимущественно психологические, патопсихологические факторы. Императивные позывы могут возникать даже при пустом мочевом пузыре. Эти позывы могут быть эквивалентом внутриличностных расстройств, никак не связанных с внешними событиями. В то же время поллакиурия может быть симптомом невроза навязчивости, социофобии. Многие взрослые люди заранее изучают, где находятся туалеты по пути их следования, и обязательно посещают их вне связи с позывами к мочеиспусканию. Здесь действует страх перед императивными позывами и непроизвольным опорожнением мочевого пузыря в общественном месте.

В рамках школьного невроза также бывает поллакиурия. Ребенок утром перед школой должен сходить 10 раз в туалет, пока не сходит — не пойдет в школу: он опаздывает на занятия, но ничего с собой поделать не может. Это нечто близкое к привычной рвоте школьников дома или на пути в школу. Если ребенок когда-то перенес воспалительное заболевание мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит), сопровождавшееся непроизвольным мочеиспусканием в дневные часы только на период заболевания, то в дальнейшем (при отсутствии нефрологических расстройств) психотравма или ряд психотравм могут оживить в коре головного мозга старые условно-рефлекторные связи и привести к появлению дневного недержания мочи и (или) поллакиурии.

У взрослых поллакиурия часто является симптомом других расстройств, но тем не менее поддерживается невротическим компонентом Например, у многих женщин отмечается послеродовая поллакиурия, иногда в сочетании с дневным недержанием мочи; у мужчин учащение позывов к мочеиспусканию часто обусловлено простатитом. Таким образом, всегда надо

учитывать многовариантность поллакиурии и в каждом случае разбираться отдельно, а это может сделать только специалист. Это относится как к поллакиурии, так и к дневному недержанию.

Какие же методы лечения применяются при лечении недержания мочи и поллакиурии? Это, прежде всего, психотерапия, направленная на формирование условно-рефлекторной деятельности ЦНС, способствующей появлению нормального мочеиспускания. Широко применяются рефлексотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура и массаж, мануальная терапия, лекарственная терапия и т. д. Однако какие бы методы лечения ни применялись, имеет значение четкое выполнение ряда условий:

1. Спокойная, доброжелательная обстановка в семье, исключение физических наказаний ребенка, а также насмешек в связи с его проблемой.

2. Снижение требований, предъявляемых к ребенку, особенно если они превышают его физические, интеллектуальные возможности вообще или на определенном этапе (например, в период выздоровления от той или иной болезни).

Нередко школа является источником формирования дневного недержания мочи и поллакиурии. Дело в том, что многим детям на перемене сходить в туалет очень сложно: там большие мальчики курят, там они же закрывают на всю перемену более младших; очень часто более старшие «подкидывают» младших в женский туалет и, опять же, пытаются их там закрыть вместе с девочками, и т. п. То есть в той или иной степени речь идет об издевательстве над ребенком, причем это все делается довольно тихо, когда не видят учителя, не видят классные руководители, не видит большинство других детей. Порой это делается в нарочито смешной форме, так что не каждый ребенок расскажет об этом родителям, чтобы не выглядеть в невыгодном свете, не испытывать дополнительный стыд. Параллельно с этим учителя часто не разрешают детям посещать туалет во время уроков, создавая для некоторых из них безвыходную ситуацию. Есть дети, которые стараются в школьный туалет практически не

ходить, причем любой ценой — резким ограничением употребления жидкости с утра, прогулами последних уроков и т. д. Иногда причина даже не в издевательствах, а в особенностях психики ребенка, особенно если он отличается психологической неустойчивостью, повышенной чувствительностью. Для таких детей проблема туалета становится главной проблемой в школе. Именно эта проблема, а не уроки и не отметки. Можно ли решить эту проблему, если она станет явной? Очень трудно! Даже если родители принесут в школу справку от врача, предписывающую отпускать ребенка в туалет с уроков по его просьбе, и даже если эта справка подействует, то к нему может измениться отношение не только учителей, но и одноклассников, родителей других детей. Негативная информация о «смешной» болезни распространится очень быстро, послужит еще одним поводом для издевательств. Конечно, если выбор идет между вероятностью непроизвольного обмачивания на фоне переполнения мочевого пузыря и неприятностями, связанными с посещением туалета по справке или по просьбе родителей, то из двух зол следует выбрать меньшее. Несомненно, в идеальном варианте лучше всего приучать ребенка пользоваться туалетом в любых условиях. Ведь если нельзя изменить ситуацию, то можно изменить отношение ребенка к ситуации при помощи специальной психотерапии, лекарств с успокаивающим действием.

Иногда ситуация достигает такой остроты, что ребенка (несмотря на все негативные моменты этого шага) стоит временно перевести на индивидуальное (но не домашнее) обучение, когда он каждый день приходит в школу для контроля за выполнением домашних заданий, написания контрольных и пр. Или можно использовать другую систему: освобождать его от отдельных уроков, но таким образом, чтобы в глазах окружающих эта причина была бы уважительной, не вызывающей насмешек одноклассников. Каждый случай требует особого подхода. Если психолог (психотерапевт) в состоянии быстро помочь ребенку пользоваться туалетом в любых условиях без изменения школьного режима — это оптимальный вариант. Если днев-

₄6

ное недержание мочи на фоне «туалетного комплекса» уже развилось, то лучше всего перевести такого ребенка на временное домашнее обучение, а после устранения симптома недержания мочи постепенно адаптировать его к школе. Главное, чтобы переход от домашнего обучения к обычному был постепенным; ребенок сначала может посетить один любимый урок, затем несколько и таким образом в конце концов выйти на нормальный ритм обучения с параллельным устранением «туалетного комплекса». Кроме того, необходимо стимулировать администрацию школы, родительский комитет школы к наведению порядка в работе туалетов, вплоть до установления дежурств учителей и родителей.

Если эффекта от лечения нет, то врачам приходится пользоваться «методом проб и ошибок», переходя от одного вида лечения к другому. Одним из эффективных способов устранения энуреза, дневного недержания мочи и невротической поллаки-урии является внушение в гипнотическом состоянии. Однако при этом имеет значение не столько сам метод, сколько степень владения этим методом конкретным специалистом. Это, несомненно, относится и к другим лечебным методам, но гипнотерапия в этом плане занимает ведущее место. Однако бывают случаи, когда проведение полноценного гипнотического сеанса практически невозможно как раз по причине частоты самой поллакиурии. То есть ребенок испытывает позыв к мочеиспусканию каждые десять—пятнадцать минут, из-за этого не входя в гипнотическое состояние. Но даже в таком случае элементы гипнотерапии применимы, как минимум в виде материнского внушения ребенку во время сна.

В задачу данного издания не входит конкретное описание лекарственной терапии, выбор которой во всех случаях должен определяться врачом. Можно упомянуть лишь общие принципы выбора лекарственных препаратов. Одни должны обладать общеукрепляющим эффектом, другие — успокаивающим эффектом, третьи — способностью воздействовать на тонус мочевого пузыря.

Проблему энуреза, дневного недержания мочи и поллакиурии, как в плане профилактики, так и в плане лечения пытаются решать разные специалисты: неонатологи, нефрологи, урологи, генетики, неврологи, психологи, психотерапевты и т. д. Однако до настоящего времени отсутствуют универсальные, «абсолютные» методы лечения. В то же время комплексный лечебный подход при данных расстройствах обеспечивает максимальную вероятность их устранения. Особое значение при этом имеет своевременное обращение к врачу и четкое выполнение родителями и самим ребенком всех медико-педагогических рекомендаций, исходящих от специалистов, принимающих участие в лечебном процессе.

Боли при мочеиспускании (цистальгия), как и синдром частых мочеиспусканий, могут быть следствием перенесенного цистита, когда собственно инфекция и признаки воспаления уже устранены посредством правильно проведенной урологом или нефрологом терапии, включающей в т. ч. антибактериальные препараты. О полном излечении свидетельствуют и нормализовавшиеся лабораторные показатели, а боли при мочеиспускании остаются, закрепившись по типу условного рефлекса Немалое значение может иметь и страх перед болью (тревожное ожидание этой боли).

Этот же симптом может проявляться в структуре т. н. сома-тоформного (похожего на соматическое) болевого расстройства или соматоформной вегетативной дисфункции мочевыделитель-ной системы.

Подчеркнем, что психотерапия (и гипнотерапия, в частности) при цистальгии применима, но только после полного обследования, а возможно, и лечения у уролога или нефролога

СОМАТИЗИРОВАННОЕ

РАССТРОЙСТВО

(СИНДРОМ МНОЖЕСТВЕННЫХ

ЖАЛОБ)

Может ли у ребенка болеть «все на свете»? Что стоит за этими жалобами? О каких психологических проблемах «кричат» органы? Как защитить себя от сома-тизации? Нужно ли лечить «непослушание»? Можно ли быть правильным всегда и везде?

Основной признак такого расстройства — наличие множественных, повторно возникающих, часто видоизменяющихся соматических симптомов. При этом неоднократные обследования не выявляют никаких серьезных органических изменений. К этим же расстройствам относится и множественное психосоматическое расстройство.

К нам на прием привели девочку восьми лет, мать которой выражала обеспокоенность поведением дочери дома. С ее слов, девочка встречала в штыки любое требование матери, не слушалась с пер вого раза, вовремя не ложилась спать и т. п., то есть, по мнению матери, проявляла признаки оппозиционно-вызывающего расстройства. Никаких других жалоб мать не предъявляла. Однако девочка была направлена к психотерапевту кардиологом, поскольку предъявляла жалобы на боли в грудной клетке, то в области сердца, то справа. Кардиологическое обследование ничего серьезного у девочки не выявило. С помощью прицельных расспросов удалось выявить также и боли в животе, возникающие чаще после приема любой пищи. Наши первоначальные попытки обратить внимание матери и на эти жалобы, предположив их возможный психогенный характер, наталкивались на непонимание. Мать упорно продолжала считать подобные жалобы предметом наблюдения и лечения кардиолога и гастроэнтеролога. Выяснить семейную ситуацию поначалу также не удалось, так как мать, упоминая о каких-то проблемах, упорно не желала их конкретизировать. Как на первом приеме, так и приходя в дальнейшем на лечение, девочка была контактна, улыбалась, но создавалось впечатление, что такое ее поведение было скорее наигранным, чем естественным. В самом начале лечения, включающего в себя как игровую психотерапию, так и сеансы психорегуляции, мы выявили у девочки еще и выраженную экзему, которая, впервые появившись в возрасте четырех лет, периодически несколько раз в год давала обострения. Наличие длительно существующих множественных и вариабельных соматических симптомов, отсутствие быстрого результата от лечения, несмотря на хорошую внушаемость

5i

и гипнабельность девочки, заставили задуматься о множественном психосоматическом расстройстве. Девочка прошла подробное психодиагностическое обследование, которое выявило ее крайне высокий уровень тревожности, а также подтвердило признаки сома-тизации этой тревоги. Мать девочки, под нашим давлением и ознакомившись с результатами тестирования, прояснила семейную ситуацию, с большой долей вероятности ставшую источником хронической психотравматизации ребенка. Отец этой девочки отказался жить с семьей с момента рождения ребенка, сославшись на свою занятость работой (?!), снял им квартиру, в которой четыре года не появлялся. Спустя четыре года, сказав, что освободился от тяжелых нагрузок на работе, перевез свою дочь с матерью жить к себе домой. По времени данный эпизод довольно точно совпадает с первым появлением экземы на руках девочки и возникшими через несколько месяцев болями в животе. На момент обращения к нам матери с ребенком семейная ситуация продолжает оставаться нестабильной, на вопрос о дальнейшей совместной жизни с отцом ребенка мать не может ответить ничего определенного. На момент написания этого раздела дальнейшее лечение проводится нами уже с учетом выявленных обстоятельств, наибольший акцент делается на уменьшение тревожности пациентки, хотя полноценную семейную психотерапию провести, скорее всего, не удастся. Содержание первоначальных жалоб матери на поведение девочки не только не должно быть предметом коррекции, наоборот, их наличие свидетельствует о попытках ребенка найти хоть какой-то выход из сложившейся ситуации. Сил справиться с этой психотравмой у девочки не хватило, поэтому ее стресс и вылился в множественное психосоматическое расстройство. Кстати, степень выраженности этого расстройства была бы еще тяжелее, если бы девочка, безукоризненно ведущая себя в школе, такой бы оставалась и дома. При подробном клиническом и психодиагностическом обследовании у больных с соматизированным расстройством может быть выявлен не только высокий уровень тревожности, но и признаки депрессии.

Паника, панические атаки,

паническое расстройство; страх умереть, задохнуться, упасть в обморок и т. п.

Откуда берется паника? Какие симптомы наиболее часто встречаются при паническом расстройстве? Может ли паника возникать без видимой причины? Что такое агорафобия? Всегда ли виновата молодая секретарша? Лечится ли паника без лекарств?

Панические атаки, их также называют вегетативными кризами, — самое, пожалуй, драматичное, с точки зрения пациента, проявление синдрома вегетативной дистонии. Паника, по словам одного из американских исследователей, — это внезапно возникающая волна ужаса. Этимология данного термина черпает свое начало в мифах Древней Греции, где внезапно появлявшийся бог лесов и охоты Пан вызывал такой ужас, что человек обращался в бегство, порой не разбирая дороги и не отдавая себе отчета в том, что именно само бегство от мифического страха могло грозить гибелью.

Неврологи считают панику психо-вегетативным пароксизмом Психиатры, в частности Зигмунд Фрейд, описывали панику как тревоясные атаки, в которых тревога возникала внезапно, не была спровоцирована какими-либо идеями и сопровождалась нарушениями дыхания, сердечной деятельности и других телесных функций.

Согласно американской классификации, ПА — определенный период времени, в который имеет место внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующийся с чувством неминуемой гибели. Во время таких приступов присутствуют не менее 4 (четырех) симптомов из нижеперечисленных:

1) пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;

2) потливость;

3) озноб, тремор;

4) ощущение нехватки воздуха, одышка;

5) затрудненное дыхание, удушье;

6) боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;

7) тошнота или дискомфорт в животе;

8) ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние;

9) ощущение, что все вокруг стало «нереальным» или что «нереальным» стал сам пациент;

10) страх «сойти с ума» или потерять контроль над своими поступками;

11) страх смерти;

12) ощущение покалывания или онемения;

13) волны жара и холода.

Описаны панические атаки, где симптомов было и меньше чем четыре, но интенсивность их была максимальной.

Чтобы говорить уже не о панической атаке, а о паническом расстройстве, необходимо, чтобы, во-первых, такие атаки повторялись; во-вторых, пациент должен с тревогой ожидать повторной атаки, беспокоиться по поводу возможных, в его понимании, осложнений; в-третьих, его поведение должно измениться, причем существенно. При всем этом возникновение таких атак никак нельзя связать с соматическими заболеваниями или с действием тех или иных психоактивных веществ; эти атаки, как правило, не являются следствием других психических расстройств.

Паническое расстройство (панические атаки, паника) обычно проявляется внезапным частым сердцебиением, чувством нехватки воздуха, иногда болями в грудной клетке, головокружением, потемнением в глазах, ощущением, что вот-вот «упадешь в обморок», и т. п. Преобладание именно «сердечных» жалоб, по всей видимости, связано с особыми представлениями о витальной роли сердца в жизни человека. Параллельно этим ощущениям или сразу вслед за их появлением у человека возникает жуткий страх за свою жизнь, страх близкой смерти. Нередко такие эпизоды наблюдаются в одно и то же время, чаще непосредственно перед сном или ночью, или в определенных местах (агорафобия), чаще в метро, другом транспорте или в толпе. При такой специфичности симптоматики не всегда просто выяснить, что первично, а что вторично — паника и сопро-

вождающие ее вегетативные расстройства или страх той или иной ситуации, тем более что больные, страдающие паническим расстройством, часто стараются быстро выйти из метро, с людного места, а затем стараются таких мест избегать. Скорее здесь речь идет не о фобии (страхе) метро или толпы, а о постоянном тревожном ожидании (навязчивом страхе) новой панической атаки, которую пациент связал с тем или иным местом или ситуацией. Панику следует отличать от соматического заболевания (ишемической болезни сердца, стенокардии, различных аритмий, бронхиальной астмы и т. п.) и от собственно тревожных расстройств (страхов), когда страх той или иной ситуации является первичным. Паническая атака — эпизодическая паро-ксизмальная тревога, возникающая внезапно без видимых причин. Но паническое расстройство, по-видимому, может быть и вторичным. Человек не ожидает появления страха, но при попадании в непереносимую ситуацию у него возникает паническая атака Такие ситуации, называемые агорафобическими, бывают в аудиториях, в закрытом помещении, при необходимости пользоваться транспортом, особенно метро, при пребывании в толпе, магазине, очереди, на эскалаторе, при удалении от дома, пребывании пациента одного в доме и т. д. В том же лифте, к примеру, паника начинается на фоне клаустрофобии. В некоторых лагерях отдыха практикуется злая шутка — подбрасывание лягушек девчонкам за воротник одежды. То есть ситуации, провоцирующие панические расстройства, могут быть самые разные. И здесь также можно говорить о наличии переходных форм.

Дата добавления: 2014-12-23