ВИЧ-инфекция и СПИД 2 страница

В нашей стране многие придерживаются мнения известного патолога И.В.Давыдовского, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности и профессиональной неграмотности.

Существует ряд классификаций ошибок. В практической работе наиболее удобна классификация Н.И.Краковского и Ю.Я.Грицмана, позволяющая разграничивать ошибки по этапам врачебного процесса: 1) диагностические; 2) тактические; 3) технические; 4) организационные; 5) ошибки в ведении документации; 6) ошибки в поведении медицинского персонала (т.е. деонтологические).

Профилактика риска и врачебных ошибок требуют соблюдения нескольких этических правил, среди которых:

1) стремление к высокой компетентности как высшей форме профессиональной честности;

2) систематическое неформальное повышение своих знаний;

3) постоянная добросовестность в отношении к профессиональным обязанностям;

4) всегда помнить о возможности совершения ошибки;

5) соблюдать принцип «Не вреди!»;

6) идти на риск только в интересах больного;

7) не стесняться прибегать к помощи опытных коллег, консультантов;

8) уметь критически относиться к своим действиям.

Особой проблемой являются ятрогении, которые в настоящее время приобретают большое значение в клинической деятельности врачей. Классическое понятие ятрогении, возникшее в 20-х годах, следующее: ухудшение болезни или психогенные реакции, вызванные неправильным поведением медицинского персонала. В практике врача причинами таких информационных или психогенных ятрогении могут быть откровенная подробная беседа с пациентом или с родителями в присутствии ребенка, особенно содержащая описание возможных осложнений, неблагоприятного прогноза; неумелая информация о диагнозе и состоянии здоровья; неверно проведенная санитарно-просветительная беседа. Кроме того, причиной ятрогении может быть выдача на руки пациентам истории болезни и других медицинских документов.

Введение в медицинскую практику средств интенсивной лекарственной терапии, появление инвазивных методов диагностики, сложнейших методик хирургического вмешательства привело не только к успехам медицины, но и ко многим осложнениям.

Понятие ятрогении расширилось и включило в себя все заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием любых медицинских воздействий, будь то профилактические, диагностические или лечебные мероприятия.

Статистика ятрогении очень неполная. Более точному учету, и то в последние годы, подлежат ятрогенные процессы, сыгравшие важную роль в танатогенезе. Субъективность оценки ятрогении приводит к большому расхождению данных. Частота же психогенных ятрогении практически неизвестна.

Не все врачи согласны с расширением понятия ятрогении (Н.В.Эльштейн, С.Д.Носов, В.В.Михеев, Д.С.Саркисов, М.С.Игнатов и др.). Д.С.Саркисовым сформулированы отрицательные положения расширительного понятия ятрогении:

1) продуманное понятие врачебной ошибки заменяется недифференцированным, негативным термином ятрогении;

2) происходит усиление напряженных отношений между клиницистами и патанатомами;

3) новое понятие ятрогении позволяет затушевать социальные проблемы (плохая организация труда, скудный бюджет медицинских учреждений и др.);

4) не этично по отношению к врачам сводить неблагоприятное течение болезни и осложнения к ятрогении. Ятрогения в современном понятии поглощает почти все, что называлось осложнениями. И действительно, методологические вопросы разграничения и соотношения между понятиями «врачебные ошибки» и «ятрогения» окончательно не установлены. Большинство авторов, исследующих проблемы ятрогении, считают, что подавляющее число врачебных ошибок является ятрогениями.

Не всякая ятрогения должна ставиться в вину врачу. Безусловно, врач или медсестра виноваты в возникновении психогенной ятрогении. А ятрогении действия в ряде случаев не зависят от врача — нет лекарств и процедур, абсолютно безопасных для больного. Многое зависит от индивидуальных особенностей организма пациента, о которых врач не всегда имеет возможность знать.

Актуальным и в наши дни является один из древнейших вопросов профессиональной этики — медицинская тайна. В Клятве Гиппократа говорилось: «Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

Отечественные врачи, как и все врачи прошлого, очень строго соблюдали медицинскую тайну больного, иногда даже в ущерб другим лицам. После революции, в связи с лозунгом, что «любая болезнь не позор, а несчастье», снизились требования к соблюдению медицинской тайны, иногда вплоть до ее отрицания. Впоследствии была, выработана установка, что сохранение медицинской тайны должно быть до тех пор, пока это не угрожает здоровью общества. В «Основах законодательства» (1993) ряд статей (30, 31, 49, 61) обязывают врачей строго соблюдать врачебную тайну. В статье 61 дается такое определение этого понятия: «Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений», а также перечисляются условия хранения тайны и разглашения сведений, составляющих врачебную тайну.

В лечебно-профилактических и детских учреждениях необходимо распространить обязанность сохранения тайны на вспомогательный и педагогический персонал.

Исходя из традиционного понимания медицинской тайны, сохранять ее надо: от посторонних лиц, знакомых, от сверстников ребенка, соседей по палате, а иногда и родственников больного. Необходимо больше согласовывать с больным полноту и характер информации, предоставляемую врачом родственникам и знакомым. Врач также не должен вести разговоры о болезни пациентов, называя их фамилии, с членами своей семьи, с коллегами, если они не лечат данного пациента.

Соблюдение конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. В обществе существует сугубо отрицательное отношение к некоторым заболеваниям, лица, имеющие их, могут подвергнуться своеобразному остракизму и даже вынуждены покидать свое место работы (психические, злокачественные, венерические заболевания, СПИД и др.). Не исключается возможность использования данных генетического анализа в дискриминационных целях (при найме на работу, страховании и т.п.).

Кроме того, нарушая конфиденциальность, врачи подрывают свой престиж и имидж в обществе.

Эвтаназия. Исторически в это понятие вкладывается смысл — «легкая», безболезненная смерть. В современной трактовке эвтаназия в основном отождествляется с понятием «убийство из милосердия», а как врачебная тактика означает сокращение руками медиков (через прямое действие или в силу профессионального бездействия) жизни больных определенных категорий.

Врач должен помнить, что принцип «святости» человеческой жизни содержится в Клятве Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Пионерами эвтаназии были нацистские медики. Международный военный трибунал квалифицировал эти действия как преступление против человечества.

В последние десятилетия повышенный интерес к эвтаназии связан с прогрессом медицины, в частности, с реаниматологией. Современная медицина располагает средствами поддерживать в течение длительного времени жизнь пациентов, организм которых навсегда утратил способность справиться с этой задачей самостоятельно. В этом случае врачу порой приходится принимать сложное в этическом плане решение об отключении жизнеподдерживающих аппаратов, что, по сути дела, представляет собой одну из форм эвтаназии.

Актуальность этой проблемы определяется также существенным постарением населения, увеличением числа родившихся с тяжелыми врожденными аномалиями психического и физического развития, что порождает много экономических, социальных, морально-этических и правовых вопросов, касающихся содержания, ухода, лечения таких больных. Все более остро в связи с этим встают вопросы обеспечения личностных прав человека: на здоровье, достойную жизнь и достойную смерть. С другой стороны, как должен поступать врач, если он уже не может облегчить страдания больного? Входящее в практику в некоторых странах (США. Калифорния. 1977) составление так называемых «прижизненных завещаний», в которых, в частности, может предусматриваться и воля пациентов на случай их необратимого вегетативного состояния, как раз и позволяет в какой-то степени уменьшить бремя ответственности, ложащееся на врача, но не решает многих вопросов.

В литературе, касающейся эвтаназии, проводится моральное разграничение следующих понятий:

Активная эвтаназия — преднамеренное применение медицинскими работниками каких-либо средств с целью прерывания жизни пациента (например, инъекция больших доз сильнодействующих препаратов). К активной эвтаназии также относят самоубийство при помощи врача, когда врач предоставляет больному средство для прекращения жизни.

Пассивная эвтаназия — отказ от жизнеподдерживающего лечения, причем его или вообще не начинают, либо прекращают на определенном этапе. В соответствии с этим определением, к пассивной эвтаназии можно отнести выписку неизлечимо больного пациента из больницы по желанию пациента, его родственников или решению врачей.

Также выделяют добровольную эвтаназию — имеется в виду соответствующая просьба самого больного; типичный пример принудительной эвтаназии — когда она применена к новорожденному.

Мнение исследователей на допустимость той или иной формы эвтаназии различно: от полного неприятия до поддержки даже активной эвтаназии. Активная эвтаназия в США запрещена законом, а в Голландии, Нидерландах приняты законы о допустимости эвтаназии. В нашей стране эвтаназия запрещена. В статье 45 «Основ законодательства», которая называется «Запрещение эвтаназии», говорится: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Аргументами против эвтаназии являются:

— Все основные религиозные конфессии отрицают эвтаназию, признавая высшей ценностью «святость человеческой жизни». Признание ценности жизни любого человека свойственно и атеистам. Поэтому легализация практики активной эвтаназии явится потрясением моральных устоев общества.

— Эвтаназия безнравственна, потому что противоречит самой сущности медицинской профессии: медики призваны исцелять, а не убивать. Превращение врачей в носителей смерти является отрицанием благородной медицинской традиции.

— Диагноз и прогноз неизлечимого заболевания, даже при возможности современных методов, может быть ошибочен.

— Возможны злоупотребления, когда недобросовестные медики вместо того, чтобы оказать трудную как морально, так и физически помощь тяжелому больному, могут пойти на эвтаназию.

— Просьба больного об эвтаназии обычно обусловлена сильными болями, плохим физическим уходом и равнодушием, пренебрежительным отношением медицинского персонала, иногда желанием избавить родственников от обременительных забот. Все эти причины могут быть полностью или хотя бы частично устранены. Выход здесь не в исполнении просьбы больного, а в улучшении медицинского обслуживания

— Просьба больного об эвтаназии может быть сиюминутной, на следующий день он может сожалеть о сказанном.

— Опыт врачей свидетельствует, что больные, даже самые тяжелые, пока они в сознании, в большинстве случаев не стремятся умереть, а наоборот, просят врачей спасти им жизнь.

— Введение эвтаназии в практику медицинских учреждений еще больше подорвет доверие к врачам, к медицине и здравоохранению в целом.

— Эвтаназия является нарушением Клятвы Гиппократа, до сих пор являющейся основным этическим документом для медиков.

— Эвтаназия окажет деморализующее действие на медицинский персонал.

— Разрешение эвтаназии может стать психологическим тормозом в разработке более эффективных средств лечения больных.

— С юридической точки зрения, если врач делает больному смертельную инъекцию, то причиной смерти и будет являться эта инъекция, а не основное заболевание.

— Какие бы причины и условия не вызвали эвтаназию она все равно будет убийством.

С другой стороны, ставится вопрос, в какой мере морально оправдана практика продления жизни пациента «любой ценой» в случае, когда сознание необратимо утрачено или когда, умирая, больной испытывает столь тяжкие физические страдания, что врачи вынуждены постоянно поддерживать его полусознательное состояние. У больного, находящегося в сознании, именно сильные боли являются обычно причиной его просьб ускорить наступление смерти.

Альтернативой негативному и социально опасному представлению об эвтаназии должны стать современные методы борьбы с болью и другими страданиями, прогресс в лечении тяжелых больных, новые социальные программы по реабилитации инвалидов, создание специальных учреждений — хосписов, обеспечивающих уход за умирающими больными. В настоящее время быстро развивается новое направление — паллиативная медицина (лечение) — всеобщая активная забота о пациентах и их семьях, обеспеченная группой профессионалов в то время, когда болезнь пациента не поддается более лечению.

Цель паллиативной помощи — поддержать максимум физического, психологического, социального и духовного потенциала пациента, несмотря на тяжелое состояние больного, а также реализация права человека на достойную смерть.

Также целью паллиативного лечения является обеспечение как можно более высокого качества жизни как для пациента, так и для его семьи.

Организационная структура паллиативной помощи включает патронажную службу помощи умирающим больным на дому; выездную службу (скорая помощь) для купирования острых состояний; специализированный стационар — хоспис, специализированные отделения больниц общего профиля; дневные и ночные стационары, как правило, создаваемые при хосписе.

Этические проблемы проведения экспериментальных исследований на человеке. Необходимость биомедицинских исследований с вовлечением человека, как субъекта исследования, очевидна, так как это единственно объективное и самое плодотворное условие познания закономерностей физиологии и патологии человека, а следовательно, важнейший путь достижения результатов в сохранении здоровья каждого отдельного человека и человечества в целом.

Многие исследователи пытались определить совокупность условий, выполнение которых оправдало бы в нравственном отношении проведение исследований на человеке. Эти попытки нашли свое отражение в большом числе (более 30) международных кодексов этики, разработанных после второй мировой войны. Один из первых — это Нюрнбергский кодекс (1947), принятый Международным Трибуналом.

Безусловно, центральное место среди международных документов принадлежит Хельсинской декларации, принятой Всемирной Медицинской ассоциацией в 1964 г., с последующими пересмотрами и дополнениями в 1975, 1983, 1989, 1996 и 2000 годах. Кроме того, в ноябре 1996 г. Парламентской ассамблеей Совета Европы была принята Конвенция «О правах человека и биомедицине», регламентирующая проведение клинических испытаний на людях, а также использование результатов этих исследований в медицинской практике.

Опыты на людях разделяют на клинические исследования и нетерапевтические медико-биологические исследования.

Нетерапевтические медико-биологические исследования (не клинические испытания) включают опыты на людях, преследуют, главным образом, чисто научные цели и не имеют прямого диагностического или терапевтического значения для лиц, участвующих в таких исследованиях.

Клинические исследования (испытания, эксперименты) сочетаются с профессиональным обслуживанием больных и проводятся с целью диагностирования и лечения заболевания и если, по мнению врача, они способствуют спасению жизни или облегчению состояния больного. К ним относятся апробация новых методов диагностики, проверка действия новых лекарственных препаратов и отработка методики проведения операций.

Клинические исследования лекарственных средств являются обязательным этапом в процессе разработки и внедрения новых препаратов в медицинскую практику. Именно они дают основные сведения об эффективности, безопасности и фармакологических взаимодействиях, на их результатах основываются принципы применения препаратов в медицинской практике. Поэтому к клиническим исследованиям (КИ) лекарственных средств предъявляются особенно строгие требования, сформулированные в положениях «качественной клинической практики» — Good Clinical Practice (GCP). Соответствие этим требованиям обеспечивает «доказательную базу» результатам КИ и позволяет с обоснованной уверенностью полагаться на полученные результаты.

Иногда бывает трудно провести ощутимую грань между экспериментом, как таковым, и просто терапевтической процедурой в силу уникальности каждого человека, индивидуальности его реакций на одно и то же терапевтическое средство.

Любая операция или ее модификация когда-то производится впервые, т.е. является клиническим экспериментом. Чаще этому предшествует тщательное теоретическое обоснование и отработка методики в опытах на животных.

Этические принципы при проведении клинических испытаний в целом сводятся к приоритету прав больного человека перед интересами науки и общества.

Прежде всего, должно быть получено добровольное информированное согласие больного, основанное на полной информации его о целях и сути нового метода диагностики или лечения, о риске, связанном с ним.

Также обязательна научная обоснованность любого испытания.

Выбор людей, участвующих в эксперименте, должен быть очень серьезным и высоконравственным, должен решаться, исходя из автономии личности, из компетентности человека, его правдивого информирования о целях и сути нового метода диагностики и лечения, о риске, связанном с ним, получения информированного согласия, соблюдения принципа социальной справедливости, конфиденциальности, милосердия.

Проведение экспериментов допустимо только на добровольцах. Однако добровольность не всегда абсолютна. Часто это люди неблагополучные в социальном или экономическом отношении, либо заключенные, обитатели Домов для лиц с задержками умственного развития и т.д.

Если согласие компетентного лица на проведение эксперимента вынуждено из-за тяжелых жизненных обстоятельств (бедность) или обусловлено зависимостью испытуемого от экспериментатора, его нельзя считать Добровольным, а проводимый эксперимент — правомерным.

В «Основах законодательства» (статья 43) подчеркивается, что «проведение биомедицинского исследования допускается в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения и должно основываться на предварительно проведенном лабораторном эксперименте.

Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании.

При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии.

Пропаганда, в том числе средствами массовой информации, методов профилактики, диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний в установленное законом порядке, запрещается. Нарушение указанной нормы влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации».

При проведении клинических экспериментальных исследований («Основы законодательства», статья 43) необходимым условием является использование методов профилактики, диагностики, лечения, медицинских технологий, дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов, разрешенных к применению в установленном законом порядке. Если подобные средства не разрешены к применению, но находятся на рассмотрении, они «могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного согласия». В отношении лиц, не достигших 15 лет, находящиеся на рассмотрении средства могут быть использованы для лечения только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей.

Одним из механизмов защиты прав и достоинства человека-испытуемого или пациента служат этические комитеты. Правовая база для их создания в нашей стране появилась в 1993 г. с принятием Закона Российской Федерации «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» и именно статьи 16 «Комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан». В ней говорится: «При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области, для участия в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с их нарушением, в подготовке рекомендаций по приоритетным направлениям практической и научно-исследовательской деятельности, для решения иных вопросов в области охраны здоровья граждан.

В состав комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений».

Профессиональная подготовка и практическая деятельность медицинских работников требуют знаний ими этических и соответствующих правовых норм. Это тем более актуально в связи с формированием новых отношений в различных по формам собственности системах здравоохранения, появлением практики судебных исков затрагивающих моральные и экономические интересы медицинских работников.

Как уже указывалось, это связано с тем, что при выполнении своей профессиональной деятельности врач берет на себя определенную ответственность за последствия своих действий, по тем или иным причинам может совершить врачебную ошибку, не всегда ему удается прогнозировать или осознать последствия применения новых биомедицинских технологий. Расширение прав пациентов также отражается на взаимоотношениях в системе здравоохранения. Положения гражданского и уголовного кодексов предусматривают те или иные виды ответственности за нанесение вреда здоровью пациента или морального вреда.

Все это обуславливает разработку адекватных мер по защите медицинских работников. Одной из действенных мер является страховка на случай врачебной ошибки. За рубежом уже много десятилетий существует такая практика.

В нашей стране права медицинских работников, как и социальная защита их, в полной мере пока еще далеки от правовой и практической реализации.

Хотя нельзя не назвать ряд статей «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», которые закрепляют право медицинских работников на частную медицинскую практику, создание профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. Статья 63 наделила медицинских работников правом на «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или другой ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежном или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей». Однако, развитие механизмов в страховании профессиональной ответственности медицинских работников нуждается в дальнейшем правовом регулировании.

Поэтому в настоящее время строгое выполнение норм медицинской этики (биоэтики) является по сути единственной защитой врача, важнейшим условием, способствующим минимизации риска причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи. Высокий профессионализм, включающий профессиональную компетентность и профессиональное поведение (соблюдение этических норм, исполнение профессиональных обязанностей в соответствии с принятыми медицинскими стандартами, научно обоснованными подходами и сложившейся практикой), а также способность (готовность) лечебного учреждения оказывать медицинскую помощь надлежащего качества тех видов, которые предусмотрены лицензией, — залог нравственного удовлетворения преданного своей профессии врача.

Глава 8 НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

Дата добавления: 2015-05-06