Особенности цитокинового статуса и реакция эндотелия при формировании задержки роста плода

Ковалёв Е.В. (аспирант кафедры акушерства и гинекологии), Хаткевич Н.В. (6 курс лечебный факультет), Сосимович М.В., Кононович Я.А. (4 курс лечебный факультет), Боженкова А.В., Ходатович Ю.Н., Приходько Е.А, Карканица Д.Н. (5 курс лечебный факультет)

Научный руководитель – доцент кафедры акушерства и гинекологии Занько Юрий Валерьевич

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»

Актуальность. Задержка роста плода (ЗРП) представляет собой осложнение беременности, характеризующееся падением показателей фетометрии ниже 10‰ для соответсвующего гестационного срока. Одной из причин ЗРП является плацентарная недостаточность (ПН). В настоящее время общепринятой является теория о двухэтапном механизме формирования ПН [1]. На первом этапе происходит неполноценно ремоделирование спиральных артерий и связанная с этим гипоперфузия плаценты. В дальнейшем патологический процесс усугубляется реакцией материнского организма, проявляющейся в виде активации процессов перекисного окисления липидов, снижения антиоксидантной активности крови [2].

Цель. Оценка цитокинового статуса беременных женщин в условиях формирования ЗРП.

Материалы и методы. Под наблюдением находилась 71 пациентка в сроке беременности 32-40 нед. Основную группу составили 37 пациенток, родивших детей с массо-ростовыми характеристиками ниже 10‰ для соответствующего гестационного срока, контрольную группу составили 34 пациентки, новорождённые у которых соответствовали по массе и длине тела сроку гестации. Содержание ИЛ-6, ИЛ-10, VEGF, высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ), ИЛ-23 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа, используя наборы Вектор-Бест (РФ) и Gen Way Biotex Inc. (США). Оценка реакции эндотелия проводилось путём подсчёта количества циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) в сыворотке венозной крови, забранной натощак по методу Hladovec J. et al. [3]. Статистическая обработка данных проводилась с помощью ППП «Statistica 6.0». При сравнении независимых групп с отличным от нормального распределением признаков использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни.

Результаты исследования. Средний возраст пациенток основной группы составил 28,2±5,5 года, в контрольной - 27,1±4,6 года. Настоящая беременность была первой у 17 женщин (46,0% случаев [95%ДИ 31,0; 61,6]) и у 15 женщин (44,1% случаев [95% ДИ 28,9; 60,6]), соответственно. Первородящими являлись 24 женщины основной группы (64,9% случаев [95% ДИ 48,7; 78,2] и 17 женщин (50,0% случаев [95% ДИ 34,1; 65,9] в контрольной. Острую респираторную инфекцию в первой половине беременности перенесли 22 беременные (59,5% случаев [95% ДИ 43,5; 73,7]), во второй половине беременности – 9 беременных (24,3% случаев [95% ДИ 13,2; 40,3]). В контрольной группе острую респираторную инфекцию в первой половине беременности перенесли 7 беременных (20,6% случаев [95% ДИ 10,1; 37,1], p=0,001), во второй половине беременности – 8 беременных (23,5% случаев [95% ДИ 12,2; 40,2], p>0,05). Вес новорождённых у женщин основной группы составил 2418 (2380; 2610) г, рост 47 (46; 49) см, в контрольной - 3562 (3300; 3770) г, рост 52 (51; 53) см, соответственно.

Данные о концентрации, ИЛ-10, ИЛ-23, СРБ в сыворотке содержании ЦЭК в плазме крови пациенток при формировании ЗРП и физиологической беременности представлены в таблице 1.

Таблица 1. Концентрация интерлейкинов, высокочувствительного СРБ в сыворотке, содержание ЦЭК в плазме крови женщин при формировании ЗРП и физиологической беременности (Ме 25%; 75%)

Показатель	Группы обследованных женщин
Основная группа (n=37)	Контрольная группа (n=34)
вч-СРБ, мг/л	12,65 (12,62; 12,87), p=0,007	12,23 (12,4; 12,73)
ИЛ-10, пг/мл	12,23 (5,95; 14,97), p=0,034	19,06 (8,38; 27,8)
ИЛ-23, пг/мл	3073,38 (2430; 3570), p=0,195	2647,06 (1350; 3930)
ЦЭК	21 (18; 25), p<0,001	12 (9; 15)

Примечание: p – вероятность справедливости нулевой гипотезы при сравнении с контрольной группой (U-критерий Манна-Уитни).

Как следует из представленных выше данных, у женщин, беременность которых осложнилась ЗРП медианное значение концентрации СРБ в сыворотке крови составило 12,65 (12,62; 12,87) мг/л, что статистически значимо выше соответствующего показателя в контрольной группе 12,23 (12,4; 12,73) мг/л, p=0,007). Этот факт подчёркивает наличие процесса повреждения тканей и низкоступенчатого воспалительного процесса у данной группы пациенток.

Концентрация противовоспалительного ИЛ-10 было достоверно выше у пациенток контрольной группы - 12,23 (5,95; 14,97) пг/мл, по сравнению с аналогичным показателем в основной группе - 19,06 (8,38; 27,8) пг/мл, p=0,034.

Исследуемые группы не различались по содержанию в сыворотке крови ИЛ-23 - 3073,38 (2430; 3570) пг/мл в основной группе и 2647,06 (1350; 3930) пг/мл в контрольной группе, p=0,2.

Количество ЦЭК в плазме венозной крови у пациенток при формировании ЗРП было статистически значимо выше, чем у пациенток контрольной группы 21 (18; 25) и 12 (9; 15) соответственно, p˂0,001, что свидетельствует о выраженной реакции эндотелия при формировании задержки роста плода.

Выводы.

1. Увеличение медианных значений концентрации СРБ на 3,4% при одновременном снижении ИЛ-10 на 18,2% является особенностью цитокинового статуса беременных при формировании ЗРП.

2. Замедление внутриутробного роста происходит при увеличении концентрации СРБ в сыворотке крови и усилении в 1,8 раза процессов десквамации эндотелия сосудов.

3. При наличии факторов риска развития гипотрофии плода, или показателях фетометрии ниже 10 перцентиля для дифференциальной диагностики нормально протекающего гестационного процесса от беременности, осложнённой ЗРП целесообразно проводить подсчёт количества ЦЭК в плазме крови беременных.

4. Не смотря на имеющееся статистически значимое различие в концентрации СРБ у пациенток с ЗРП и физиологически протекающей беременностью, данный показатель не пригоден для дифференциальной диагностики между патологической гипотрофией плода и его конституционной маловесностью.

Литература:

1. Sidorova I., Borovkova E., Martynova I., Solonicyn A., Rykunova O., Shemonaeva T. (2007) Rol' okislitel'nogo stressa v patogeneze gestoza [The role of oxidative stress in the pathogenesis of preeclampsia]. Akusherstvo i ginekologiya. no 3, pp. 3-5.

2. Kavaliou Y., Zanko Y., Iarotckaia N. (2014) Ocenka pokazatelej perekisnogo okisleniya lipidov, antioksidantnoj sistemy krovi i sostoyaniya e'ndoteliya u pacientov pri formirovanii zaderzhki rosta ploda [Evaluation of lipid peroxidation, antioxidant system of blood and endothelial state in the formation of fetal growth retardation]. Vestnik Vitebskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta. vol.13, no 5, pp. 74-80.

3. Hladovec J, Prerovský I, Stanĕk V, Fabián J. (1978). Circulating endothelial cells in acute myocardial infarction and angina pectoris. Klin Wochenschr., vol. 56, no 20, pp. 1033-1036.

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

Ковалёв Е.В. (аспирант кафедры акушерства и гинекологии), Хаткевич Н.В. (6 курс лечебный факультет), Сосимович М.В., Кононович Я.А. (4 курс лечебный факультет), Боженкова А.В., Ходатович Ю.Н., Приходько Е.А, Карканица Д.Н. (5 курс лечебный факультет)

Научный руководитель – доцент кафедры акушерства и гинекологии Занько Юрий Валерьевич

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», г. Витебск

Актуальность. Задержка роста плода (ЗРП) – этиологически полимодальное осложнение беременности. Несмотря на сравнительно небольшую распространённость данного состояния [1, 2, 3], высокие показатели перинатальной и заболеваемости и смертности детей с гипотрофией делают ЗРП краеугольным камнем современного акушерства [4]. Не вызывает сомнения и роль гипотрофии плода в развитии отклонений в нервно-психическом, физическом и социальном плане в зрелом возрасте у людей, родившихся маловесными [5]. Выделяют ряд факторов риска формирования ЗРП, однако большинство публикаций на эту тему противоречивы и указывают на различный вклад каждого отдельного фактора. При этом некоторым патологическим состояниям, имеющим место во время беременности, в литературе уделено недостаточно внимания.

Цель. Изучение распространённости и прогностической значимости основных факторов риска возникновения задержки роста плода.

Материалы и методы. Было проведено сплошное проспективное когортное исследование: анкетирование 275 беременных в III триместре. Опросник включал 18 вопросов, касающихся акушерско-гинекологического, соматического анамнеза, а также особенностей течения настоящей беременности. Данные статистически обработаны с помошью ППСП «Statistica 6.0».

Результаты исследования. Из 275 включённых в исследование пациенток у 15 (основная группа) дети по массе тела находились ниже 10 перцентиля для своего срока гестации, что составило 5,8% от всей когорты. Для каждого показателя были рассчитаны относительные риски (ОР) развития ЗРП при наличии данного фактора риска. ОР представлены в таблице 2.

Таблица 2. Факторы риска формирования ЗРП

Показатель	Основная группа (n=15)	Контрольная группа (n=260)	Относительный риск [95% ДИ]
Физический труд	6	110	0,9 [95% ДИ 0,5; 1,8], p=0,86
Употребление фруктов <2 раз в неделю	1	7	2,5 [95% ДИ 0,3; 18,8], p=0,38
Вес отца <2500г	1	20	0,9 [95% ДИ 0,1; 6,0], p=0,88
Первая беременность	8	128	0,9 [95% ДИ 0,1; 6,0], p=0,89
Интергенеративный период <6 мес	1	1	17,3 [95% ДИ 1,1; 263,8], p=0,041
Интергенеративный период >2,5 лет	3	90	0,6 [95% ДИ 0,2; 1,6], p=0,29
Возраст <18 лет	0	5	0,9 [95% ДИ 0,4; 27,8], p=0,24
Возраст >35 лет	1	31	0,5 [95% ДИ 0,08; 3,8], p=0,55
Возраст >40 лет	0	4	4,3 [95% ДИ 0,5; 36,4], p=0,18
Заболевания почек	1	25	0,7 [95% ДИ 0,1; 4,8], p=0,71
Сахарный диабет	1	1	17,3 [95% ДИ 1,1; 263,8], p=0,041
Артериальная гипертензия	1	6	2,9 [95% ДИ 0,4; 22,5], p=0,31
Мертворождения	0	5	3,5 [95% ДИ 0,4; 27,8], p=0,24
Маловесные дети	4	26	2,7 [95% ДИ 1,1; 6,7], p=0,044
Курение	3	15	3,5 [95% ДИ 1,1; 10,7], p=0,032
ОРИ без повышения температуры	12	143	1,4 [95% ДИ 1,0; 1,8], p=0,048
ОРИ с повышением температуры	7	64	1,9 [95% ДИ 1,1; 3,4], p=0,034
Кровянистые выделения во время беременности	1	35	0,5 [95% ДИ 0,1; 3,4], p=0,47

Как следует из представленных выше данных, прогностически значимыми являются короткий интергенеративный период (ОР=17,3 [95% ДИ 1,1; 263,8], p=0,041), наличие у женщины сахарного диабета (17,3 [95% ДИ 1,1; 263,8], p=0,041), наличие в анамнезе детей с массо-ростовыми характеристиками ниже 10 перцентиля (2,7 [95% ДИ 1,1; 6,7], p=0,044), курение матери (3,5 [95% ДИ 1,1; 10,7], p=0,032), а также перенесённая во время настоящей беремености острая респираторная инфекция как с наличием развёрнутой клинической картины заболевания, включающей повышение температуры тела (1,9 [95% ДИ 1,1; 3,4], p=0,034), так и без такового (1,4 [95% ДИ 1,0; 1,8], p=0,048). При этом не отмечено статистически значимого повышения относительного риска формирования гипотрофии плода у беременных женщин, занятых физическим трудом, имеющих рацион с ограниченным потреблением фруктов и овощей, имеющим интергенеративный период более 2,5 лет, первобеременных, у юных беременных и находящихся в более старшем репродуктивном возрасте, имеющих артериальную гипертензию, хронические заболевания почек и мертворождения в анамнезе, а также отмечающих эпизод кровянистых выделений из половых путей во время настоящей беременности. По этим показателям наши данные вступают в противоречие с данными литературы [6], по-видимому, вследствие более ограниченного объёма набранной когорты пациенток. Следует отметить, что рост частоты АГ за последние 10 лет с 1,5% до 2,1% не оказал значимого влияния на частоту ЗРП.

Выводы:

1. Не смотря на то, что на то в Республике Беларусь наблюдается модификация основных факторов задержки роста плода (АГ, гестозы, курение), частота ЗРП остаётся стабильной – на уровне 3%.

2. Определено, что формирование ЗРП увеличивает шансы на досрочное родоразрешение (ОШ=3,7) и родоразрешение путём операции кесарево сечение (ОШ=2,2).

3. Установлено статистически значимо более частое развитие гипотрофии плода при первой беременности плодом женского пола (ОШ=1,5) и имеющемся плоде женского пола вне зависимости от паритета родов (ОШ=1,6).

4. Перенесённая во время настоящей беременности ОРИ увеличивает ОР формирования гипотрофии плода(ОР=1,9).

Литература.

1. Сидорова, И.С. Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода / И.С. Сидорова [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - №2. - С. 5-8.

2. Preterm births, low birth weight, and intrauterine growth restriction in three birth cohorts in Southern Brazil: 1982, 1993 and 2004 / F.C. Barros [et al.] // Cad Saude Publica. - 2008. – Vol. 24, № 3. – P. 390-398.

4. Mortality and morbidity in preterm small-for-gestational-age infants: a population-based study / S. Grisaru-Granovsky [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. [Electronic resource]. - 2012. – Mode of access: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21982023: 17.02.2015.

5. Богомаз, С.Л. Индивидуальное развитие детей, рожденных с низкой массой тела / С.Л. Богомаз, Т.Н. Ковалевская // Веснік Віцебскага дзяржаўнага ўніверсітэта. - 2013. - № 3. - С. 122-125.

Дата добавления: 2015-05-06