Рекомендации, посвященных тактике лечения 2 страница

3 принятия решений о назначении антибиотиков для профилакти-

ки заражения Mycobacterium avium-intracellulare у ВИЧ-инфицирован-

ных, обнаружили, что эффективность затрат снижается, если пред-

полагается большая продолжительность жизни больных либо мень-

шая эффективность препарата [41]. Если предполагается одновремен-

но и большая продолжительность жизни больных, и меньшая эффек-

тивность препарата (двухфакторный анализ чувствительности), ги-

потетическая эффективность затрат на подобную профилактику ста-

нет существенно ниже. Обращаясь к результатам анализа чувствитель-

ности, необходимо искать сводный перечень переменных, учитывае-

мых при анализе, а также сведения о рассматриваемых значениях ка-

ждой переменной и список переменных, влияющих на выбор такти-

ки лечения или профилактики (если таковые имеются).

В целом с помощью анализа чувствительности должны быть оцене-

ны все предположения о вероятности развития клинических исходов.

Диапазон рассматриваемых значений зависит от источника данных. Если

вероятность бьша рассчитана в крупных РКИ высокого методологического

качества при небольших доверительных интервалах, может быть выбран

узкий диапазон рассматриваемых значений. Он будет тем шире, чем ниже

методологическое качество исследования и точность расчетов.

Необходимо выверять при помощи одноименного анализа чувст-

вительность используемой модели к изменениям предположений о

приемлемости клинических исходов, причем и в этом случае диапа-

зон рассматриваемых значений зависит от источника данных. Если

сходные предпочтения были определены в больших группах больных

или представителей общей популяции, информированных о клини-

ческих исходах, диапазон рассматриваемых значений может быть уз-

ким. Если же оценка проводилась в небольшой группе больных или

мнения экспертов значительно расходятся, следует выбрать более

широкий диапазон рассматриваемых значений. Когда при изменении

предположений о вероятности и приемлемости клинических исходов

основные результаты анализа принятия решений остаются прежни-

ми, рекомендация надежна. В противном случае ее нельзя считать

обоснованной.

В табл. 3 клинические рекомендации, посвященные лечению, клас-

сифицированы по их методологическому качеству. В этой классифи-

кации основное внимание уделяется трем ключевым компонентам:

рассмотрению всех соответствующих вмешательств и клинических ис-

ходов, систематическому обобщению данных и объективной и/илй

количественной оценке предпочтений больных или интересов

ства.

Таблица. 3. Классификация клинических рекомендаций в зависимости

от их методологического качества

Методологи-

ческое качество

Системати-

ческое

обобщение

данных

Рассмотрение

всех

вмешательств

и клинических

исходов

Рассмотрение

приемлемости

клинических

исходов

Форма

публикации,

в которую были

включены

рекомендации

Высокое Применялось Применялось Описано Практические

рекомендации

или анализ

принятия

Промежуточное Применялось

Низкое Не применя-

лось

Применялось

или не приме-

нялось

Применялось

или не приме-

нялось

Не описано

Не описано

Систематиче-

ский обзор*

Описательный

обзор;

оригинальное

исследование

Примечание. * —методологическое качество клинических рекомендаций может быть вы-

соким или низким вне зависимости от формы публикации, в которую они были включе-

ны. Например, если авторы практических рекомендации или анализа принятия решений

не применяют систематических методов при поиске или обобщении информации, не рас-

сматривают во всей полноте предпочтения больных или интересы общества, методологи-

ческое качество предлагаемых рекомендаций будет низким. Наоборот, если при подго-

товке систематического обзора учитываются все соответствующие вмешательства и хотя

бы качественно оцениваются предпочтения, методологическое качество рекомендаций

будет высоким.

НУЖНЫ ЛИ ВООБЩЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

Подходы, которые мы описали, указывают на то, что принятие кли-

нического решения зависит не только от доказательств эффективности

вмешательств, но и от предпочтений больных или интересов общества.

Приемлемость методов лечения или профилактики, скорее всего, будет

сУЩественно различаться в разных ситуациях. Так, мониторинг терапии

аНтикоагулянтами может оказаться неприемлемым в сельской местно-

Ти> где для его осуществления потребуется преодолевать большие рас-

°яния, или в условиях дефицита ресурсов здравоохранения, когда рас-

Ды на мониторинг заставят сократить закупки некоторых необходи-

^ лекарственных препаратов, например антибиотиков.

Не менее важны и различия в предпочтениях отдельных больных.

Даже при одинаковых условиях оказания медицинской помощи отно-

сительная приемлемость мониторинга терапии антикоагулянтами, ин-

сульта и желудочно-кишечного кровотечения будет широко различать-

ся. Логично спросить: если принятие решений в такой степени зависит

от приемлемости клинических исходов, зачем вообще нужны клиниче-

ские рекомендации?

Здесь можно было бы отметить следующее. Вместо того чтобы со-

ставлять клинические рекомендации с сомнительной обоснованностью,

исследователи должны осуществлять систематический поиск, отбор и

обобщение данных, чтобы передать в распоряжение врачей информа-

цию об эффективности методов лечения (профилактики) и клинических

исходах, имеющих значение для больных. В свою очередь врачи будут

принимать клинические решения, учитывая предпочтения конкретно-

го больного и особенности своей повседневной практики.

С этим нельзя не согласиться. Однако успешным применение такого

подхода на практике будет только при наличии стандартных методов

обобщения и представления информации для врачей в удобной для них

форме. Кроме того, при этом врачи должны располагать временем и вла-

деть приемами, необходимыми для оценки приемлемости клинических

исходов для конкретного больного, информация о которой затем будет

интегрирована с данными систематических обзоров. Вряд ли эти требо-

вания будут полностью удовлетворены в ближайшем будущем. Скорее

всего, клинические рекомендации не потеряют своего значения как уве-

личительное стекло для пристального изучения сложившейся ситуации;

как веха, отделяющая вчерашнюю отсталость от сегодняшних достиже-

ний; как напоминание о недостаточности наших знаний и как повод для

спора, в котором, как известно, рождается истина. В любом случае вра-

чи чаще будут принимать правильные клинические решения, если осоз-

нают мотивы и движущие силы этого процесса и будут критичнее отно-

ситься к предлагаемым их вниманию клиническим рекомендациям. Это-

му должна способствовать предложенная нами классификация.

ПРИНЯТИЕ КЛИНИЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ

Вернемся к нашему клиническому примеру. Оценивая достоверность

практических рекомендаций по применению тромболитической тера-

пии при ФП [2], следует начать с вопроса, действительно ли составите-

ли рассматривали все соответствующие категории больных, все вмеша-

тельства и клинические исходы. Вы отмечаете, что рекомендации раз-

личаются в зависимости от разного исходного риска развития инсульта;

однако при этом не учитывается исходный риск возникновения крово-

течений. Это упущение может быть связано с тем, что в исследованиях,

посвященных изучению прогноза и положенных в основу рекоменда-

ций, данные о факторах риска возникновения кровотечений оказались

слишком неоднородными. В случае с конкретной больной вы исключи-

ли необходимость применения антиаритмических средств (которые в

другом доступном вам анализе принятия решений предлагались в каче-

стве препаратов выбора [42]). В рекомендациях оцениваются все инте-

ресующие вмешательства, т.е. прием варфарина или аспирина в фикси-

рованной либо скорректированной по результатам исследования свер-

тывающей системы крови дозе; однако ничего не говорится о предло-

женном вашим эксцентричным коллегой клопидогреле и сходном с ним

тиклопидине.

В рекомендациях описаны основные возможные клинические исхо-

ды, включая эмболический инсульт, геморрагический инсульт, желудоч-

но-кишечное и другие тяжелые кровотечения, но не уделяется должно-

го внимания необходимости регулярного исследования свертывающей

системы крови или возникновению кровоподтеков при лечении варфа-

рином.

Переходя к оценке качества отбора и обобщения данных, вы обнару-

живаете, что критерии включения, использовавшиеся авторами реко-

мендаций, вполне приемлемы, а поиск в литературе, как указано на сайте

Центра анализа и синтеза информации, был исчерпывающим. Методы

обобщения данных не оговариваются особо, однако из текста понятно,

что они основаны на подсчете и сравнении абсолютных и относитель-

ных значений частоты развития благоприятных и неблагоприятных кли-

нических исходов, и положительно сказались на степени обоснованно-

сти рекомендаций.

Составители считают, что предпочтения больных должны играть ре-

шающую роль в процессе принятия решения, однако данные об отно-

сительной приемлемости развития инсульта и кровотечения, которые

легли в основу рекомендаций, не представлены. Предпочтения соста-

вителей руководства склоняются к приему варфарина в скорректиро-

ванных дозах при высоком риске развития инсульта и аспирина при

Низком риске. Поскольку при высоком риске развития инсульта крово-

течение может возникнуть даже на фоне приема варфарина, а при низ-

Ком риске инсульта вероятность его развития снижается на фоне прие-

а антикоагулянтов, в данных рекомендациях приемлемость предупре-

ждения инсульта косвенно сопоставлялась с приемлемостью возникно-

вения тяжелых и незначительных кровотечений, а также с неудобства-

ми, связанными с применением варфарина.

Если, как в данном случае, процесс оценки приемлемости клиниче-

ских исходов не описан подробно, читатель должен самостоятельно рас-

смотреть информацию о профессиональной принадлежности и возмож-

ной материальной заинтересованности экспертов, которые принимали

участие в разработке клинических рекомендаций. Все авторы рекомен-

даций были квалифицированными специалистами; в группу составите-

лей не включались врачи общей практики и больные. Разработку дан-

ных рекомендаций, которые были опубликованы в виде приложения к

журналу Chest [2], финансировала фармацевтическая компания Dupont,

производящая варфарин. Это заставляет о многом задуматься, посколь-

ку финансирующая организация может повлиять на проведение науч-

ного исследования. Если составители рекомендаций не представляют

исчерпывающих сведений о приемлемости клинических исходов (а это

бывает весьма часто), риск возникновения систематической ошибки,

связанной с конфликтом интересов, особенно велик.

Авторы использовали оригинальную схему, на основании которой мы

разработали описанную выше модификацию, и при подготовке реко-

мендаций рассматривали только РКИ с однородными результатами;

поэтому данные рекомендации отнесены к категории А (см. табл. 2).

Рекомендации по профилактике инсульта при высоком (прием варфа-

рина) и низком риске развития этого осложнения (прием аспирина) были

классифицированы как соответствующие категории 1. Это значит, что

авторы считают соотношение преимуществ и недостатков в обоих слу-

чаях очевидным. В нашем клиническом примере риск развития инсуль-

та у больной следует рассматривать как промежуточный. В соответст-

вии с клиническими рекомендациями в данном случае можно приме-

нять как варфарин, так и аспирин. В целом публикация отвечает боль-

шинству критериев достоверности, и вы склоняетесь к тому, что реко-

мендации авторов заслуживают доверия.

При анализе принятия решений [5] назначение варфарина сопостав-

ляли только с отсутствием лечения Сравнение с аспирином не прово-

дилось, потому что эффективность этого препарата не доказана (в ДРУ'

гих мета-анализах размер эффекта аспирина едва достигал уровня кли-

нической значимости). Применение других антиагрегантов не рассмат-

ривалось. К оцениваемым клиническим исходам авторы отнесли неудоб-

ства, связанные с мониторингом терапии антикоагулянтами; тяжелое

кровотечение; инсульт легкой формы; тяжелый инсульт и стоимость

вмешательства. Незначительное кровотечение среди них даже не упо-

минается.

Исследователи описали свою поисковую стратегию очень ясно. Они

ограничились поиском статей, опубликованных на сайтах в Интернете,

однако в указанных границах этот поиск был исчерпывающим. Ясно

описаны и убедительно обоснованы критерии отбора данных. Отмечена

проблематичность одного из ключевых решений: отбирать для расчета

показателей риска данные Фремингемского исследования или РКИ,

посвященных лечению больных с ФП.

Чтобы оценить приемлемость клинических исходов, авторы опроси-

ли 57 проживающих дома пожилых людей (средний возраст 73 года),

применив при обработке данных элементы теории игр (см. главу 2В2 на

компакт-диске). По шкале от 0 (смерть) до 1,0 (полное здоровье) при-

емлемость клинических исходов составила 0,986 для терапии варфари-

ном без осложнений, контролируемой врачом общей практики; 0,880

для тяжелого кровотечения; 0,675 для легких форм инсульта и 0 для тя-

желого инсульта.

Исследователи провели анализ чувствительности и показали, что

применявшаяся ими модель чувствительна к изменению предположе-

ний о приемлемости клинических исходов в группе варфарина. Если

значение приемлемости относится к верхнему квартилю (т.е. прибли-

жается к 1,0; что указывает на полную приемлемость клинических исхо-

дов), то, согласно результатам анализа, почти всем больным следует на-

значать варфарин. Если же значение приемлемости относится к нижне-

му квартилю, результаты анализа указывают на необходимость отказа

от приема варфарина у большинства больных.

При оценке по критериям достоверности, представленным в табл. 1,

рассматриваемый анализ принятия решений заслуживает высокой

оценки. Показатели приемлемости и риска, которые рассчитывались

с использованием медианы предпочтений больных, а также самых

точных оценок риска и степени его снижении (анализ основного слу-

чая), почти целиком соответствуют аналогичным показателям у боль-

ной с ФП из нашего основного примера. Исследователи представили

таблицы, с помощью которых в разных клинических ситуациях мож-

Но принять оптимальное решение. Поместив в них данные о характе-

ристиках нашей больной, получаем ответ: лечение не будет эффек-

тивным. Тем не менее этот клинический случай, скорее всего, соот-

Ветствует ячейке таблицы, расположенной на границе между отсут-

ьием эффекта и наличием четкого эффекта. Анализ чувствитель-

°сти позволяет предположить, что при одинаковой ценности жизни

вне зависимости от приема варфарина польза от применения этого

препарата перевесит его недостатки

Рассмотрев практические рекомендации и анализ принятия решений,

а также убедившись в их высоком методологическом качестве, вы с боль-

шим основанием можете принимать клинические решения и давать со-

ответствующие советы своим коллегам. Однако вы несколько обескура-

жены тем фактом, что лучшее решение для многих больных (в том числе

и для вашей больной с ФП) в значительной мере зависит от их собствен-

ных предпочтений. Вы решаете более подробно обсудить возможные

вмешательства и их последствия с больной во время следующего визита

(см. главу 2F на компакт-диске).

Литература

1 Eddy DMA Manual for Assessing Health Practices and Designing Practice Policies The Explicit Approach

Philadelphia American College of Physicians, 1992

2 Laupaas A, Albers G, Dalen J, Dunn M I, Jacobson А К, Singer D E Antithrombotic therapy in atnal

fibrillation Chest 1998,114 579S-589S

3 Shaneyfell T M, Ma\o-Smith M F, RothwanglJ Are guidelines following guidelines9 The methodological

quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature JAMA 1999,281 1900-

1905

4 Gnlli R Magnm N, Penna A, Mura G, Liberati A Practice guidelines developed bv specialty societies

the need for a critical appraisal Lancet 2000,355 103—06

5 Thompson R, Parkin D, Eccles M, Sudlow M, Robinson A Decision analysis and guidelines for antico

agulant therapy to prevent stroke in patients with atnal fibrillation Lancet 2000,355 956—62

6 Vandenbroucke-Grauh С M JE, Vendenbroucke J P Effect of selective decontamination of the digestive

tract on respiratory tract infections and mortality in the intensive care unit Lancet 1991,338 859—62

7 Selective Decontamination of the Digestive Tract Trialists' Collaborative Group Meta-analysis of randomised

controlled trials of selective decontamination of the digestive tract BMJ 1993,307 525—32

8 Heyland D К, Cook D J, Jaeschke R, Griffith L, Lee H N, Guyatt G H Selective decontamination of

the digestive tract Chest 1994,105 1221-1229

9 KollefM H The role of selective digestive tract decontamination on mortality and respiratory tract infections

Chest 1994,105 1101-1108

10 GlatziouPP, Irwig L M An evidence based approach to individualising treatment BMJ 1995 311 13^6

1358

11 Sinclair J С, Cook R, Guyatt G H, Pauker S G, Cook D J When should an effective treatment be use"

Derivation of the threshold number needed to treat and the minimum event rate for treatment J C№

Epidemiol In press

12 Smith G D, Egger M Who benefits lrom medical interventions0 BMJ 1994,308 72-74

13 Amman E M, Lau J, Kupelnick В, Modeller F Chalmers T С A comparison of results ot meta-analysei

of randomized control trials and recommendations of clinical experts treatments lor myocardial iniar

lion JAMA 1992 268 240-248

14 Keene\ RL DtFision analysis an overview Operations Res 1982,40 803—38

15 Eckman M И, Lexine H J, Pauker S G Decision analytic and cost-effectiveness issues concerning a

coagulant prophylaxis in heart disease Chest 1992,102 538S—49S

16 Kassirer JP, Moskowitz A J, Lau J, Pauker S G Decision analysis a progress report Ann Intern Med

1987 106 275-291

17 Eddy D M Clinical decision making from theorv to practice Designing a practice pohc\ Standards

guidelines and options JAMA 1990,263 3077, 3081, 3084

18 Wong J В, Salem D N, Pauker S G You're never too old N Engl J Med 1993.328 971-974

19 Krahn M D, Mahoney J E, Eckman M H, Trachtenberg J, Pauker S G, Detsky A S Screening for prostate

cancer a decision analytic view JAMA 1994,272 773—80

20 Krahn M, Nay lor С D, Basinski A S, Detski A S Comparison of an aggressive (U S) and a less aggressive

(Canadian) policy for cholesterol screening and treatment Ann Intern Med 1991 115 248—55

21 Gael V Decision analysis applications and limitations CMAJ 1992,147 413—17

22 Drummond M F, Richardson WS, O'Brien В, Levine M, Heyland D К, for the Evidence-Based Medicine

Working Group Users' Guides to the Medical Literature XIII How to use an article on economic analysis

of clinical practice A Are the results of the study valid9 JAMA 1997,277 1552-1557

23 O'Brien В J, Heyland D К, Richardson W S, Levine M, Drummond M F, for the Evidence-Based Medicine

Working Group Users' Guides to the Medical Literature XIII How to use an article on economic

analysis of clinical practice В What are the results and will they help me in caring for my patients0 JAMA

1997,277 1802—806

24 Institute of Medicine Clinical Practice Guidelines Directions for a New Program Washington, DC

National Academy Press 1990

25 AMA/Specialty Society Practice Parameters Partnership Attributes to Guide the Development ol Practice

Parameters Chicago American Medical Association, 1990

26 American College of Physicians Clinical Efficacy Assessment Project Procedural Manual Philadelphia

American College of Physicians, 1986

27 Gottlieb L К, Margohs С Z, Schoenbaum S С Clinical practice guidelines at an HMO development and

implementation in a quality improvement model QRB 1990,16 80—6

28 Lohr К N, Field MJ A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines 1991 Unpublished

29 WoolfS H Expert Panel on Preventive Services analytic methodology 1991 Unpublished

30 Park R E, Fink A, Brook R H, et al Physicians' rating of appropriate indications for six medical and

surgical procedures Am J Public Health 1986,76 766—72

31 Barza M, Pauker S G The decision to biops>, treat, or wait in suspected herpes encephalitis Ann Intern

Med 1980 92 641-649

32 MatcharD В, McCrory D С, Barnett H J M, FeussnerJ R Medical treatment for stroke prevention Ann

Intern Med 1994,1*21 41-53

33 American College ol Physicians Guidelines for medical treatment for stroke prevention Ann Intern Med

1994,121 54-55

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators Beneficial effect ol carotid endarterectomy

in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis N Engl J Med 1991,325 445—53

Grady D, Rubin S M, Petitti D В, et al Hormone therapv to prevent disease and prolong life in postmenopausal

women Ann Intern Med 1992,117 1016-1037

Canadian Task Force on the Periodic Health Examination The periodic health examination CMAJ

1979,121 1193-1254

°°lfS H, Battista RN, Anderson G M, Logan A G, Wang E Assessing the clinical effectiveness of

Preventive maneuvers analytic principles and systematic methods in reviewing evidence and developing

c |mical practice recommendations J Chn Epidemiol 1990 43 891—05

ockett D L Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents Arch

Wern Med 1986,146 464-466

ngarten S R, Reidmger M S, Conner L et al Practice guidelines and reminders to reduce duration of

sWtal stay for patients with chest pain Ann Intern Med 1994,120 257-263

40. HulleyS., GradyD., Bush Т., FurbergC, Herrlngton D., RiggsB., VininghojfE Randomized trial of estrogen

plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and

Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998:280:605-613

41 Bayoumi A.M., Redelmeier D.A. Preventing Mycobactenum avium complex in patients who are using protease

inhibitors: a cost-effectiveness analysis. AIDS 199S;J2:1503—512.

42 Catherwood £., FUzpatrick W.D., Greenberg M.L., el al. Cost-effectiveness of cardioversion and

antiarrhythmic therapy in non-valvular atnal fibrillation. Ann Intern Med 1999:130:625—36.

Более детальные сведения: практическое

Дата добавления: 2015-04-24