Дифференциальная диагностика

Микробиология холодовой травмы.

Специальные методы исследования.

Изменения показателей гомеостаза.

Траншейная стопа.

Описана военными медиками у лиц получивших отморожения в окопах и траншеях. Эти изменения возникают при продолжительном нахождении на открытом воздухе и промокании обуви водой. Заболевание чаще начинается постепенной потерей t чувствительности, возникает в области пальцев переходя на подошву и тыл стопы. Для развития «траншейной стопы» характерно не только длительное действие влажного холода, но и повторное согревание отмороженной стопы, и вновь воздействие холода.

Клиника. Бледность кожных покровов, нечувствительность и отечность стопы, пузыри или диффузный отек. В последствии, при тяжелом поражении, спустя несколько часов после отогревания конечности, можно диагностировать тотальный некроз стопы. Обычно – двухстороннее поражение стоп. С первых дней гнойно-резорбтивная лихорадка, интоксикация.

В дореактивном периоде изменений нет. В реактивном – нарастает лейкоцитоз, СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо - и диспротеинемия, анемия, повышение вязкости крови и системная гипотензия. Агрегация форменных элементов крови. Гиперкоагуляция со 2-4 суток, мах к концу 1 недели.

1) Rо- гр. (в поздние сроки 25-30 день)

2) Реография. Отмечается повышение сопротивляемости высокочастотному току и времени быстрого кровенаполнения. Далее снижение тонуса в крупных сосудах. Время медленного наполнения, что говорит о резком сужении суммарного просвета сосудов.

3) Радиоизотопный метод диагностики глубины поражений.

4) Определение активности тканеспецифического мышечного фермента – креатинкиназы. Повышение ее активности на 1 день.

5) Термография.

Следует отметить, что грамотрицатильные бактерии стали вытеснять грамположительные. Гр.+ (стафилококки); Гр. – (синегнойная палочка). Критический уровень микробов для развития инфекционного процесса 10⁵ -10⁶ в 1г.

3 метода определения количественного содержания микрофлоры:

1) иссечение участка ткани;

2) «метод салфеток»;

3) из отделяемого.

Диагностический критерий	Клиническая картина
Iст.	II ст.	III ст.	IV ст.
Внешний вид конечности в реактивном периоде.	Кожа гиперемирована, пузырей нет.	Пузыри с прозрачным содержимым.	Пузыри с геморрагической жидкостью.	Мумификация.
Характер изменений в поврежденных тканях.	Признаки некроза кожи не определяются.	Некроз рогового, зернистого и частично сосочкового эпителиальных слоев.	Некроз всей толщи кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку.	Омертвение на глубину всех тканей конечности.
Регенеративная способность тканей.	Быстрое восстановление функции кожи.	Восстановление функции кожи ч/з несколько недель.	Гибель всей толщи кожи, спустя несколько недель образование грануляций.	Отсутствие регенерации, полная гибель тканей.

Лечение.

1) Первая помощь:

Согревание - форсированное и постепенное, горячее питье, массаж от периферии к центру. Постельный режим с возвышенным положением пострадавших конечностей, теплое укутывание.

2) Консервативное лечение.

Одно из основных мест принадлежит инфузионно-трансфузионной терапии. Выбор средств зависит от периода поражения.

- дореактивный период – в/в реологические препараты (реополигюкин 800 мл/сут 5 дн), антикоагулянты;

- ранний реактивный период – в/в препараты реологической и. дезинтоксикационной направленности, антикоагулянты;

- поздний реактивный период – в/в дезинтоксикационные препараты (перистон-н, неокомпенсан, реамберин) компоненты крови (альбумин, фибринолизин (в раннем реактивном п-де), эр. масса, отмытые эритроциты, плазма), иммунологические трансфузионные среды (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, кровь, плазма реконвалесцентов) и пр-ты парентерального питания (гидролизат казеина, аминопептид и т.д).

Для снятия спазма сосудов: 10% р-р новокаина; 2 мл. 2% р-ра папаверина; 2 мл. 1% р-ра никотиновой к-ты; 10 тыс. ЕД гепарина.

Оптимальный состав инфузата для внутривенной инфузионной терапии:

- реополиглюкин 400мл.

- глюкоза 200 мл. 5%

- новокаин 200 0,25%

- Вит В1 2 мл. 6%

- Вит В 6 2 мл. 5%

- никотиновая к-та 2 мл. 1%

- Вит С 4 мл. 5%

- гепарин 10000 ЕД.

III Иммунотерапия.

1) препараты активной иммунизации

- АС;

- ПСС;

- стафилококковый анатоксин;

2) пр-ты пассивной иммунотерапии;

- гамма – глобулин;

- антистафилококковый гамма – глобулин;

3) иммуностимулирующие пр-ты;

- тимолин;

- тимоген;

4) иммунные пр-ты используемые при местном лечении.

IV Хирургическое лечение.

Классификация:

1) Хирургическая обработка отморожений – некротомия (от неск. дн. до 2 нед.),

- некрэктомия (от 1,5 нед. и позднее).

2) Первичная ампутация- иссечение в пределах жизнеспособных зон до появления признаков демаркаций (от неск. дн. до 2 нед.);

3) Ампутация, экзартикуляция и реампутация после отчетливого выявления зоны демаркации (начиная с 3 нед.);

4) Тангенциальная некрэктомия (остеонекрэктомия) – полное иссечение омертвевших тканей, в том числе и костной, по плоскости (со 2 нед. и позже);

5) Оперативное восстановление кожного покрова (с 3 нед.);

6) Реконструктивно – восстановительные операции (спустя неск. мес. после травмы)

- так при трофических язвах в обл пяточного бугра рационально закрытие дефекта путем кожной пластики итальянским методом.

- трофические язвы или раны в обл. торца культи после ампутаций по суставу Шопара или Лисфранка – кожная пластика свободным кожным лоскутом.

- трофические язвы или порочные рубцы на культях после ампутаций по суставу Шопара являются показанием к ампутации голени по Пирогову.

- образование трофических язв и длительно не заживающих вялых грануляций подошвенной поверхности стопы. В этом случае восстановление кожного покрова восстановить опорную функцию стопы. Поэтому целесообразно произвести миопластическую ампутацию глени на границе н-с/3.

V Осложнения.

1) Ранние: а) общие – сепсис;

б) местные – нагноение, острый лимфангиит, абсцессы и флегмоны,

о. гнойный артрит;

2) Поздние: а) остеомиелит;

б) трофические язвы;

3) Последствия отморожений:

а) облитерирующие заболевания сосудов н/конечностей;

б) невриты;

в) кожные заболевания;

Радикальным методом лечения остеомиелита пяточной кости является резекция ее с последующей пластикой кожи, либо свободным кожным лоскутом, либо одним из способов пластики на питающей ножке. Комплекс консервативных мероприятий при трофических язвах перед пластикой:

- местная оксигенация;

- криотерапия жидким азотом;

- орошение язв антибиотиками по чувствительности и бактериофагами;

- в/в дезагреганты, антикоагулянты, пр-ты реологической направленности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, КОТОРЫМИ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ СТУДЕНТ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Уметь подобрать необходимый инструментарий, перевязочный материал и антисептические растворы, необходимые для работы в перевязочной.

2. Уметь правильно накрыть и подготовить для работы стол со стерильными инструментами в перевязочной.

3. Уметь произвести туалет ожоговой поверхности и наложить на рану асептическую повязку в случаях, не подлежащих первичной хирургической обработке.

4. Уметь производить новокаиновые блокады при ожогах и отморожениях.

5. Уметь произвести расчет необходимой инфузионной терапии при различных степенях ожогов и отморожений.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ по данной теме не приводятся: рассматриваются, в основном, принципы лечения ожогов и отморожений. По усмотрению преподавателя можно дать деловую игру или провести семинар-дискуссию.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Определение площади ожога различными способами.

2. Как определить тяжесть поражения при ожоге в зависимости от степени

ожога?

3. Какие существуют этапы оказания помощи при ожогах.

4. Какова цель новокаиновых блокад при ожогах и отморожениях?

5. Лечение ожогов и отморожений в соответствие с патогенезом.

6. Периодизация течения ожоговой болезни и отморожения.

7. Охарактеризуйте значение и место антибиотиков в системе

комплексного лечения.

8. Хирургические методы лечения ожогов и отморожений.

9. Перечислите и охарактеризуйте консервативные методы лечения

ожоговых ран.

10. Назовите виды хирургической обработки раны в зависимости от сроков ее выполнения при отморожениях

11. Какие виды кожной пластики применяются при лечении ожогов.

Список рекомендуемой литературы:

1. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. Справочник под редакцией академика Е.И. Чазова Москва «Медицина» 1989г с. 239-243, с. 246

2. Ю.Г. Шапошников, В.И. Маслов Военно-полевая хирургия. Москва «Медицина» 1995г. с. 215-241.

3. Практикум по военно-полевой хирургии Санкт-Петербург «Фолиант» 2006г. под редакцией проф. Е.К. Гуманенко. С. 108-116

4. Военно-полевая хирургия Москва «Медицина» 2002г. под редакцией проф. Н.А. Ефименко. с. 95-123

5. Р. И. Муразян, С. В. Смирнов «Отморожения конечностей» БПВ, «Медицина» 1984г.

6. Арьев Т. Я. Раны и их лечение. Руководство по хирургии. М., «Медицина», 1962г.

Дата добавления: 2014-12-25