Искусственный (медицинский) аборт – искусственное прерывание беременности до того момента, когда плод становится жизнеспособным. Соотношение родов к абортам в РФ 1:1 (в США 5:1).
Сроки проведения ИА
1. Ранние сроки (до 12 недель беременности) по желанию женщины.
2. Поздние сроки: по медицинским показаниям до 20 недель (с целью сохранения здоровья матери, при генетических дефектах/аномалиях плода) и по социальным показаниям до 28 недель.
Противопоказания
Инфекционно-воспалительные заболевания в фазе обострения, сепсис,
психозы, резус конфликт в анамнезе, рубец на матке, чистота влагалища II-IV степени, срок<6 месяцев после предшествующего аборта.
Подготовка к операции: Диагностическое исследование перед операцией (БИ, УЗИ, анализы), опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки, мазки. Асептика и антисептика.
Внутривенный наркоз: Тиопентал натрия, Гексенал, Пропофол, Кетамин.
1 этап: Ведение зеркала во влагалище, обработка влагалища и шейки матки спиртом, фиксация передней губы шейки матки пулевыми щипцами, парацервикальная новокаиновая блокада.
2 этап: Кюретаж (Abrasio cavi uteris, выскабливание):
Вводят маточный зонд в полость матки и определяют ее длину и положение матки. Расшиерение цервикального канала дилататорами.
Кюретаж – деструкция и эвакуация отстатков плодного яйца из полости матки в лоток.
После операции: Пузырь со льдом до 3 часов для сокращения матки и прекращения кровотечения. Антибиотики. Окситоцин. Витамины Монофазные и комбинированные ГОК.
Осложнения
1. Ближайшие: Эндометрит, сальпингоофорит, кровотечение, остатки плодного яйца, гемометра, разрыв шейки матки, перфорация матки, сепсис.
2. Отдаленные: Нарушения менструальной функции, эктопическая беременность, вторичное маточное бесплодие, невынашивание беременности, патологическое течение беременности и родов, увеличение перинатальной заболеваемости и смертности в 2-3 раза, дисфункция яичников и надпочечников.
Определение
Внематочная (эктопическая) – это беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивавется вне полости матки.
Этиология
Причины развития ВБ:
Хронические аднекситы, сальпингииты, сальпингоофриты, Генитальный инфантилизм, дисфункция яичников, Гиперактивность трофобласта, Нарушения сократительной функции маточных труб, Врожденные дефекты маточных труб Эндометриоз маточных труб.
Классификация
1. В зависимости от локализации ВБ:
- Трубная (98-99% случаев): Прервавшаяся по типу внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт – ВБ в ампулярной части), Прервавшаяся по типу наружного разрыва плодовместилища (трубный разрыв – при локализации в истмической и интерстициальная (интрамуральная) часть), Фимбриальная, Тубоовариальная.
- Яичниковая (интрафолликулярная и овариальная).
- Шеечная (цервикальный канал).
- Абдоминальная (первичная – оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в брюшине, сальнике, петлях кишечника, печени, spleen, желудке; вторичная – плодное яйцо мигрирует из трубы и имплантируется в полости малого таза, плодовместилище сбоку или сзади от матки – симуляция интралигаментарной опухоли).
- Интралигаментарная (межсвязочная): первичная – плодное яйцо развивается между листками Lig teres uteri; вторичная – при разрыве маточной трубы плодное яйцо мигрирует в межсвязочное пространство.
- ВБ в рудиментарном роге матки
- Многоплодная (Комбинированная, сочетанная): маточная+эктопическая (трубная, брюшная), тубоабдоминальная, двусторонняя трубная, основной рог+рудиментарный рог.
2. В зависимости от клинической формы ВБ:
- Прогрессирующая (развивающаяся) ВБ
- Прервавшаяся (нарушенная) ВБ
Клиника
1. Прогрессирующая трубная ВБ: Течение – ассимптомное, малосимптомное (как нормальная беременность)
Задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, ранний токсикоз.
Бимануальное исследование: Размеры матки не соответствуют сроку беременности, с одной стороны пальпируется опухолевидное болезненное тестоватой консистенции образование.
2. Прервавшаяся по типу трубного аборта: Прерывание происходит обычно на 4-8 неделе беременности.
Триада симптомов - Задержка менструации; Длительные кровянистые выделения из половых путей (из-за отторжения децидуальной оболочки, после болевого приступа, цвет – кофейная гуща из-за смешивания крови с десквамативной некротизированной децидуальной оболочкой; не прекращается после выскабливания слизистой полости матки и при консервативной гемостатической терапии); Боль в животе (приступообразная схваткообразная из-за кровоизлияния в просвет трубы, брюшной полости, дугласова пространства; иррадиация боли в rectum, лопатку, плечо, ключицу). +Слабость, холодный пот, обморок, тошнота, рвота.
Бимануальное исследование: Болезненность при смещении шейки матки, увеличение матки>срока, ассиметричное опухолевидное образование ретортообразной формы, с неясными контурами, тестоватой консистенции, резко болезненный сглаженный/выпяченный при пальпации задний свод влагалища - крик Дугласа.
3. Прервавшаяся по типу разрыва трубы: Типичные симптомы: Задержка менструации, острая сильная боль в животе (приступообразная в подвздошной области с иррадиацией в rectum, lumbo, н/к, плечо, лопатку), френикус-симптом, задержка мочеиспускания, позывы на дефекацию, понос. Живот при пальпации вздут, резко болезненный, положительные симптомы раздражения брюшины.
Бимануальное исследование: Шейка матки цианотична, наружный зев закрыт, тракция за шейку матки резко болезненная, матка увеличена, размягчена, резко болезненна. Симптом Соловьева-Окинчица (симптом плавающей матки) при внутреннем массивном кровотечении. Резко болезненные тестоватые без четких контуров придатки. Крик Дугласа.
1. Лабораторное исследование:
- Общий анализ крови: Острая анемия, снижение гематокрита.
- Положительная реакция на бета-ХГЧ (уровень ниже чем при маточной беременности).
2. Инструментальное исследование:
- УЗИ брюшной полости и полости малого таза трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками: Отсутствие трофобласта в матке. Плодное яйцо вне полости матки.
- Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез): При трубной беременности при кровотечении аспирируется темная кровь без сгустков.
- Диагностическое выскабливание слизистой полости матки с гистологическим исследованием: в соскобе децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен Ариас-Стеллы (атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией в ответ на гормональные изменения при беременности); при прервавшейся маточной беременности – остатки или части плодного яйца, элементы хориона.
- Диагностическая лапароскопия и кульдоскопия.
- Интраоперационная диагностика (ревизионная лапаротомия).
Дифф диагноз
ВБ следует дифференцировать со следующими патологиями:
1. Маточная беременность ранних сроков.
2. Дисфункциональные маточные кровотечения.
3. Хронический аднексит в фазе обострения.
4. Апоплексия яичника (нет задержки менструации, нет признаков беременности, боль в середине менструального цикла).
5. Аборт малого срока (чаще между 8 и 12 неделями беременности, схваткообразные боли внизу живота и в крестце, обильное наружное кротечение ярко-красного цвета со сгустками, анемия, отхождение плацентарной ткани с ворсинками, матка шарообразной формы и соответствует сроку задержки менструации, открытый цервикальный канал).
6. Острый аппендицит (нет признаков беременности, нет кровянистых выделений, сухой язык, боли в правой подзвдошной области, субфебрилитет, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Ровзинга, мышечный дефанс; БИ – матка нормальных размеров, плотная, б/б, придатки не определяются, своды свободные, ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лапароскопия).
7. Перфорация язвы желудка и duodenum. 8. Разрыв печени и spleen. 9. Острый пельвиоперитонит. 10. Субсерозный миоматозный узел. 11. Перекрут ножки опухоли/кисты яичника.
Лечение
Госпитализация в хирургический стационар/отделение по экстренным показаниям.
Основной метод лечения ВБ – хирургический (экстренная операция): 1. Лапароскопический метод: Варианты операций: Термокоагуляция, парциальная или тотальная тубэктомия, оварэктомия, резекция трубы, лазерная сальпингостомия, резекция рудиментарного рога. 2. Лапаротомический метод (классический, традиционный): Доступ – нижнесрединная лапаротомия или разрез по Пфаненштилю (поперечный надлобковый). Резекция маточной трубы (сальпингэктомия) – пересечение между 2 зажимами. При цервикальной эктопической беременности – экстирпация матки.
Неоперативный метод – консервативно-выжидательная химиотерапия при прогрессирующей ВБ: Метотрексат (антагонист фолиевой кислоты; блокирует метаболизм фолатов и супрессирует пролиферацию клеток трофобласта; осложнение – кровотечение через 12 недель после начала терапии), Простагландины, RU486 (Мифепристон; антипрогестероновый препарат), комбинация PG и Метотрексата. Эффект медикаментозной терапии – резорбция плодного яйца без повреждения слизистой трубы. Отдаленные результаты лечения: Вторичное бесплодие, повторная ВБ, спонтанный аборт.
Профилактика
Своевременная диагностика и лечение аднекситов. Адекватная контрацепция. Снижение частоты абортов. Лечение генитального инфантилизма. Устранение факторов риска.
studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав!Последнее добавление
