Фазы течения хронического пиелонефрита

Формы острого пиелонефрита

По состоянию проходимости мочевыводящих путей

По пути проникновения инфекционного агента

По характеру течения

По количеству пораженных почек

· Двусторонний

· Односторонний По условиям возникновения

· Первичный

· Вторичный

· Острый

· Хронический

· Гематогенный

· Восходящий

· Лимфогенный

· Необструктивный

· Обструктивный

· Серозный

· Деструктивный

o Апостематозный пиелонефрит

o Карбункул почки

o Абсцесс почки

· латентная

· гипертензивная

· ремиссия

· анемичная

· азотэмичная

· бессимптомная

· Осложнения пиелонефрита: Острая почечная недостаточность (ОПН)

· Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

· Некротический папиллит

· Паранефрит

· Уросепсис

Классификация антибактериальных препаратов:можно не буду!!ну что за бредовости!!!

1. Острый генитальный пельвиоперитонит, левосторонний пиелонефрит.?

2. Узи малого таза, пункция заднего свода влагалища, лапароскопия, выделение возбудителя (посев перитонеальной жидкости), Рентген почек, Узи почек. Посев мочи.

1. Хир леч. Задняя кольпотомия. АБ широкого спектра. Инфузионная терапия (реополиглюкин до 400-600мл, физ р-р, 10-20% глюкоза), десенсебилизир, антиагрегантная (аспирин 500мг по 1/2т 1 р в д), иммунокорегирующая тер (иммунал, тималин). НПВС(ибупрофен, индометацин). Физиолечение.

Собеседование: 1. Пальцевое исслед прям кишки и влагал: болезненность передн ст или сводов влаг. Лейкоцитоз, сдвиг влево, увелич СОЭ, увелич остаточного азота, увелич гематокрита. Метабол ацидоз, дыхат ацидоз. Рентген: свободный газ под диафр. Узи брюш пол: свободн газ. Пункция брюш пол (лапароцентез). Лапароскопия. Диагностич лапаротомия.

2.По характеру возникновения: - первич (гематоген, лимфоген, чзматочн трубы)

- вторичный (при восп заб печ, желч протоков, ост киш непроходимость, перфоративный перитонит, гинекол забол, травматич, послеоперационный)

По клинич течению: острый и хронич.

По х-ру экссудата: фибринозный, гнойный, геморрагич, каловый, гнилостный, смеш.

По степени распр: - отграниченный(абсцесс или инфильтрат): аппендикулярный, поддиафрагмальный, подпеченочный, тазовый, межкишечный.

- диффузный(местный, распр, общ)

Фазы развития: - реактивная (первые 24 часа)- местные с-мы

- токсическая(24-72ч)- нараст интокс

- «эндотоксич шок»

- терминальная(более 72ч)-«септич шок».

3. Инфуз тер, катетер моч пуз, очистит клизма, опорожн жел с пом зонда, АБ шир спектра вв.

4. ОАК: лейкоцитоз, увел СОЭ. ОАМ: пиурия, микрогематурия, протеинурия, бактериурия. Обзорный снимок почек: увелич почки, контур поясн мышц нечеткий. Узи: увелич почки, усил эхо-сигнала, расшир лоханки, чашечек. Пробы Аддиса, Нечипоренко (лейкоцитурия). Проба Земницкого. Посев мочи.

5.Классиф пиелонефрита: По топике: односторонний, двусторонний.

По течению: острый, хр.

По происх: первич, вторич.

По путям проникновения: гематогенный, уриногенный.

По особенностям течения: у новорожд, у детей, у беременных, у пожилых, при диабете, при пораж спин мозга.

Фазы: активного воспал, латентного воспал, ремиссии.

6. АГ, ХПН.

7. 1. Бета-лактамы: Пениц(А.Биосинтетич – бензилпениц, бициллин,Б.Полусинтетич – оксациллин, ампициллин, карбенициллин) цефалоспорины(1поколения – цефазолин, цефалексин; 11пок – цефураксим, цефаклор; 111пок - цефотаксим,цефиксим;1Vпок – цефепим), карбапенемы (имипенем, меропинем), монобактамы(азтреонам).

2.Макролиды: эритромицин, азитромицин

3. Тетрациклины: тетрац

3. Производн диоксиаминофенилпропана: левомицетин.

4. Аминоглик: стрептомицин, гентамицин

5. Циклич полипептиды: полимиксины

6. Линкозамиды: клиндамицин

7. Гликопептиды: ванкомицин

8. Фузидиевая к-та(натриевая соль)

9. АБ для местного примен(бпопарокс, бактробан).

Задача 46Больная 50 лет, обратилась с жалобами на боли внизу живота, тошноту, рвоту, задержку стула в течение 3-х суток. Газы не отходят. Из анамнеза: В последние 4 месяца нерегулярный стул. Последний месяц беспокоили скудные кровянистые выделения венозного характера из прямой кишки. Гинекологический анамнез: 3 родов, 4 аборта. Часто лечилась по поводу воспаления придатков матки. Два последних года у гинеколога не была. Объективно: тоны сердца приглушены, на верхушке и в точке Боткина систолический и диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажные хрипы в незначительном количестве. Живот вздут, болезненный в нижних отделах. Язык сухой, обложен белым налетом. Бимануальное исследование: в малом тазу пальпируются плотные конгломераты, малоподвижные, умеренно болезненные, матка отдельно не определяется. В зеркалах: шейка матки без эрозии, светлые слизистые бели. При пальцевом исследовании прямой кишки: на перчатке следы крови. При попытке выполнить очистительную клизму определяется симптом Цеге-Мантейфеля.

Основные вопросы.

1. Диагноз?

2. Методы дообследования.

3. Тактика при данной патологии.

Собеседование.

1. Классификация рака яичника и толстой кишки.

2. Методы, используемые в постановке диагноза.

3. Виды оперативных вмешательств при данных патологиях.

4. Тактика хирурга при опухолевой кишечной непроходимости.

5. Диагностика пороков сердца.

6. Классификация пороков сердца.

7. Показания к оперативному лечению при пороках сердца.

8. Выполняемые оперативные вмешательства.

9. Осложнения пороков сердца. Диагностика. Лечение.

Тактика при данной патологии. Классификация рака яичника и толстой кишки:

Рак яичника:

 Стадия I — опухоль ограничена одним яичником.

 Стадия II — опухоль поражает один или оба яичника с распрос­транением на область таза.

 Стадия III — распространение на один или оба яичника с мета­стазами по брюшине за пределы таза и/или метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.

 Стадия IV — распространение на один или оба яичника с отда­ленными метастазами.

Рак толстой кишки:

Обычно в клинической практике используются три классификации ракка толстой кишки: классификация TNM, классификация по Дьюксу и классификация по степени дифференцировки раковых клеток.

По Дьюксу:Стадия А(карцинома in situ,отграниченная слизистой и подслизистой(T _1, N, M));Стадия В(проникает в мышечный слой(В1) или серозн оболочку(В2));Стадия С(в регионарные ЛУ(T _1-4 , N ₁ , M));Стадия D(отдаленные мтс(T _1-4 , N _1-3 , M ₁ ))

Классификация по степени дифференцировки раковых клеток

· Gx - степень дифференцировки не определяется.

· G1- Клетки выглядят практически как здоровые клетки (хорошо дифференцированные).

· G2 - Клетки отличаются от нормальных (среднедифференцированные).

· G3 - Клетки отдаленно напоминают нормальные (слабо дифференцированные).

· G4 - Клетки не имеются никакого сходства с нормальными (недифференцированные).

методы, используемые в постановке диагноза

при Раке толстой Лабораторная диагностика

· Клинический анализ крови.

Может быть выявлена железодефицитная анемия.

· Биохимическое исследование крови.

Назначаются печеночные пробы, но результаты могут быть нормальными, даже при наличии метастазов. Снижается уровень общего холестерина.

· Исследование кала на скрытую кровь.

· Определение уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА).

Определение уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА) Определение уровня антигена 19-9.

Определение онкомаркера 19-9

Инструментальная диагностика

· Колоноскопия

· Ректороманоскопия

· Рентгенологические исследования

·

· Ангиография

· Гистологическое исследование

· Компьютерная томография

·

· Ультразвуковое исследование

· Виртуальная колоноскопия

· Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Виды оперативных вмешательств при данных патологиях

При Раке яичника

Выбор метода лечения зависит в основном от вида опухоли и стадии заболевания. Кроме того, при разработке плана лечения учитываются общее состояние и желание иметь детей.

Основными методами лечения рака яичников являются: операция, химиотерапия и облучение. У ряда больных используют комбинированное лечение с включением 2 или всех 3 методов терапии. Контроль лечение проводят по исследованию уровня опухолевых маркеров (СА125), ультразвукового исследования и других методов, применяющихся с целью исключения/подтверждения опухолевого распространения.

При раке толстого кишечника

нагретых хирургических щипцов.

Классической операцией при раке толстой кишки является передняя резекция с применением безконтактной изоляционной техники. Проводится ревизия брюшной полости на предмет операбельности опухоли, и сегментарная резекция (правосторонняя или левосторонняя гемиколонэктомия) с наложением аностомоза из конца в конец. Рекомендуется резекция на 10 см от края опухоли в обе стороны с удалением прилегающих лимфатических узлов. Тотальная резекция толстой кишки проводится пациентам с наследственным полипозом и множественными полипами толстой кишки.

Лапароскопическая резекция толстой кишки. В настоящее время уровень развития техники позволяет проводить резекцию толстой кишки лапароскопически. Недавние исследования показали хорошие послеоперационные результаты в течение 5 лет.

У пациентов с рецидивами рака и метастазами, ограниченными печенью, применяется частичная гепатэктомия. Во многих исследованиях было отмечено увеличение средней продолжительности жизни после этой операции.

Также применяются такие методы, как криоаблация и печеночная артериальная инфузия химотерапевтических препаратов с целью перевести опухоль в операбельное состояние.

Для лечения диссиминированного рака толстой кишки применяются такие методы, как криоаблация и радиочастотная аблация. Например, криоаблация метастазов в печень проводится у пациентов, которым невозможно провести резекцию печени.

Плюс вспомогательная терапия после.

1. Рак толстой кишки. Обтурационная, интрамуральная кишечная непроходимость. Митральный стеноз.?

2. ОАК, ОАМ, БХ, Экг, Узи сердца, Ирригография, колоноскопия с биопсией, Узи брюш пол, малого таза, лапароскопия, опухолевые маркёры(ИФА)., КТ, рентгенография лёгких, рентгенография брюш пол.

3. Хир леч.(рентгено и химиотер малоэффективны). При отсут ослож и метастазов- радикальная опер(удал поражен отделов с брыжейкой и региональным лимфатич аппаратом). При раке правой половины – правосторонняя гемиколэктомия + илеотрансверзоанастомоз. При раке средней трети попер обод к – резекция + коло-колоанастомоз(конец в конец). При раке левой половины – левосторонняя гемиколэктомия + транзверзосигмоанастомоз. При неудалимой опухоли и отдал метастазах- паллиативные опер (илеотрансверзоанастамоз, трансверзосигмоанаст, противоестеств зад проход и т.д.).

Собеседование: 1. Рак толстой кишки: рак ободочной кишки, рак прямой кишки.

Рак ободочной кишки: стадия 1- небольшая ограниченная опухоль, в толще слиз или в подслиз основе, метаст в л/у нет. Стадия 2- а) опух больших размеров, но не более полукружности, без метастазов. Б) с одиночн метаст в ближайшие л/у. Стадия 3 – а) более полукружности кишки, прорастая всю её стенку или соседнюю брюшину, без метаст в регион л/у. Б) множеств метаст. Стадия4 – обширная опух, прораст всоседн орг, с множествметаст или отдаленные метаст.

Классиф ТNM

Признак Р: Р1- опух инфильтрирует только слиз, Р2- подслиз и мыш слои, Р3- прораст весь мыш слой без пораж серозн обол, Р4- все слои и выходит за её пределы.

Рак прямой кишки: По локал: в анальном отделе, нижнеампулярном, среднеампулярном, верхнеамп, рексосигмоидном.

По типу роста: эндофитный, экзофитный, смеш.

По гистологии: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскокл, недифференц, фиброзный.

По стадии: стадия1- опух диаметром менее 2см, не прораст стенку, метастазов нет. Стадия 2а- не более полукружности кишки, не прорас стенку, метастазов нет. Стадия 2б- имеются метастазы в регион л/у. Стадия 3а- более полукруж кишки, прораст её стенки. Стадия 3б- множествен метастазы. Стадия 4- неподвиж опух, врастающая в орг малого таза, множеств метастазы, отдалён метастазы.

Классиф TNM+Р+G(степень дифференцировки) G1- аденокарцинома с высокой степ дифференц, G2- аденокарц со сред ст диф, G3- анапластич карцинома.

Рак яичника: Классиф FIGO: стадия 1- опух ограничена яичн. Стадия 1а- один яичник, асцита нет. Ст1b- оба яичн. Ст1с- один или оба + асцит. Ст2- один или оба яич с распр на таз. Ст2а- распр или метастазы на пов матки или труб, без вовлеч висцеральной брюшины, без асцита. Ст2b- распр на ткани таза, пораж висцер брюшины, асцита нет. Ст2с - +асцит. Ст3- метастазы по брюшине за пределами таза. Ст3а- метаст в брюш пол, л/у не поражены. Ст3b- метаст в брюш пол не более 2см. ст3с- более 2см либо пораж забрюш или пах л/у. Ст4- отдал метаст, метаст в паренхиме печ.

Классиф TNM+C: С1- высокодифференцир новообраз, С2- умеренно диф, С3- низкодиф.

2. Ирригография, колоноскопия с биопсией, Узи брюш пол, малого таза, лапароскопия, опухолевые маркёры(ИФА), КТ, ренген груд клетки.

3. Колоректальный рак:При отсут ослож и метастазов- радикальная опер(удал поражен отделов с брыжейкой и региональным лимфатич аппаратом). При раке правой половины – правосторонняя гемиколэктомия + илеотрансверзоанастомоз. При раке средней трети попер обод к – резекция + коло-колоанастомоз(конец в конец). При раке левой половины – левосторонняя гемиколэктомия + транзверзосигмоанастомоз. При неудалимой опухоли и отдал метастазах- паллиативные опер (илеотрансверзоанастамоз, трансверзосигмоанаст, противоестеств зад проход и т.д.).

Рак яичника: максимальное удаление опухоли, ревизия брюш пол.

4.Резекция кишки, наложение анастомоза/противоестественного заднего прохода.

5.ЭКГ, УЗИ сердца, чрезпищеводная ЭхоКГ, фонокардиография, нагрузочные пробы.

6. Врожденные: 1.с цианозом («синего» типа)- открытый артериальный проток, дефект межжел и межпредс перегор, коарктация аорты и др. Атрезия трехстворч клап, комплекс Эйзенменгера.

2. без цианоза- стеноз ствола ЛА, триада, тетрада, пентада Фалло.

3. неизменённый или малоизменённый кровоток- аномалии дуги аорты, стенози коарктация аорты,атрезия аорт клапи т.д.

Приобретённые: недост и стеноз митральн и аорт клап и др.

7. Показ к хир леч: ХСН, начиная со 2ФК, кальциноз клапанов, значимая и прогрессирующая регургитация, значительное кол-во вегетаций на створках клап, деструкция клап, выраженная декомпенсация гемодинамики.

8.Протезирование клапанов, кардиохирургич пластика, вульволопласика, митральная комиссуротомия.

9. При митральных пороках: острая левожел недост (серд астма, отёк легких), кровохарканье, мерцат аритмия, шаровидн тромб левого предс, ТЭЛА. При пролапсе МК: внезапная смерть, неврологич ослож(наруш мозг кровообр, ишемия), ИЭ. При аорт пороках- СН.

Задача 47Собеседование.

1. Острый панкреатит и его осложнения.

2. Консервативное лечение острого панкреатита.

3. Показания к операциям при остром панкреатите.

4. Диагностика острого панкреатита.

5. Диагностик пневмонии.

6. Лечение пневмонии.

7. Осложнения пневмонии.

8. Тактика при кровохарканьи и легочном кровотечении.

9. Рак яичников. Диагностика, лечение.

Пациентка 39 лет, обратилась с жалобами на боли опоясывающего характера, тошноту, рвоту, метеоризм, кашель со скудной мокротой «ржавого» цвета. Боли опоясывающего характера появились 4 дня назад после погрешности в диете. При опросе также выяснилось, что последние несколько месяцев больную беспокоят ноющие боли в пояснице, внизу живота. Менструальный цикл не нарушен. Объективно: при осмотре грудной клетки правая ее половина отстает в акте дыхания. Перкуторно справа ниже лопатки легочной тон имел притупленно-тимпанический оттенок; на остальном протяжении был легочной звук. Дыхание в зоне тимпанита было ослабленным везикулярным, на высоте вдоха слышна крепитация шум трения плевры, В остальных участках легких выслушивалось усиленное везикулярное дыхание. Частота дыхания - 25 в мин. АД 100/50 мм рт.ст., тоны сердца звучные. Язык сухой покрыт серым налетом. Анализ крови: Hb - 150г/л Эр - 5,5х10¹²/л лейкоциты 25,2 х10⁹/л (сегментоядерные - 52%, палочкоядерные - 10%, эозинофилы - 6%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%), СОЭ - 47 мм/ч. Анализ мочи: уд.вес 1028, белок 0,033%. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в день госпитализации: 2/3 нижней доли правого легкого пониженной прозрачности с усиленным легочным рисунком, обусловленным сосудистой его частью. Правый корень легкого расширен, купол диафрагмы ограничен в подвижности. В левом реберно-позвоночном углу болезненность при пальпации. Живот несколько увеличен, вздут, в эпигастральной области пальпируется умеренно болезненный инфильтрат, пульсация аорты в эпигастральной области не определяется. При бимануальном исследовании в области придатков матки с обеих сторон определяются подвижные, плотные опухоли, величиной 8 на 10 см. Матка не увеличена, плотной консистенции.

Основные вопросы.

1. Диагноз?

2. Методы дообследования.

3. Тактика при данной патологии.

1. Острый панкреатит. Отёчная форма. Внебольничная долевая пневмония нижней доли правого легкого. Легкое теч?(нет ЧСС, температуры). ДН0?. Рак яичника стадия 1b?.

2. Бх (амилаза, липаза, АЛТ, АСТ, ЩФ, БЛ, ХЛ, К, Са, трипсин, эластаза, фосфолипаза А2), Узи брюш пол и малого таза, лапароскопия, опухолевые маркёры(ИФА), КТ, посев мокроты на возбудителя пневмонии.

3. Голод, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м), анальгетики (баралгин 5мл вм), Сандостатин (октреотид) 100-300мкг 3р в с 8-15сут(подавление внешнесекрет ф-ии), ингибиторы протеаз (контрикал до 2000000Ед в сут)-антиферментативный (функц покой), инфузионная терапия. АБ широкого спектра, Муколитики по 1столовой ложке 2-3 р в с. НПВС: ибупрофен 0,4г(2т) 3 р в д после еды(ускоряет рассас инфильтрата). Эпсилон-аминокапрон к-та 5г 3-4 р в с, контрикал 10-20тыс Ед в 200-250 мл 0,85% р-ра хлорида натрия, глюконат или хлорид Са 10мл 10% вв медленно, викасол 1-2мл вм 1% (при кровохарканье).Определить тактику лечения рака яичника(опер, химио, лучевая).

Собесед: 1. Ослож ост панкреатита: гиповолемич шок, ост поч недост, плевролёг осл(ДН – шоковое лёгкое и тяж гипоксемия, экссуд плеврит, ателектаз, высокое стояние диафрагмы), печен недост(влияние токсич ферментов), абсцесс поджел жел, наружные свищи, кровотеч(эрозии сосудов), псевдокисты.

2. Голод, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м), анальгетики (баралгин 5мл вм), Сандостатин (октреотид) 100-300мкг 3р в с 8-15сут(подавление внешнесекрет ф-ии), ингибиторы протеаз (контрикал до 2000000Ед в сут)-антиферментативный (функц покой), инфузионная терапия. АБ.

3. Показ к опер леч: - при неуверен в дзе, - при панкр биарного происх, - локальн панкреонекроз и инфицир очаги некроза, - панкреатогенн панкреатит, - отсут улучш при консерв тер, - абцесс брюш пол.

4.Бх (амилаза, липаза, АЛТ, АСТ, ЩФ, БЛ, ХЛ, К, Са, трипсин, эластаза, фосфолипаза А2), Узи брюш пол, лапароскопия.

5.Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях, посев мокроты.

6.Лечение пневмонии: АБ широкого спектра, после получения результатов посева- АБ соответсвующего спектра действия. НПВС: ибупрофен 0,4г(2т) 3 р в д после еды(ускоряет рассас инфильтрата). Муколитики: лазолван по 1 стол ложке 2-3 р в д. Физиолеч: УВЧ, гелийнеоновый лазер на очаг, амплипульс, электрофорез с солями Са, озокерит, парафин, кварц (противопок при гипотонии! и мастопатии).

7. Осложнения пневмонии: ИТШ, отёк лёгких, острая ДН, острые психозы, пара- и метапневмонич плевриты.

8. Кровохарканье: успокоить больного, эпсилон-аминокапрон к-та 5г 3-4 р в с, контрикал 10-20тыс Ед в 200-250 мл 0,85% р-ра хлорида натрия, глюконат или хлорид Са 10мл 10% вв медленно, викасол 1-2мл вм 1%, при повышении АД – коринфар (10мг) под язык, или клофелин (0,15мг) под язык. Нельзя подавлять кашлевой рефлекс.

9. Узи брюш пол, малого таза, лапароскопия, опухолевые маркёры(ИФА)., КТ.

Лечение: хирургическое(максимальное удал опухоли+ревизия брюш пол), лучевая терапия(опух яич радиорезистентна), химиотер(комбинир химиотер – преп платины, противоопух АБ, таксол и др), схема САР: цисплатин 50 мг/м, адриабластин 30мг/м, циклофосфан 400мг/м, схема УФС: винкристин 50мг/м, винбластин 0,2 мг/кг, блеомицин 105мг.

Задача 48Больная 34 года. Жалобы на боли в животе, слабость, головокружение, тошноту. Была многократная рвота, последний эпизод с примесью крови в рвотных массах. Наблюдается у гастроэнтеролога с диагнозом: атрофический гастрит. Боли в гипогастрии появились внезапно. Отмечает задержку менструации на 10 дней. Имела 3 беременности: срочные роды, 2 больничных аборта. Объективно: состояние тяжёлое, резкая бледность, заторможенность. На вопросы отвечает с трудом. АД 80/40, 85/40 мм рт. ст., пульс 140 уд/мин. слабого наполнения. Температура 36,6°С. Язык влажный, живот равномерно вздут, разлитая болезненность при пальпации. При перкуссии притупление звука в боковых отделах. Бимануальное исследование: влагалище рожавшей, пальпация матки и придатков матки затруднена из-за резкой болезненности. Задний влагалищный свод нависает, болезненный. Выделения из матки тёмные, кровянистые, скудные.

При фиброгастродуаденоскопии в желудке сгустки свежей крови, в области кардиального отдела желудка разрыв слизистой оболочки протяженностью 4 см с признаками продолжающегося кровотечения.

Основные вопросы.

1. Диагноз?

2. Методы дообследования.

3. Тактика при данной патологии.

Собеседование.

1. Лечение синдрома Меллори-Вейса.

2. Показания к операции при данном синдроме.

3. Виды оперативных вмешательств.

4. Причины, приводящие к данному синдрому.

5. Диагностика внематочной беременности, лечение

Лечение синдрома Меллори-Вейса:

а. Консервативная терапия при синдроме Мэлори-Вейса используются с целью восстановления объема циркулирующей крови. Для этого применяют различные кристалоидные (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)
При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал).
С целью остановки кровотечения используют зонд Блэкмора. Этот зонд имеет 2 балона. С помощью нижнего балона зонд фиксируется в желудке в правильном положении, после чего раздувается второй балон, находящийся в просвете пищевода. Гемостатический эффект достигается за счетмеханического сдавления кровоточащих сосудов пищевода. С целью остановки кровотечения возможно приминение этамзилата натрия, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, октреатида.
б. При выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии и обнаружении продольного разрыва слизистой оболочки пищевода с кровотечением, можно попытаться остановить это кровотечение эндоскопически. При этом используется:
1. Обкалывание места кровотечения адреналином.
2. Аргоно-плазменная коагуляция

3. Электрокоагуляция

4. Введение склеразантов

5. Лигирование сосудов
6. Клипирование сосудов

в. При синдроме Мэлори-Вейса к хирургическому лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов лечения. При синдроме Мэлори-Вейса выполнят операцию Бейе:
Доступ: срединная лапоротомия.
Операция: гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов.

Показания к операции при данном синдроме

Виды оперативных вмешательств

Причины, приводящие к данному синдрому:

Внезапное сильное повышение давления в области желудочно-пищеводного перехода приводит к линейному разрыву слизистой оболочки. Давление повышается по многим причинам: 1. Часто синдром Мэлори-Вейса развивается при рвоте. Рвота может возникнуть при употреблении избыточного количество алкоголя, переедании, беременности, панкреатите, холецистите и др. заболеваниях. 2. Икота 3. Кашель 4. Повреждение пищевода при фиброэзофагогастродуоденоскопии. 5. Диафрагмальные грыжи 6. Сердечно-легочная реанимация 7. Тупые травмы живота. При ударе в область живота, падении с высоты, ДТП.

Диагностика внематочной беременности, лечение

Во всех случаях задержки месячных, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность. При симптомах шока, положительном тесте на беременность, отсутствии плодного яйца в матке и большом количестве жидкости в брюшной полости по УЗИ диагноз внематочной беременности не представляет трудностей. В остальных случаях определяющее значение имеет концентрация ХГЧ в крови и трансвагинальное УЗИ. Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕ\мл, а плодное яйцо в полости матки не определяется, это может говорить о внематочной беременности. Если уровень ХГЧ ниже 1500мМЕ\мл, то целесообразно повторение анализа через 48 часов. Прирост менее чем в 1,6 раза, отсутствие роста или падение уровня ХГЧ свидетельствуют в пользу внематочной беременности. Обнаружение плодного яйца вне матки по УЗИ случается довольно редко, в большинстве случаев ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости за маткой и необнородного объемного образования в области придатков на одной стороне.

· Хирургическое. К операции прибегают во всех случаях неотложного состояния с признаками внутреннего кровотечения. В большинстве случаев проводят лапароскопическую операцию, при которой удаляют только плодное яйцо или маточную трубу при ее разрыве.

· Химиотерапия. Лечение метотрексатом эффективно на ранних сроках беременности; оно приводит к прекращению развития и рассасыванию плодного яйца.

1.Внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва маточной трубы. ОАГА.Хр атрофический гастрит, с-м Мелори-Вейса лёгкой степени тяж(разрыв слиз), ЖК кровотеч Forrest 1b.

2.Обследование: Узи брюш пол и малого таза, лапароскопия, пункция зад свода влаг, выскабливание матки с последующим гистологич исследованием соскоба, определение бета-хорионического гонадотропина в динамике.

3.Хир лечение: лапаротомия, удаление беременной трубы. Консервативное лечение ЖК кровотечения: Подавление продукции соляной кислоты и пепсина: блокаторы Н2-рец – фамотидин по 1т(20-40мг) 3 р в д или по 40мг на ночь(3-6 нед), холинолитики – гастроцепин 50мг(2т). Уменьшение кровоснабжения слизистой – вазопрессин, питуитрин. Промывание желудка холодной водой с добавлением адреналина к последней порции воды. При эндоскопии ввести склерозир в-ва (сульфакрилат), тромбин, электрокоаг, гемостатич тер(2-4 мл 12,5% дицинон, 3-5 мл 1% викасол,100-200мл 5% р-ра аминокапр к-ты). Инфузионная тер: реополиглюкин до 400-600мл, физ р-р, 10% глюкоза.

Собеседование: 1. Консервативное лечение: Подавление продукции соляной кислоты и пепсина: блокаторы Н2-рец – фамотидин по 1т(20-40мг) 3 р в д или по 40мг на ночь(3-6 нед), холинолитики – гастроцепин 50мг(2т). Уменьшение кровоснабжения слизистой – вазопрессин, питуитрин. Промывание желудка холодной водой с добавлением адреналина к последней порции воды. При эндоскопии ввести склерозир в-ва (сульфакрилат), тромбин, электрокоаг, гемостатич тер(2-4 мл 12,5% дицинон, 3-5 мл 1% викасол,100-200мл 5% р-ра аминокапр к-ты). Инфузионная тер: реополиглюкин до 400-600мл, физ р-р, 10% глюкоза.

*2.Неэффективность консервативной терапии, продолжающееся кровотечение, средняя ст тяжести(разрыв подслиз слоя), тяжелая степень(разрыв мыш или серозного слоёв).

*3.Ушивание слизистой?

4. Многократная рвота.

5.Признаки беременности(относительные: задержка месячных, нагрубание молочных желёз и т.д.) Узи малого таза, трансвагинальное Узи, лапароскопия, пункция зад свода влаг, выскабливание матки с последующим гистологич исследованием соскоба, определение бета-хорионического гонадотропина в динамике.

Лечение: хирургическое – сальпингоовариоэктомия, сальпингэктомия(наилучший метод), сальпингостомия(вскрытие просвета трубы, не закрывают), сегментарная резекция маточной трубы, оперативная лапароскопия (термокоагуляция и рассечение). При трубной беременности без разрыва, после неэфф сальпингостомии назнач метотрексат 1мг на кг веса вм чз день, чередуя с лейковорином по 0,1мг на кг веса вм не более 4 инъекций(противопок – псориаз).

Дата добавления: 2015-04-24