Аллергич р-ии(анамнез). 3 страница

Беременность и острый аппендицит. Течение заболевания. Во время беременности создаются условия, способствующие развитию острого или обострению хронического аппендицита. Под влиянием прогестерона наступает снижение тонуса и моторной функции желудочно-кишечного тракта, развивают­ся запоры. В связи с атонией кишечника происходит задержка его содержимого. Одновременно изменяется секреторная функция желудочно-кишечного тракта, что приводит к усилению вирулентности кишечной флоры. По мере прогресси-рования беременности и увеличения объема матки изменяется расположение толстой кишки. Во время беременности значительно усиливается региональное кровообращение в матке. Гиперемия тазовых органов может быть причиной обострения хронического аппендицита.

Диагностика. Диагностика основывается на тех же симптомах, что и вне беременности: внезапность заболевания, боли в эпигастрии и смещение их в правую подвздошную область, рвота, тахикардия, повышение температуры. Наиболее типична клиническая картина в I триместре беременности. Диагно­стика заболевания затруднена при доношенной беременности: вследствие из­менения локализации отростка и перерастяжения брюшной стенки картина заболевания становится менее четкой. Накладывает отпечаток на клинические проявления острого аппендицита и форма заболевания (простая или деструк­тивная). Выраженность интоксикации, высокий лейкоцитоз при сдвиге лей­коцитарной формулы влево могут свидетельствовать о деструктивной форме (флегмонозной, гангренозной и перфоративной). В сомнительных случаях для подтверждения диагноза больную наблюдают в динамике 1,5—2 ч, повторяют лейкограмму, биохимические исследования крови, анализы мочи. Лабораторные данные сопоставляют с результатами клинического наблюдения, температурой тела, частотой пульса, осмотром и пальпацией живота. Наблюдение осуществля­ют совместно хирург и акушер-гинеколог.

Течение беременности осложняется угрозой выкидыша, преждевременных родов.

Тактика ведения беременности и родов. При подтверждении диагноза острого аппендицита больной показано оперативное лечение. Аппендэк-томия должна проводиться под эндотрахеальным наркозом в условиях повы­шенной оксигенации. Никакая форма аппендицита не является основанием для прерывания беременности любого срока. К кесареву сечению прибегают в ред­ких случаях при сочетании острого аппендицита с акушерской патологией, тре­бующей оперативного родоразрешения, или когда величина матки препятствует выполнению основной операции. Оперированным беременным назначается те­рапия, направленная на сохранение беременности (спазмолитики, токолитики) и профилактику гипоксии плода. В случаях наступления родов в послеопераци­онном периоде показано с целью исключения физической нагрузки наложение акушерских щипцов.

1.Острый аппендицит. Беременность20 нед.

2. Перфорация ЯБЖ, ЯБДПК: нет х-го анамнеза, доскообразное напряжение мышц пер брюш ст, болезненность при пальп в эпигастр обл, свободный газ в брюш пол, в первые часы температура тела нормальная. Ост холецистит: боль в пр подреб с иррад в пр плечо, лопатку, рвота желчью, не приносящая облегчения, боли после погрешности в диете, пальпируемый увеличенный желч пузырь, высокая температура. Ост панкреатит: многократная рвота, боли в эпигастр обл при пальп, вздутие из-за пареза киш, диастаза в моче и амилаза в кр. Ост киш непроходимость: схваткообраз боли,нет напряж мышц живота, тимпанит при перк, задержка отхождения стула и газов, в пря кишке слизь с кр (малиновое желе). Ост аднексит: боль иррад в промеж или поясн, при пальп боль внизу живота, отсут напряж мышц брюш ст, при влагал иссл – болезн яичн,труб, патологич выдел. Ост гастроэнтерит и дизент: схваткообраз боли, многократ рвота, понос,нет напряж мышц, норм кол-во лейк.

3. Инфузион тер до 3000мл, белковые преп-альб, реополиглюкин,10-20%глю. Диурез не менее 1400мл.Хир лечение – аппендэктомия.

4. Назначение инс. Инс кор д: СУ-инсулин, моноинсулин(начин д чз 15-25 мин, продолжит до 6ч). Ср продолжит: семилонг,инс В(начин чз 1,5-2 часа,продолж до10-12ч). Длит д: инсулонг,монотард(начин чз 2-4ч,продолжит 22-24ч). Сверхдлит: ультратард,ультралонг(начин чз 6-8ч,продолж 36ч).

*5.

Собеседование: 1. В первой половине берем не отлич от обычного. Во 2й половине смещение слепой кишки и червеобр отр. Боли могут быть в пр подреб. Рвота не вызыв особого беспокойства. Трудно выявить с-мы напряж брюшины из-за сильного перерастяж мышц живота. Часто принимают за угрожающего выкидыша. Ранний перитонит(триада Репиной: гипертермия, анемия, прогрессирующий ранний парез).

2. Частое, быстрое развитие деструктивных осложнений.

3.Лапароскопич аппендэктомия: у детей,при невозможности искл ост аппенд в ходе динамич наблюд, ост аппенд у девушек и женщин репродуктивного возр. Срединная лапаротомия при неуверенности в дзе. Косопопереч доступ в пр подвзд обл (разрез Мак-Бернея).

*4. Инс кор д: СУ-инсулин, моноинсулин (начин д чз 15-25 мин, продолжит до 6ч). Ср продолжит: семилонг, инс В(начин чз 1,5-2 часа, продолж до10-12ч). Длит д: инсулонг, монотард (начин чз 2-4ч,продолжит 22-24ч). Сверхдлит: ультратард, ультралонг (начин чз 6-8ч,продолж 36ч).

*5.

Задача 40Больная Х., 49 лет, учитель, поступила в стационар с жалобами на головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон, боли в области сердца колющего характера.

Особенности анамнеза: На протяжении 8 лет отмечаются головные боли, повышение АД. Ухудшения состояния были связаны с эмоциональным напряжением, АД повышалось до 180/100 мм рт.ст. Прием клофелина в дозе 0,075 мг нормализовал самочувствие и АД. Последний год участились гипертонические кризы, прием клофелина по 0,15 мг 2-3 раза в день не нормализовал АД. Добавление гипотиазида 12,5 мг утром также не дает эффекта.

Менструации последний год не регулярные.

При объективном исследовании: Состояние больной удовлетворительное, вес 62 кг, рост 158 см. Кожные покровы обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Над легкими везикулярное дыхание. Пульс 98 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 180/100 мм рт.ст. на обеих руках. Перкуторно границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень не увеличена. Отеков нет.

Результаты исследований:

Общий анализ крови без патологии.

Общий анализ мочи: светло-желтая, относительная плотность 1015, белок 0,033 г/л, Л - 0-2 в п/зр., Э - ед. в п/зр., цилиндров нет.

Анализ мочи по Нечипоренко: Э – 1*103 в 1 мл, Л – 3*103 в 1 мл, цилиндры 15 в 1 мл.

Проба Зимницкого: дневной диурез - 580 мл, ночной – 350 мл, уд.вес 1010-1023.

Проба Реберга: скорость клубочковой фильтрации – 80 мл/мин, канальцевая реабсорбция 98%, креатинин крови 80 мкмоль/л, мочевина плазмы 4 ммоль/л.

Холестерин крови 5,2 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 90 уд. в мин. Увеличен вольтаж R в I стандартном и левых грудных отведениях. Сегмент SТ на изолинии. Двухфазный Т в I- II стандартных и левых грудных отведениях.

Глазное дно: ангиоретинопатия сетчатки обоих глаз.

На 3-и сутки от момента госпитализации пациентка стала предъявлять жалобы на острые постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, а также тошноту и рвоту сначала съеденной пищей, а затем – желчью. При осмотре положительны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. В общем анализе крови лейкоциты – 10,2 х 10⁹/л. По данным УЗИ стенка желчного пузыря толщиной 5 мм, в полости – один конкремент размером 1,2 х 1,9 см. Диаметр общего желчного протока 0,8 см. Поджелудочная железа не изменена.

Основные вопросы.

1. С каким заболеванием пациентка поступила в стационар?

2. Какие дополнительные исследования нужно провести и консультации каких специалистов необходимы для уточнения диагноза?

3. Обоснуйте стадию заболевания.

4. Назначьте лечение и обоснуйте его.

5. Что случилось с пациенткой на 3-и сутки от момента госпитализации и как изменится тактика ведения?

Собеседование.

1. Причины синдрома артериальной гипертензии.

2. Лечение при синдроме артериальной гипертензии.

3. Тактика при остром холецистите.

4. Варианты оперативных вмешательств при ЖКБ и остром холецистите.

5. Инструментальная диагностика осложненной ЖКБ.

6. Вопросы экзаменатора:

7. Причины синдрома артериальной гипертензии

8. Лечение при синдроме артериальной гипертензии

9. Тактика при остром холецистите: больным в течение первых суток проводится интенсивное консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и восстановление естественного оттока содержимого из желчного пузыря. На фоне этого лечения выполняется экстренное УЗИ, дающее объективную информацию о величине желчного пузыря, состоянии его стенок и просвета, наличии камней и перивезикальных осложнений.

10. При положительном эффекте консервативного лечения и спокойной ультразвуковой картине больному продолжают проводить консервативное лечение и всестороннее обследование, на фоне чего уточняются показания к отсроченному или плановому оперативному лечению.

11. При наличии клинических (пальпируемый напряженный болезненный желчный пузырь) и ультразвуковых признаков (большой напряженный желчный пузырь с утолщенными расслоенными стенками с наличием в полости камней или без таковых) деструктивного холецистита и неэффективности короткого консервативного лечения соматически не отягощенные больные моложе 60 лет срочно оперируются в первые 24-48 часов пребывания в отделении.

12. При наличии тех же признаков у больных пожилого и старческого возраста, а также у более молодого, но соматически отягощенного контингента, выполняется в те же сроки срочная лапароскопия, позволяющая объективно визуально оценить состояние желчного пузыря и брюшной полости. При выявлении на лапароскопии признаков массивной сквозной деструкции стенки пузыря больные экстренно оперируются.

13. При отсутствии массивного сквозного некроза стенки пузыря на первом этапе лечения выполняется под контролем лапароскопа транспариетальная декомпрессивная пункция желчного пузыря с удалением жидкого содержимого, промыванием полости пузыря и введением в полость опорожненного промытого пузыря лекарственной противовоспалительной смеси, содержащей антибиотик, гидрокортизон и контрикал. Манипуляция, как правило, дает быстрый лечебный эффект: исчезает болевой синдром, нормализуются температура тела и лейкоцитоз, сокращается желчный пузырь.

14. При эффективной декомпрессивной пункции у большинства больных через пять-семь дней проводится второй этап лечения — отсроченная холецистэктомия. Интервал между этими этапами используется для интенсивного обследования и подготовки больных к операции.

15.

16. Варианты оперативных вмешательств при ЖКБ и остром холецистите:

17. В настоящее время чаще всего используют два способа удаления желчного пузыря - традиционная холецистэктомия ("старый" метод) и новая, менее травматичная методика - лапароскопическая холецистэктомия. В обоих случаях операция проходит под общим наркозом, по одной и той же принципиальной схеме удаляется весь желчный пузырь с камнями. При первом методе удаление желчного пузыря хирург осуществляет непосредственно вручную черезразрез на брюшной стенке 15-20 см. При втором - специальными манипуляторами, лапароскопом и другими аппаратами через небольщие сантиметровые разрезы на брюшной стенке.

18. Инструментальная диагностика осложненной ЖКБ:все,ктр нашла,перечисляю.ну,и к ним КТ и МРТ.

19. Диагностика

20. Ультразвуковое исследование

21. Основной метод диагностики ЖКБ. Его неинвазивность, безопасность и простота выполнения позволяют обследовать большой контингент населения и прибегать к повторному исследованию в ближайшие 23 дня в случае неудачи или неинформативности первичного исследования. УЗИ позволяет определить: наличие камней в желчном пузыре, их количество и размеры, суммарный объем и, что немаловажно, качественный состав конкрементов; расположение, размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки и наличие в нем сужений, степень воспалительно-инфильтративных изменений; диаметр гепатикохоледоха и наличие камней в нем. Вариант функционального УЗИ с использованием желчегонного завтрака позволяет оценить сократительную и эвакуаторную функции желчного пузыря.

22. Пероральная холецистография

23. Метод рентгеноконтрастного исследования желчного пузыря, основанный на пероральном приеме йодосодержащих препаратов. Его применение целесообразно в тех случаях, когда необходимо располагать точными данными о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ). Одним из недостатков метода является невозможность контрастирования желчных протоков, о состоянии которых необходимо знать во всех без исключения случаях, когда больному предписывают лечение.

24. Внутривенная холеграфия

25. Основанный на внутривенном введении контрастного раствора метод дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков. Это обстоятельство чрезвычайно важно для выявления камней в желчных протоках, определения степени их дилатации или сужения. Обнаружение на холангиограммах даже умеренного расширения желчных протоков является косвенным признаком нарушения желчеоттока в кишечник, и в этом случае необходимы дополнительные исследования для выявления причины желчной гипертензии. Проведение внутривенной холеграфии абсолютно показано в тех случаях, когда на основании анамнестических и клинических признаков возникает подозрение на сопутствующее поражение желчных протоков наличие в них камней и стриктуры. Для снятия этих подозрений можно прибегнуть к применению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Но по сравнению с этим диагностическим методом внутривенная холеграфия является щадящим и менее опасным методом, которому не свойственны опасные для жизни осложнения.

26. Гепатобилиосцинтиграфия.

*1.АГ 111 степени, 2 стадия, риск 3. Нейроциркуляторн дистония? Лёгкой степени по гипертензивному типу с с-мом кардиалгии.

2. Экг с гипервентиляцией(быстрые вдохи и выдохи в теч30-45 сек). ВЭМ. Узи сердца. Узи брюш пол, почек. Консультация психиатра, нефролога.

3.2 стадия АГ: наличие нескольких изменений в орг-мишенях (расширение левой границы сердца, снижение относит плотности мочи и СКФ, тах, ангиоретинопатия сетчатки обоих глаз). ЖКБ 11 стадия (формирование желчных камней – в желчном пузыре одиночный конкремент). НЦД легкой степени: болевой с-м выражен умеренно, возникает при психоэмоциональной нагрузке, ЭКГ изменена незначительно.

4. Транквилизатор – сибазон (диазепам, реланиум, седуксен, валиум) 5мг, 0,5-1 табл,среднесут доза 3-4 табл, поддерж доза 1-2 табл. Бета-блокаторы – обзидан 20мг 1раз в сут.(тахикардия, повыш АД, изменения ЭКГ).

5. ЖКБ, острый холецистит –оперативное лечение.

Собеседование: 1. НЦД, психоэмоциональное напряжение.

2. Транквилизатор – сибазон (диазепам, реланиум, седуксен, валиум) 5мг, 0,5-1 табл,среднесут доза 3-4 табл, поддерж доза 1-2 табл. Бета-блокаторы – обзидан 20мг 1раз в сут.(тахикардия, повыш АД, изменения ЭКГ).

3.Оперативное лечение.

4. Холецистэктомия(эндоскопмчески), холецистостомия(вынужденная мера при общем тяж сост и массивн воспалит инфильтрате вокруг желч пуз).

5. Узи, лапароскопия, холецистохолангиография,ретроградная панкреатохолангиорентгенография, чрезкожная чрезпеченочная холангиография, контрастное иссл желч путей под контролем Узи и лапароскопии.

Задача 41Больной Ж., 40 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на резкую общую слабость, высокую температуру, постоянные острые боли в правом подреберье, кожный покров желтушен. Давность заболевания – неделя.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Анализ крови: Er – 1,8 х 10¹²/л, Нв – 60 г/л, ЦП – 1,0, Tr – 220 х 10⁹/л, ретикулоциты – 9%, Leu – 12,0 х 10⁹/л, лейкоцитарная формула с незначительным сдвигом влево. СОЭ – 60 мм/час. В протеинограмме 30% g-глобулинов. Билирубин 82 мкмоль/л, прямой – 40 мкмоль/л.

По данным УЗИ стенка желчного пузыря толщиной 4 мм, в полости – два конкремента диаметром 0,5 и 0,6 см. Диаметр общего желчного протока 1,4 см.

Основные вопросы.

1. Каков предполагаемый диагноз?

2. Исследование, которое может подтвердить предполагаемый диагноз?

3. Неотложная терапия: консервативная и инструментальная (экстракорпоральная)?

4. Условия назначения гемотрансфузионной терапии?

5. Нуждается ли больной в хирургической операции, если да, то каков ее объем?

Каков предполагаемый диагноз?

Исследование, которое может подтвердить предполагаемый диагноз?:

(УЗИ, КТ, МРТ, внутрипросветная и внутриполостная эндоскопия, прицельная биопсия внутренних органов под контролем УЗИ, биопсия слизистой оболочки желчных протоков) и лабораторной диагностики (биохимические и иммунологические исследования крови)

Неотложная терапия: консервативная и инструментальная (экстракорпоральная)?

Условия назначения гемотрансфузионной терапии?

Переливание гемокомпонентов с целью детоксикации, парентерального питания, стимуляции защитных сил организма недопустимо.
Гемотрансфузия осуществляется врачом, имеющим допуск к операции переливания крови

Абсолютные:острый дефицит ОЦК(потеря от 30%),Hb ниже 70(но это в зависимости от ситуации),ДВС-синдром.

Нуждается ли больной в хирургической операции, если да, то каков ее объем?

Вопросы экзаменатора:

Причины синдрома желтухи

Дифференциальная диагностика желтух:

Признак	Надпеченочная желтуха	Печеночная желтуха	Подпеченочная желтуха
Причины	Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз, инфаркты органов (чаше легких), большие гематомы	Гепатит, цирроз печени, синдром Жильбера и др.	Желчнокаменная болезнь, опухоли и стриктуры в области ворот печени, опухоль поджелудочной железы или Фатерова сосочка и др.
Оттенок желтухи	Лимонный	Шафраново-желтый	Зеленый
Кожный зуд	Отсутствует	Умеренный у части больных	Выражен
Размеры печени	Нормальные	Увеличены	Увеличены
Биохимические исследования крови: • билирубин	Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого)	Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого)	Увеличен за счет конъюгированного (прямого)
• АлАТ, АсАТ	Нормальные	Увеличены	Нормальные или увеличены незначительно
• холестерин	Нормальный	Снижен	Увеличен
• щелочная фосфатаза	Нормальная	Нормальная или умеренно повышена	Значительно увеличена
• у-глутамилтранспептидаза	Нормальная	Умеренно увеличена	Увеличена
Моча:
• цвет	Темная	Темная	Темная
• уробилин	Увеличен	Увеличен	Отсутствует
• билирубин	Отсутствует	Увеличен	Увеличен
Кал:
• цвет	Очень темный	Слегка обесцвечен	Ахоличный
• стеркобилии	Увеличен	Снижен	Отсутствует

Тактика при синдроме механической желтухи: Выполняемые пункционные вмешательства:

1.Чрескожная пункционная холецистостомия (Установка дренажа в полость желчного пузыря).

2.Чрескожная пункционная холангиостомия (Установка дренажа во внутрипечёночные желчные протоки).

Выполняемые транспапиллярные вмешательства:

1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

2. Эндоскопическая транспапиллярная холедохолитоэкстракция.

3. Эндоскопическое назобилиарное дренирование.

На втором этапе лечения после стабилизации состояния пациента и уточнения причины механической желтухи решается вопрос о тактике дальнейшего лечения пациента.
В случае осложнённого течения желчекаменной болезни (наличие камней в желчных протоках) возможно выполнение как традиционного хирургического оперативного вмешательства, так и лапароскопической операции (удаление желчного пузыря, удаление камней из желчных протоков).

В случаях опухолевых заболеваний, приведших к возникновению механической желтухи, выполняется весь спектр радикальных хирургических операций:

1. Панкреатодуоденальная резекция.

2. Резекции внепечёночных желчных протоков.

3. Резекция большого дуоденального соска (операция Бруншвига).

4. Резекции печени.

Дифференциальная диагностика анемического синдрома:тут,я уж думаю,можно и самим что-нить придумать))

Лечение больных с аутоиммунной гемолитической анемией:

Показан постельный режим до полного купирования гемолиза. При анемиях, вызванных применением ЛС, - отмена этих ЛС, после чего стабилизация состояния, как правило, наступает через 2-3 нед.

Глюкокортикоиды назначают при установлении диагноза АИГА для подавления иммунного ответа. Применяют преднизолон по 1-2 мг/кг/сут (средняя доза 60 мг/сут) или дексаметазон 5-6 мг/сут внутрь (для взрослых). Отменяют препараты постепенно. При тяжёлом гемолитическом процессе с бурно прогрессирующей анемией дозу преднизолона быстро увеличивают до 100-200 мг/сут. Для предупреждения ульцерогенного действия глюкокортикоидов рекомендован приём антацидных препаратов за 20-30 мин до приёма гормонов.

Спленэктомия. Неэффективность лечения глюкокортикоидами, выявляемая по нарастанию анемии, процента ретикулоцитов, требует проведения спленэктомии уже в самом начале болезни. При немассивном гемолизе вопрос о спленэктомии приходится решать после нескольких месяцев консервативного лечения.

Иммунодепрессанты. При неэффективности спленэктомии или наличии к ней противопоказаний назначают циклоспорин, антилимфоцитарный глобулин, а в случае отсутствия эффекта - циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат и др.

Заместительная терапия. Трансфузии эритроцитов проводят по строгим показаниям. Очень часто переливаемые эритроциты либо разрушаются макрофагами селезёнки, либо вызывают выработку AT. Для избежания провоцирования аутоиммунных реакций переливают отмытые эритроциты при температуре 37° С.

Собеседование.

1. Причины синдрома желтухи.

2. Дифференциальная диагностика желтух.

3. Тактика при синдроме механической желтухи.

4. Дифференциальная диагностика анемического синдрома.

5. Лечение больных с аутоиммунной гемолитической анемией.

1. Аутоимунная гемолитич анемия. ЖКБ. Хр холецистит.

2. Стернальная пункция(гиперплазия эритроидного ростка)

3. Преднизолон 2,5-5мг на кг в сут. Трансфузионная терапия отмытыми эритроцитами(при гематокрите менее 25),цитостатики (лейкеран,циклофосфан,метотрексат),селективно действующие иммуностимуляторы(на Т-супрессоры)(тимазин,тималин,анти-Т-лимфоцитарный гама-глобулин) спленэктомия, холецистэктомия

4. Показ к трансфуз тер: - гем ниже 70, - кост измен, увелич селезёнки

Режим: - поддерж гем на ур 100-120 в теч неск мес, а затем на ур 90-100.

- посттранфуз гемогл не должен превышать 155.

- Учит сост ССС.Определение объёма переливаемой кр (у лиц с норм волемией: кол-во эр массы на 1кг для повыш гемогл на 10г/л= 2,5мл* 100 / показатель гематокрита переливаемой эр массы)(при невозмож опред гематокрит: кол-воэр массы для трансфузии на 1 курс = (гемогл желаемый – гемоглоб пациента)* 3,5 * вес пациента)

- Оптимальная скорость трансфузии 6-10 мл/кг в теч 2 часов

- При СС растройствах и гемогл ниже 50, перелив крови 50 мл на 1кг веса2мл/кг/час + лазикс вв 1-2мг/кг

- интервалы между трансфузиями мин 3-4 нед

- скорость сниж гемогл после трансфузии: темпы ежедн сниж гемогл = гемогл после перелив – гемогл до перелив / гемогл после перелив * ко-во дней между трансфузиями *100%(в норме1%)

- контроль веса больного.

5. Нуждается, холецистэктомия и спленэктомия.

Собеседование: 1. Гемолиз эритроцитов.

2. Паренхиматозная: присут забол печени, прямая и непрямая гипербиллирубинемия, уробиллинурия, наличие желчных пигментов. Нет повышения ЩФ, изменение ФПП, анемии нет. Механическая: присут забол печени, прямая гипербиллирубинемия, уробиллинурии нет, наличие желчных пигментов. Значительное повышения ЩФ, изменение ФПП, анемии нет. Гемолитич: забол печени нет, непрямая гипербиллирубинемия, уробиллинурия, желчных пигментов нет. Нет повышения ЩФ, изменение ФПП нет, анемия. Функц непрямая гипербиллирубинемия: присут забол печени, непрямая гипербиллирубинемия, уробиллинурия, наличие желчных пигментов нет. Нет повышения ЩФ, изменение ФПП нет, анемии нет.

3.Механич желтуха явл абсолют показ к опер. Холецистэктомия.

4. Дифф дз анемич с-ма: Железодефицитн: хр кровопотеря, эритроциты сниж, гемогл сниж, ЦП меньше 0,9, лейкоциты в норме, диаметр эр снижен, осмотич резистентность эр в норме, анизоцитоз, проба Кумбса отриц, КН трансферрина менее 20%, непрям БЛ в норме, желтухи нет, селезёнка не увелич, гепатомег, гиперплазия эр ростка. В12-фолиево-дефицитная: гастрит А, эритроциты сниж, гемогл сниж, ЦП больше 1,0, лейкоциты снижены, диаметр эр повышен, осмотич резистентность эр в норме, форма эр нормальная, проба Кумбса отриц, КН трансферрина в норме, непрям БЛ в норме или повышен, желтуха может быть, спленомегалия, гепатомег, мегалобластный тип кроветворения. Гемолитич врожд микросфероцитарная анемия Минковского- Шоффара: наруш мембр эр, эритроциты сниж, гемогл сниж, ЦП 1,0-0,9, лейкоциты в норме, диаметр эр снижен, осмотич резистентность эр снижена, форма эр шаровидная, проба Кумбса отриц, КН трансферрина более 30%, непрям БЛ резко повышен, желтуха, гепатоспленомег, гиперплазия эр ростка. Гемолитич аутоим приобретён ост анемия: иммун конфликт, эритроциты сниж, гемогл сниж, ЦП в норме, лейкоциты повыш, диаметр эр снижен или нормальн, осмотич резистентность эр в нормеили сниж, форма эр в норме, проба Кумбса +, КН трансферрина в норме, непрям БЛ резко увелич, желтуха, селезёнка увелич, печень не увелич, гиперплазия эр ростка. Апластич анемия: токсич излучение, эритроциты сниж, гемогл сниж, ЦП в норме, лейкоциты снижены, диаметр эр в норме, осмотич резистентность эр в норме, форма эр нормальная, проба Кумбса отриц, КН трансферрина в норме, непрям БЛ в норме, желтухи нет, селезёнка не увелич, печень не увеличена, аплазия костного мозга.

5.Преднизолон 2,5-5мг на кг в сут. Трансфузионная терапия отмытыми эритроцитами(при гематокрите менее 25),цитостатики (лейкеран,циклофосфан,метотрексат),селективно действующие иммуностимуляторы(на Т-супрессоры)(тимазин,тималин,анти-Т-лимфоцитарный гама-глобулин) спленэктомия, холецистэктомия.

Задача 42В хирургический приемный покой доставлена больная К., 32-ух лет с диагнозом ущемленная грыжа.

При осмотре беременность 35 недель. АД 210/120 мм.рт.ст. Имеется пупочная грыжа, которая 4-е часа назад перестала вправляться.

При осмотре болезненная, напряженная, невправимая.

Основные вопросы.

1. Диагноз?

2. Тактика?

Собеседование.

1. Варианты пластики грыжевых ворот.

2. Тактические аспекты.

3. Выбор метода анестезии.

4. Осложнения в послеоперационном периоде.

1. Ущемленная грыжа пупочного кольца. Беременность 35 нед.

2. Вв сульфат магния 25%-10мл в физ р-ре 10мл. Хир леч – аутопластика брюш стенки.

Собеседование:1. Пластика по Лексеру (вокруг пупочного кольца, на раст 0,5 см кисетный шов,брюшину оттесняют вглубь,затягивют шов,сверху наклад 3-4 узловых шва) Пластика по Мэйо(1й ряд 3-4 П-обра шва,2й ряд- узловые швы) Пластика по Сапежко(Лоскут апоневроза подшивают к задней стенке прямой мышцы+дубликатура)

*2.

3. *Эпидуральная анестезия/местный наркоз? Кесарево сеч?

4. Несотоятельность швов, перитонит, рецидив пупочной грыжи, свищи.

Дата добавления: 2015-04-24