Билет 18. 3. Виды медицинской помощи раненым на этапах эвакуации. 3 страница

Билет 22. 1. Переломы надколенника, механизм травмы. Клиника, диагностика, консервативные и оперативные методы лечения. Надколенник представляет собой сесамо- видную кость. Его переломы могут сопровождаться частичной или полной несостоятельностью разгибательного аппарата коленного сустава. Механизм. Чаще встречается прямой механизм травмы — падение на согнутый коленный сустав и значительно реже — непрямой: в результате сильного сокращения четырехглавой мышцы бедра происходит отрывной перелом надколенника. Классификация. Переломы бывают поперечные, продольные, краевые и оскольчатые; без и со смещением отломков. При значительном смещении отломков надколенника происходит разрыв сухожильных растяжений четырехглавой мышцы бедра. Симптомы. Кроме общих признаков перелома обычно наблюдается гемартроз, а при переломах со смещением отломков и разрывом сухожильного аппарата больные не могут поднять выпрямленную в коленном сус таве ногу. В этих случаях при пальпации области перелома отчетливо определяется диастаз между отломками. При переломах без смещения отломков, т. е. не сопровож дающихся разрывом сухожильного аппарата, сохраняется активное разгибание в коленном суставе. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического ис следования. Лечение. При переломах без смещения отломков при наличии гемартроза выполняют пункцию коленного сустава, удаляют излившуюся кровь и накладывают на 3—4 нед гипсовую повязку от верхней трети бедра до лодыжек (тутор). При переломах со смещением отломков и при наличии диастаза между ними более 2—3 мм показано оперативное лечение. Основной задачей является репозиция и фиксация костных отломков с восстановлением целости разгибательного аппарата. Нарушение гладкого физиологического скольжения при сгибательно-раэгибательных движениях голени, обусловленное неудовлетворительным положением отломков надколенника и инконгруэнтностью сочленяющихся поверхностей, ведет к развитию деформирующего артроза с ретропателлярной болью и слабостью четырехглавой мышцы. Переломы надколенника со смещением отломков, не превышающим 2 мм, свидетельствуют о целости разгибательного аппарата голени. Основным диагностическим тестом при этом является определение возможности удержания на весу разогнутой голени. Лечение состоит в иммобилизации сустава на протяжении месяца гипсовым тутором Переломы со смещением более 2 мм сопровождаются разрывом сухожильного растяжения четырехглавой мышцы и острой несостоятельностью разгибательного аппарата. Лечение больных заключается в открытой репозиции отломков и прочной их фиксации, дополненной швом сухожильного растяжения. Обычно это бывает возможным лишь у бо льных с неоскольчатым характером перелома, когда прочная фиксация костных отломков достигается применением болта-стяжки. При оскольчатых переломах остеосин- тез следует выполнять с помощью комбинации спиц и проволоки по методу Вебера—Мюллера или «стягивающей петли». При многооскольчатых и особенно раздроблен ных переломах осуществляют «обвивной шов» надколенника лавсановым шнуром. В случае возникновения технических трудностей целесообразно удалять избыточно подвижные костные осколки по типу первичной резекции (обычно нижнего полюса) или пателлэктомии, выполняя при этом восстановление разгибательного аппарата. В зависимости от надежности фиксации отломков надколенника и разгибательного аппарата внешнюю иммобилизацию сустава осуществляют гипсовыми лонгетами, гипсо вой повязкой-тутором либо функциональным ортезом на срок от нескольких дней до 6 нед.

Билет 22. 2. Пороки осанки. Сколиоз. Этиология, патогенез, диагностика, консервативные и оперативные методы лечения. Профилактика. Нормальная осанка характеризу ется прямым положением головы и позвоночника, симметричным расположением ягодичных складок, вертикальным положением остистых отростков, горизонтальным уровнем гребней подвздошных костей, правильными физиологическими изгибами позвоночника в сагиттальной плоскости, одинаковой длиной нижних конечностей и пра вильным положением стоп. Пороки осанки: Сутулая спина - увеличение физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника; поясничный лордоз и наклон таза не значительны. Круглая спина — увеличение кифоза в грудном отделе сочетается с увеличением лордоза поясничного отдела позвоночника. Плоская спина — полное сгла живание поясничного лордоза, слабовыраженные изгибы в шейном и грудном отделах позвоночника. Ось тела при плоской или плосковогнутой спине проходит по всей длине позвоночника. Этот тип осанки наиболее предрасположен к сколиотической деформации. Кифоз — значительный задний прогиб грудного отдела позвоночника, вершиной которого является VII грудной позвонок. Асимметричная осанка — функциональное, нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, которое исправляется за счет напряжения мышц (отличается от сколиоза 1 степени отсутствием изменений со стороны позвоночника, определяется по рентгену). Контрактура плечевого сустава чаще всего возникает вследствие ретракции больших грудных мышц, когда теряется способность к поднятию рук кверху без того, чтобы не появился выраженный поясничный лордоз. Контрактура тазобедренных суставов, причина - слабость больших ягодичных мышц, гиперфункция сгибателей бедра или укорочение пгдвздошно-бедренной связки, проверяется симптомом Томаса. Для этого у больного в положении на спине прижимают согнутую ногу к животу; при этом на угол контрактуры поднимается другая нога Фиксированный поясничный лордоз проверяют по исчезновению лордоза при поднятии двух ног одновременно и прижатии их к животу. Контрактура седалищно-коленных мышц часто просматривается; причиной ее является укорочение двуглавой, полусухожильной, полуперепончатой мышц бедра. Характерные симптомы данной патологии, больной не может достать конниками пальцев рук пола. Лечение. Принципом ортопедического лечения является выработка «чувства хорошей осанки». Необходимое условие: устранение причин, заставляющих ребенка менять положение туловища (коррекция остроты зрения с помощью очков, санация носоглотки и т. д.). Сколиоз. Сколиозом называют искривление позвоночника во фронтальной плоскости, сопровождающееся ротацией позвоночного столба и изменением его физиологических изгибов в сагиттальной плоскости. Помимо деформации вертебральных структур заболевание характеризуется комплексом типичных функциональных или морфологических изменений грудной клетки, таза, внутренних органов. Значительное искривление позвоночника может приводить к затруднению работы сердца, дыхательных движений, а также к параличам (парезам), следствием которых могут быть инвалидность и ранняя смерть. По этиологическому признаку выделяют следующие виды сколиоза: а) идиопатический (неизвестной этиологии); б) врожденный — причинами возникновения данной формы заболевания являются врожденные дефекты развития костного скелета позвоночника и ребер (клиновидные и полупозвонки, врожденное сращение ребер и др.); в) диспластический, развивающийся при наличии диспластических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (спондилолиз, несимметричные переходные позвонки и др.); г) нервно-мышечный, основными причинами развития которого принято считать различные нарушения функций нервной системы, возникающие после перенесенных заболеваний нервной системы (полиомиелит и др.), а также врожденные (церебральный паралич, мышечная дистрофия и др.); д) статический, который формируется при истинном или функциональном (анкилозы крупных суставов, сформировавшиеся в порочном положении) укорочении нижней конечности; е) рахитический, развивающийся вследствие обменно-гормональных изменений в организме (остеопороз), которые сопровождаются нарушением обмена кальция и процесса физиологической оссификации; ж) посттравматический (переломы позвоночника, последствия операций на позвоночнике); з) прочие (нейрофиброматоз; генетические болезни, приводящие к нарушению структуры соединительной ткани; опухоли и воспалительные заболевания позвоночника). В зависимости от локализации и формы деформации выделяют: а) простые (С-образные) сколиозы; б) S-образные сколиозы с двумя дугами искривления в нескольких (реже одном) отделах позвоночника; в) сложные сколиозы с возникновением трех и более дуг. При S-образных сколиозах различают первичную и вторичную дугу искривления. Под первичной дугой искривления подразумевают большую по величине деформации кривизну, под вторичной — менее выраженную. Клиническая картина. Клинические проявления сколиоза, выражающиеся прежде всего в искривлении линии остистых отростков и асимметрии различных частей туловища, зависят от степени, локализации и характера деформации. При сколиотической деформации в грудном отделе позвоночника обнаруживают наклон головы в сторону, асимметрию контуров шеи, разный уровень надплечий, ключиц, углов лопаток. При осмотре грудной клетки обнаруживают задний (на выпуклой стороне искривления) или передний (на вогнутой стороне) реберный горб. В поясничном отделе наблюдают сближение реберной дуги с крылом подвздошной кости и уменьшение треугольника талии (пространство между туловищем и опущенной рукой) на вогнутой стороне искривления. При заметном поясничном искривлении выявляют симптом мышечного валика, который образуется на выпуклой стороне деформации. Он возникает в результате торсии (аномального расположения дуг и отростков) позвонков с отклонением поперечных отростков выпуклой стороны кзади. Стабильность деформации определяют при помощи тестов с боковыми наклонами, потягиванием больного за голову и измерением роста пациента в положении сидя и стоя. В случае нефиксированного сколиоза при проведении указанных тестов происходит значительное уменьшение дуги искривления. О степени компенсации сколиоза позволяет судить отвес, опущенный по средней линии от затылка до ягодичной складки, В том случае, если отвес проходит через ягодичную складку или отклоняется от средней линии не более чем на 2,5 см, сколиоз считают компенсированным. При осмотре больного со сколиозом также необходимо определить положение таза, функциональную длину нижних конечностей и окружность их отдельных сегментов, силу мышц, кожную чувствительность, наличие и симметричность сухожильных рефлексов. Рентгенологическое обследование позволяет оценить основные характеристики сколиотического искривления, величину деформаций позвоночника и грудной клетки, функциональную стабильность искривления (увеличение деформации в положении стоя и уменьшение — лежа), зрелость костной ткани (тест Риссера — распространение зоны оссификации апофиза подвздошной кости спереди назад и степень слияния зоны роста («серпа») с подвздошной костью). При исследовании необходимо выполнить рентгенограммы в 5 стандартных положениях: передне-задняя проекция (лежа и стоя), боковая проекция, функциональные рентгенограммы при боковых наклонах. Для измерения угла искривления позвоночника во фронтальной плоскости используют метод Коб-ба. Для определения угла деформации на передне-задней рентгенограмме проводят две линии, параллельные замыкательным пластинкам нейтральных позвонков. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза. При незначительных исфивлениях к указанным линиям проводят перпендикуляры и измеряют дополнительный угол. Величину (высоту) реберного горба определяют с помощью простых приборов (инлинометра, сколиометра). В нашей стране используют классификацию В. Д. Чакли-на, в которой выделено 4 степени сколиоза. I степень — характеризуется незначительным отклонением от прямой линии остистых отростков позвоночника во фронтальной плоскости, заметным в вертикальном положении. Имеется легкая асимметрия надплечий и лопаток при грудной локализации и треугольников талии при поясничной. Угол сколиотической деформации (по Коббу) составляет 5-10°. II степень — отчетливое боковое искривление позвоночника, намечается реберный горб. При рентгенографии обнаруживают признаки сколиоза с наличием торсии, а иногда и клиновидной деформацией позвонков на вершине первичной дуги сколиоза, определяется формирование компенсаторной дуги, угол искривления позвоночника — 11-30°. Ill степень — визуально обнаруживают отклонение корпуса пациента в сторону основной дуги искривления, сколиотическая деформация позвоночника фиксирована, коррекции поддается незначительно. Реберный горб имеет высоту до 3 см, угол сколиотического искривления 31-60°. IV степень — клинически выявляют выраженный фиксированный кифосколиоз со значительным отклонением туловища в сторону. Угол основного исфивления 61—90° и более. Прогрессирование сколиотической деформации зависит от многих факторов и происходит в период «скачков» роста (до года, в 3—4, 7—9 и 13-15 лет). Профилактика и лечение. Если величина искривления не превышает 20° и деформация не прогрессирует, специфическое лечение не назначают, ограничиваясь наблюдением за пациентом. В этом периоде детям рекомендуют, в первую очередь, исключить статические положения, вызывающие боковой наклон туловища (неправильная посадка за партой, постоянное ношение тяжести в одной руке и др.) и выполнять упражнения по самоконтролю за осанкой. Вопрос о целесообразности лечения поднимают в тех случаях, когда величина деформации превышает 20" или отмечается ее прогрессирование не менее чем на 10° в течение 6 мес с момента начала наблюдения. Консервативное лечение. Использование жестких корсетов является основой в комплексе консервативного лечения больных со сколиозом. Задачей лечения является предотвращение прогрессирования сколиотической деформации. При лечении искривлений, локализованных выше уровня ThVIII позвонка, используют шейно-грудо-пояснично-крестцовые корсеты типа Мильвоки, ЦНИИП; при более «низких» деформациях — торако-люмбо-сакральные корсеты типа Бостон, Шено. В комплекс консервативного лечения также включают лечебную гимнастику и плавание, массаж, электростимуляиию мышц спины. Консервативное лечение сколиотических деформаций позвоночника проводят в течение длительного времени (до завершения костного роста скелета) и, нередко, в течение 24 ч в сутки. Оперативное лечение. Хирургические вмешательства при сколиотических деформациях показаны в следующих случаях: наличие любой деформации, превышающей 50°, прогрессирующие деформации; деформации, сопровождающиеся неврологическими нарушениями и стойким болевым синдромом; деформации грудной клетки, обусловливающие выраженные косметические дефекты. Цель лечения — стойкое восстановление формы и стабильности позвоночника с минимальным риском неврологических осложнений. Выделяют четыре основные группы хирургических вмешательств на задних и передних отделах позвоночника, их комбинации, а также косметические операции. В настоящее время каждое оперативное вмешательство на позвоночнике заканчивается тем или иным видом заднего (переднего) спондилодеза. 1. Операции на задних отделах позвоночника: а) мобилизирующие операции (тенолигаментокапсулотомия); б) операции с одномоментной или этапными коррекциями при фиксации позвоночника системой Cotrel— Dubousset, дистракторами Harrington, Ястребкова или другими системами (пластины Роднянского—Гупалова, системы Люка) в сочетании с костнопластическими операциями на задних отделах позвоночника. 2. Операции на передних отделах позвоночника: а) операции, блокирующие рост позвонков на выпуклой стороне искривления (эпифизеодез тел позвонков); б) мобилизирующие операции (дискэктомия); в) корригирующие костнопластические операции (клиновидная резекция позвоночника); г) корригирующие операции с использованием металлических конструкций. 3. Комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника. 4. Косметические операции: а) резекция реберного горба («суперпозиция» и «транспозиция» ребер по Куслику); б) резекция углов лопатки. Одной из самых эффективных систем задней коррекции и стабилизации позвоночника в настоящее время является система Котреля—Дюбоссе (Cotrel—Dubousset). Она за счет эффекта деротации позволяет осуществлять стойкую комплексную (в трех плоскостях) коррекцию сколиотической деформации позвоночника, в то время как использование дистракционных методик (дистракторы Харрингтона, Ястребкова) позволяют уменьшить деформацию только во фронтальной плоскости.

3. Техника паранефральной и вагосимпатической блокады по Вишневскому. Показания на этапах медицинской эвакуации. Шейная (вагосимпатическая) ново-каиновая блокада. Показана при травмах груди с повреждением внутренних органов. В положении больного на спине под лопатки подкладывают поперечный валик, голову поворачивают в противоположную сторону, плечевой пояс на стороне блокады опускают книзу. Указательным пальцем левой руки надавливают на середину заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, смещая ее и глубжележащие органы шеи медиально. Рядом с пальцем проводят иглу по направлению к передним поверхностям тел шейных позвонков. На глубине 4 — 5 см игла проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят 30 — 40 мл 0,5% раствора новокаина. Признаком эффективной блокады является триада Бернара — Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне блокады. Поясничная (паранефральная) новокаиновая блокада. Показана при зафытых повреждениях и ранениях органов живота, ожоговом шоке, травматическом токсикозе. Положение больного на здоровом боку с валиком между XII ребром и крылом подвздошной кости. Нога, на которой лежит больной, согнута в коленном и тазобедренном суставах, вторая нога вытянута. Указательным пальцем леаой руки определяют место пересечения XII ребра с наружным краем фестцово-остистой мышцы. Перпендикулярно к поверхности кожи проводят иглу в глубь тканей, предпосылая струю раствора новокаина, и достигают околопочечной клетчатки (жировой капсулы почки). Проникновение конца иглы в околопочечную клетчатку определяется по ощущению "провала", а при отсоединении шприца из иглы обратно не вытекает раствор новокаина. В околопочечную клетчатку вводят 60 —100 мл 0,25% раствора новокаина, который омывает чревное сплетение, а также пограничный ствол симпатического нерва. Если игла продвинута слишком глубоко (в паренхиму почки), то введение новокаина затрудняется, а из иглы поступает кровь. В этих случаях иглу извлекают на 1 — 2 см. Дальнейшее введение новокаина производят после повторного контроля на наличие крови.

Билет 23. 1. Повреждения менисков коленного сустава. Механизм травмы. Клиника, диагностика, лечение. Повреждение менисков коленного сустава является частым видом травм, причем внутренний мениск страдает в 8—10 раз чаше, чем наружный. Наружные отделы менисков питаются средней артерией и суставной артериальной сетью. Внутренняя часть менисков не имеет сосудов и ее питание осуществляется только за счет синовиальной жидкости. Иннервируются мениски ветвями большеберцового и седалищного нервов, а также не постоянно ветвями запирательного нерва. Паракапсулярные разрывы менисков при первичной травме срастаются благодаря хорошему кровообращению этой области, разрывы в хрящевой (бессосудистой) зоне, как правило, не срастаются. Мениски играют роль эластичных амортизаторов и стабилизаторов, дополняя углубление суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости. Ротационные движения при согнутом коленном суставе смещают мениски и изменяют их форму. Спереди мениски соединены поперечной связкой, стабилизирующей их передние рога при полном разгибании в коленном суставе. Внутренний мениск наружным своим отделом тесно сращен с капсулой сустава и внутренней боковой связкой, вследствие чего малоподвижен. Передний и задний рога наружного мениска постоянно соединены с капсулой сустава мениско-бедренными связками, однако в средней своей части он отделен от нее сухожилием подколенной мышцы. Это объясняет повышенную подвижность наружного мениска. Меньшей подвижностью внутреннего мениска, по сравнению с наружным, объясняется его более частая травматизация, а анатомической связью и общностью механизма травмы — нередкое сочетание его разрывов с повреждениями внутренней боковой и передней крестообразной связок.

Билет 23. 2. Остеосинтез, виды. Показания и противопоказания. Техника внутрикостного и накостного остеосинтеза. Внутренним остеосинтезом называют метод оперативного лечения больных, при котором костные отломки фиксируют различными имплантатами, располагаемыми в теле пациента (металл, костные трансплантаты, биодегради-рующие материалы и др.). Среди способов, применяемых для внутреннего остеосинтеза, различают: 1) остеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный); 2) остеосинтез пластинами (накостный); 3) остеосинтез винтами (кортикальный); 4) остеосинтез спицами; 5) остеосинтез проволокой (серкляж). Штифты при интрамедулляр-ном остеосинтезе вводят в мозговую полость кости, фиксация отломков пластинами предусматривает их закрепление на поверхности кости. Как правило, винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже — при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов. В качестве самостоятельного способа остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей конечностей, применять нецелесообразно. Спицы Киршнера для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации отломков, для серкляжа, а также для провизорной интраоперационной фиксации отломков, предваряющей применение другого способа остеосинтеза. Серкляж представляет собой способ остеосинтеза с применением петель из гибкой проволоки (в том числе плетеной — «кабели»). Серкляж в виде самостоятельного способа остеосинтеза применяют для фиксации малых фрагментов, а также костных трансплантатов; в сочетании с пластиной — при невозможности проведения винтов. Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневых поверхностей. Важным моментом внутреннего остеосинтеза является создание адекватной межотломковой компрессии. При компрессионном внутреннем остеосинтезе сдавление отломков раневыми поверхностями выполняют либо за счет конструктивных возможностей фиксирующего имплантата (винты, компрессирующие пластины), либо с помощью специальных съемных приспособлений — контракторов. Сдавление отломков под влиянием тонического сокращения мышц и осевой нагрузки на конечность называют динамической или физиологической компрессией. Для достижения динамической компрессии при внутреннем остеосинтезе применяют стержни, винты и специальные накостные конструкции, не препятствующие сближению отломков в области перелома. Этот вид компрессии считается наиболее совершенным. Компрессия, достигаемая на операционном столе с помощью специальных конструкций или временных (съемных) компрессирующих приспособлений (контракторов), называется одномоментной компрессией. Оптимальным является сдавление между отломками с силой 100—350 Н. Следует иметь в виду, что сила сдавления между отломками уменьшается уже в первые сутки и затем может полностью исчезнуть. По прочности фиксации отломков костей остеосинтез может быть репоэиционным, то есть предотвращать их вторичное смешение в условиях отсутствия функциональной нагрузки на сегмент; и функционально-стабильным, то есть удерживать отломки костей при ограниченной или полной нагрузке, как минимум, обеспечивая возможность пассивных движений в сегменте. Выполнение репоэиционного остеосинтеза предусматривает применение полноценной внешней иммобилизации конечности. В настоящее время особое внимание исследователи уделяют технологиям остеосинтеза, соответствующим общебиологическим закономерностям остеорепарации и в наименьшей степени нарушающим процессы консолидации отломков, а также питание кости в целом. Такой вид остеосинтеза получил название «биологического». Исходя из этих позиций, наиболее перспективным видом «биологического» остеосинтеза считают минимально инваэивный остеосинтез, позволяющий соединить отломки кости из ограниченных доступов или проколов кожи. К минимально инвазивным технологиям остеосинтеза относят остеосинтез канюлированными винтами, закрытый остеосинтез штифтами, в первую очередь без рассверливания мозговой полости кости, а также остеосинтез около- и внутрисуставных переломов специальными пластинами. В последние годы стало развиваться направление, получившее название «последовательного» остеосинтеза. Пострадавшим с тяжелой сочетанной или множественной травмой конечностей, таза, открытыми или огнестрельными переломами в начальном периоде травматической болезни выполняют фиксацию отломков внешними аппаратами с восстановлением оси и длины конечности. После стабилизации общего состояния, нормализации основных показателей гомеостаза и неосложненного заживления ран мягких тканей, а также при условии проведения антибиотикопрофилактики, возможен переход от метода внешнего остеосинтеза к внутреннему. Показания и основные принципы внутреннего остеосинтеза. Внутренний остеосинтез обычно выполняют при безуспешности применения консервативных методов лечения: когда не удалось сопоставить («несопоставимые» переломы) или удержать (нестабильные или «неудержимые» переломы) отломки в правильном положении либо когда консервативное лечение приводит к значительному снижению качества жизни пострадавшего, увеличению сроков пребывания в стационаре или характеризуется высокой частотой неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов. По первичным показаниям к остеосинтезу прибегают при некоторых видах закрытых и открытых переломов (невколоченные переломы шейки бедра, переломы локтевого отростка и надколенника с разрывом сухожильных растяжений мышц и др.), особенно сочетающихся с повреждением сосудов и нервов. Обязательно учитывают общее состояние пострадавшего, степень травматизации мягких тканей в области операции и возможность сопоставить и надежно обездвижить отломки. Основными принципами внутреннего остеосинтеза, в соответствии с рекомендациями АО (Ассоциации остеосинтеза) являются: 1) анатомически точная репозиция отломков кости, особенно при внутрисуставных переломах; 2) функционально-стабильная внутренняя фиксация отломков кости; 3) максимально возможное сохранение кровоснабжения отломков кости и мягких тканей благодаря применению малотравматичной хирургической техники; 4) раннее, по возможности активное и безболезненное восстановление движений в смежных суставах; 5) профилактика развития травматической болезни и ее осложнений. Концепция современного функционально-стабильного или так называемого «биологического» остеосинтеза предусматривает создание оптимальных условий для остеорепарации: 1) максимальное сохранение васкуляризации всех, в том числе мелких, костных осколков даже за счет уменьшения точности их репозиции; достаточным для диафизарных переломов считают восстановление оси, длины сегмента, а также устранение ротационных смещений; 2) малотравматичность оперативного вмешательства и стремление к ограниченным хирургическим доступам, полуоткрытым технологиям имплантации фиксатора; 3) применение непрямых способов репозиции отломков, по возможности, без обнажения зоны перелома и без скелетирования кости; 4) устранение последствий системного влияния травмы на организм человека; 5) функционально-стабильную фиксацию отломков. Остеосинтез штифтами (внутрикостный, или интрамедуллярный). Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных направлений внутренней фиксации переломов, в первую очередь диафизов длинных костей конечностей. Важным преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза являются его минимальная травматичность как с точки зрения дополнительной хирургической травмы, так и с точки зрения нарушения процессов остеорепарации, хотя вводимый штифт неминуемо нарушает внутрикостный кровоток. Различают следующие виды интрамедуллярных штифтов: штифты без блокирования и штифты с блокированием, а также штифты с рассверливанием мозговой полости кости и без рассверливания. Штифты без блокирования представляют собой стержни, как правило, округлого сечения, которые вводят в мозговую полость кости и заклинивают в ней, обеспечивая соединение отломков. Внутрикостный остеосинтез штифтами без блокирования выполняют для соединения отломков при поперечных или близких к ним по характеру диафизарных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей в средней трети. Более плотную посадку штифта и высокую степень функциональной стабильности остеосинтеза обеспечивают штифты с рассверливанием мозговой полости кости. Эта процедура осуществляется при помощи гибких сверл, которые почти на всем протяжении кости выравнивают диаметр костномозговой полости, чтобы он был на 1 мм меньше диаметра вводимого штифта. Общими недостатками штифтов без блокирования являются невозможность их применения при переломах в верхней и нижней третях диафиэа, при оскольчатом, косом или винтообразном характере линии перелома, а также неустойчивость этих фиксаторов к ротационным нагрузкам и общее для всех штифтов — разрушение эндоста и красного костного мозга, что снижает репаративный потенциал кости. Штифты с блокированием в области верхнего и нижнего конца имеют специальные круглые и овальные отверстия, через которые чрескостно проводят по 2—3 винта, предупреждающих ротационные смещения проксимального и дистального отломков, а также их сближение при оскольчатых и многооскольчатых переломах. Эта технология позволяет расширить показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза отломков при диафизарных переломах костей не только в средней, но в верхней и нижней третях (при условии что длина короткого отломка составляет не менее четверти длины сегмента), а также при оскольчатых и многооскольчатых переломах. Диаметр штифтов с блокированием без рассверливания выбирают так, чтобы он был меньше такового мозговой полости кости. Это позволяет не только щадить эндост, но и частично сохранять внутрикостный кровоток. Существуют также штифты с блокированием для остеосинтеза и околосуставных переломов, в частности, проксимальные и дистальные бедренные, проксимальные плечевые штифты. Для повышения прочности блокирования у этих штифтов нередко применяют для проксимального блокирования не винты, а спиральные лезвия, вводимые в шейку бедренной или головку плечевой костей. Для проксимального блокирования применяют направитель винтов, лезвий, а дистальное блокирование выполняют под рентгеновским видеотелевизионным контролем. Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации отломков. Закрытый способ. На специальном столе под рентгеновским видеотелевизионным контролем проводят репозицию отломков. В области введения штифта выполняют хирургический доступ (бедро — область большого вертела, голень — площадка над бугристостью большеберцовой кости, плечо — задняя поверхность нижней трети плеча или область большого бугорка). Место перелома не обнажают. Штифт вводят по проводнику. Открытый способ. Оперативным путем обнажают отломки, сопоставляют и фиксируют их металлическим стержнем. Обычно применяют ретроградное введение штифта. Делают доступ над областью перелома, вводят штифт в мозговую полость проксимального отломка кости и молотком пробивают его проксимально в дополнительный разрез. Затем, после сопоставления костей, штифт забивают в периферический отломок. В настоящее время ретроградный остеосинтез предполагает введение штифта закрытым путем со стороны метаэпифиза дистального отломка. Прочное соединение отломков штифтами при переломах длинных костей не требует применения гипсовой иммобилизации. Эластичные стержни чаще используют для интрамедуллярного остеосинтеза отломков у детей. Данный способ предусматривает введение через трепанационные отверстия в одном из отломков одного или двух эластичных стержней толщиной 2,5-6,0 мм в другой отломок. Если штифты, вклиниваясь в кость, опираются на три точки, то достигается надежная фиксация отломков Остеосинтез пластинами (накостный). Для накостного остеосинтеза используют различные виды пластин. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов. По биомеханическим условиям, которые создаются в зоне перелома, все пластины можно подразделить на нейтрализующие (шунтирующие) и динамически компрессирующие. При применении шунтирующих пластин основная часть нагрузки приходится на фиксатор. Это приводит к ряду негативных последствий: ос-теопорозу в ненагружаемой зоне кости, снижению эффективности остеорепарации в зоне перелома, а также к повышению риска перелома пластины и винтов. Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между фиксатором и костью и избежать этих недостатков. Установка пластин в нейтрализующем (шунтирующем) режиме оправдана только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, когда осуществление компрессии приведет к смещению отломков, а также при некоторых внутрисуставных переломах. По способу соединения винта с пластиной выделяют: 1) пластины с круглыми отверстиями; 2) пластины с овальными отверстиями; 3) динамически компрессирующие пластины; 4) пластины с угловой стабильностью винта. Дополнительная межотломковая компрессия может быть достигнута за счет избыточного изгибания упругой пластины при моделировании так, чтобы после притягивания ее к кости винтами возникал эффект «пружины», направленный на сближение и сдавление костных отломков. При установке пластин неизбежным негативным моментом является давление имплантата на надкостницу, что приводит к нарушению в ней кровообращения, развитию атрофии кости, раннего остеопороза и замедлению процесса консолидации. Для минимизации давления фиксатора на кость были предложены пластины с ограниченным контактом, имеющие на своей прилежащей к кости поверхности сферические вырезки (пластины LC-DCP), значительно уменьшающие площадь соприкосновения с надкостницей. Если линия или зона перелома (например, при многооскольчатых переломах) имеет большую протяженность, иногда- прибегают к «туннельному» остеосинтезу, имеющему две разновидности. При этом способе остеосинтеза хирургические доступы выполняют выше и ниже места повреждения кости, а пластину проводят закрыто в толще мягких тканей. Для остеосинтеза отломков при тех локализациях переломов, где необходимо сложное многоплоскостное моделирование фиксатора (таз, ключица и т. д.), предназначены реконструктивные пластины. Треугольные или округлые вырезки между отверстиями реконструктивных пластин позволяют достаточно легко изгибать их в плоскости фиксатора. Для остеосинтеза отломков при около- и внутрисуставных переломах существуют специальные пластины, позволяющие эффективно прикреплять их к эпифизарным концам костей.

Дата добавления: 2015-04-24