Этиология, патогенез, основные клинические проявления и показатели КЩС газового и метаболического ацидозов. 1 страница

Нарушение кислотно-щелочного состояния (КШС). Причины, классификация, виды, патогенез.

Молекулярно-генетические механизмы бластной трансформации клетки. Онкогенная теория опухолевого роста. Протоонкогены, промоторы и онкобелки. Физиологическая роль онкогенов. Понятие об антионкогенах.

70. Биологические особенности опухолевых клеток (отличие от нормальных клеток). Анаплазия опухолей (биохимическая, физико-химическая, функциональная и др.). Биологические особенности злокачественных новообразований:

1. Относительная автономность и нерегулируемость роста (рост не подчиняется регуляторным механизмам).

- отсутствуют лимит клеточного деления Хейблига

- ослаблены межклеточные контакты

- понижены механизмы контактного торможения

- расстройство рецепторной поверхности клеток

- нарушены синтез и чувствительность к кейлонам (вырабатываются зрелыми клетками и подавляют размножение опухолевых клеток).

- нарушена работа аденилатциклазы системы

2. Упрощение структурно-химической организации клеток (анаплазия):

- морфологическая анаплазия

- биохимическая

- энергетическая

- функциональная

- иммунологическая

а) морфологическая

тканевая - соотношение стромы и паренхимы нарушены

клеточная - разные размеры, форма клеток, миграция ядрышка, нарушение структуры поверхности клеток.

б) биохимическая анаплазия:

набор изоферментов уменьшен

активность ферментов снижена

изоферментное упрощение (монотонизация)

в) энергетическая анаплазия

энергия за счет гликолиза как анаэробного, так и аэробного

Превалируют синтетические процессы - снижение белка за счет продуктов разрушения клеток.

Нарушение соотношения гистонов и негистоновых белков.

Много ферментов синтеза РНК на денатурированной матрице ДНК.

г) функциональная анаплазия

Функция либо понижена, либо повышена.

Гипо- ли гипертиреоз - пример.

д) иммунологическая анаплазия:

органоспецифические антигены

межорганные антигены

1. Антигенное упрощение - резко уменьшено количество органоспецифических антигенов (нем. Вейлер).

2. Антигенная дивергенция - синтез.

В опухолевых клетках гетерогенных антигенов (другого органа; Вейлер и Оленов).

3. Антигенная реверсия - синтез в опухолевых клетках эмбриональных антигенов (Абеленов и Татаринов - в гепатоме найден a-феропротеин; эмбриональный преальбумин в гепатоме мыши).

3. Наследуемость изменений - раковая клетка при размножении дает себе подобные.

4. Способность к метастазированию - образование вдали от первичного опухолевого узла вторичного опухолевого зачатка.

Анаплазия (от греч. ana- — обратно, plásis — образование), возврат клеток и тканей в недифференцированное состояние; при этом они перестают выполнять специфические функции и приобретают способность к неограниченному росту. Обычно А. обозначают совокупность изменений, претерпеваемых клетками при злокачественном перерождении. Признаки А.: изменения размеров ядер и их структуры (в т. ч. хромосомного набора), понижение дифференцированности клеток, нарушения их физико-химических и биохимических свойств, интенсивное размножение клеток и ослабление связи между ними. При этом клеточная ткань теряет способность выполнять свои характерные функции, однако приобретает способность к неограниченному росту. Анаплазия часто встречается у быстро растущих злокачественных опухолей. Анаплазия биологическая (a. biologica) — А., проявляющаяся утратой клетками всех функций, кроме функции размножения.

Анаплазия биохимическая (a. biochemica) — А., проявляющаяся утратой клетками части ферментных систем, характерных для исходных клеток.

Анаплазия морфологическая (a. morphologica) — А., проявляющаяся изменением внутриклеточных структур, а также формы и размеров клеток.

На биохимическом уровне анаплазия сопровождается продукцией гормонов или связанных с гормонами пептидов, которая либо извращенно регулируется нормальными механизмами обратной связи (например, избыточная продукция кортикостероидов опухолевыми клетками рака коры надпочечников), либо несвойственна этому типу клеток при условии их нормальной дифференцировки (например, продукция А КТГ кл етками рака легкого). В подобных случаях геномный набор опухолевых клето к- реализуется несвойственным образом. Другим примером является нерегулируемое образование иммуноглобулина (частичная или полная цепочки) неонластическими дериватами В-лимфоцитов.

Гистологические признаки аномального характера, не согласующиеся с критериями анаплазни (утрата дифференцировки), описываются под названием диспластических. Подобные изменения могут обнаруживаться при пред-раковых состояниях, например, в эпителиальной выстилке бронхов курильщиков сигарет. Эти нарушения часто обратимы. Прекращение курения может привести к нормализации легочного эпителия через 5 лет.

Признаки анаплазии

изменение размеров и структуры (в том числе, хромосомного набора) клеточных ядер;

понижение дифференцированности клеток;

нарушение физико-химических и биохимических свойств клеток;

ослабление межклеточных связей.

Тканевая анаплазия проявляется увеличением соотношения «объём паренхимы/объём стромы», уменьшением количество крупных сосудов, увеличением относительного количества мелких сосудов (капиллярного типа), уменьшением количества лимфатических капилляров и нервных окончаний.

Катаплазия (от греч. kata — движение вниз, plasis — образование, формирование) — частичная или полная потеря тканеспецифических признаков в результате появления слабо дифференцированных или недифференцированных клеток. Виды опухолевой анаплазии (катаплазии) перечислены ниже.

Она может быть как тканевой, так и клеточной.

Клеточная анаплазия проявляется омоложением (упрощением) клеток, возвратом их структуры к эмбриональной организации, полиморфностью клеток (увеличением размеров, появлением не типичной для той или иной ткани формы), увеличением числа многоядерных клеток, повышением количества хромосом, изменением числа, размеров, формы и структуры ядер, рибосом, митохондрий, аппарата Гольджи и других органоидов, а также изменением строения клеточных и субклеточных мембран.

Выраженность метаболической анаплазии обычно находится в обратной зависимости от степени дифференцировки клеток и в прямой зависимости — от скорости роста злокачественных опухолей. Для них наиболее характерны следующие проявления катаплазии:

- выраженный внутриклеточный ацидоз (за счёт накопления лактата и других недоокисленных продуктов метаболизма, возникающих в результате активации процесса как анаэробного, так и аэробного гликолиза, особенно после нагрузки глюкозой и даже в присутствии кислорода);

- увеличение внутриклеточного содержания воды, ионов калия, натрия, железа, цинка и др.;

- количественное и качественное изменение синтеза в опухолевых тканях белков: повышение процессов анаболизма и снижение процессов катаболизма белков, иногда активизация синтеза эмбриональных белков (а-фетопротеина и др.), изменение ферментного состава клеток, увеличение синтеза ДНК;

- резкое усиление использования опухолью глюкозы, аминокислот («ловушка глюкозы и аминокислот») а также витаминов, ФАВ и некоторых других веществ.

Функциональная анаплазия проявляется отчётливо выраженным изменением специфических функций клеточно-тканевых структур.

71. Проявление и механизм системного действия злокачественных новообразований на организм. Паранеопластические явления и их механизмы. Стадии онкогенеза. Понятие о предраковых состояниях. Злока́чественное новообразова́ние — заболевание, характеризующееся появлением бесконтрольно делящихся клеток, способных к инвазии в прилежащие ткани и метастазированию в отдаленные органы. Болезнь связана с нарушением пролиферации и дифференцировки клеток вследствие генетических нарушений. Злокачественные опухоли, напротив ведут к прогрессивному ухудшению состояния больного, состоянию общей истощённости и поражению различных органов метастазами.

СИСТЕМНОЕ ДЕЙСТВИЕ ОПУХОЛИ НА ОРГАНИЗМ

Шапот впервые обратил на это внимание.

Неспецифическое действие:

Опухоль - ловушка глюкозы, притекающая кровь отдает опухоли всю глюкозу - угроза гипогликемии - усиление синтеза глюкокортикоидов - усиление глюконеогенеза.

Другие клетки испытывают недостаток белков, жиров, углеводов.

Глюкокортикоиды угнетают иммунную систему (иммунодепрессирующий эффект).

Опухоль - ловушка азотистых оснований, витаминов, предшественников нуклеиновых кислот. Конкуренция опухоли и тканей за жизненно необходимые метаболиты - развитие кахексии.

Специфическое действие

- перепрограммирование процессов в непораженных тканях в направлении, характерном для опухоли.

Проявления:

Склонность к быстрому неконтролируемому росту, носящему разрушительный характер и приводящему к сдавлению и повреждению окружающих нормальных тканей.

Склонность к проникновению («инвазии», «инфильтрации», «пенетрации») в окружающие ткани, с формированием местных метастазов.

Склонность к метастазированию в другие, часто весьма отдаленные от исходной опухоли ткани и органы посредством перемещения по лимфо- и кровеносным сосудам, а также имплантационно. Причем определенные типы опухолей проявляют определенное родство («тропность») к определенным тканям и органам — метастазируют в определенные места (но могут метастазировать и в другие).

Наличие выраженного общего влияния на организм вследствие выработки опухолью токсинов, подавляющих противоопухолевый и общий иммунитет, способствующих развитию у больных общего отравления («интоксикации»), физического истощения («астении»), депрессии, исхудания вплоть до так называемой кахексии.

Способность к ускользанию от иммунологического контроля организма при помощи специальных механизмов обмана Т-киллерных клеток.

Наличие в опухолевых клетках значительного числа мутаций, число которых увеличивается вместе с возрастом и массой опухоли; некоторые из этих поломок необходимы для собственно канцерогенеза, некоторые необходимы для ускользания от иммунитета или для приобретения способности к метастазированию, другие же случайны и возникают вследствие пониженной устойчивости опухолевых клеток к повреждающим воздействиям.

Незрелость («недифференцированность») или низкая по сравнению с доброкачественными опухолями степень зрелости составляющих опухоль клеток. Причем чем ниже степень зрелости клеток — тем злокачественнее опухоль, тем быстрее растет и раньше метастазирует, но зато, как правило, тем чувствительнее к лучевой и химиотерапии.

Наличие выраженной тканевой и/или клеточной ненормальности («атипизма»).

Преобладание клеточного атипизма над тканевым.

Интенсивная стимуляция роста кровеносной системы («ангиогенез») в опухоли, приводящая к её наполнению кровеносными сосудами («васкуляризации») и часто к кровоизлияниям в ткань опухоли.

Современные представления о механизмах развития опухолей позволяют рассматривать многостадийный канцерогенез как процесс возникновения и развития неопластических изменений, включающих последовательно фазы инициации и промоции, и реализующийся только при определенном порядке аппликации сменяющих друг друга экзо- и(или) эндогенных канцерогенных факторов, каждый из которых в отдельности не способен привести к индукции опухолей.

Этапы химического канцерогенеза. Сами по себе потенциально канцерогенные вещества не вызывают опухолевого роста. Поэтому их называют проканцеро-генами или преканцерогенами. В организме они подвергаются физико-химическим превращениям, в результате которых становятся истинными, конечными канцерогенами.

Считают, что конечными канцерогенами являются:

♦ алкилирующие соединения;

♦ эпоксиды;

♦ диолэпоксиды;

♦ свободнорадикальные формы ряда веществ.

По-видимому, они вызывают такие изменения в геноме нормальной клетки, которые ведут к ее трансформации в опухолевую.

Выделяют 2 взаимосвязанных этапа химического канцерогенеза:

1) инициации;

2) промоции.

. Первая стадия канцерогенеза — инициация. Основные характеристики инициации:

- качественный и необратимый процесс, в основе которого лежит изменение генотипа;

- изменение генотипа происходит вследствие мутаций, индуцированных инициатором;

- мутационные изменения могут быть вызваны только лишь реакционно-активной формой инициатора, взаимодействующей с макромолекулами (главным образом с ДНК) клеток-мишеней; - действие инициирующего агента аддитивно, что обусловлено эффектом "памяти" к последующей аппликации инициатора.

Теоретически единичная аппликация инициатора в любой дозе является достаточным условием для перехода нормальной клетки в инициированное (т.е. предрасполагающее к трансформации) состояние.

В самой инициации следует различать фазы метаболической активации, взаимодействия с ДНК и фиксации индуцированных изменений. Как известно, большинство канцерогенов являются лишь проканцерогенами, т.е. приобретают инициирующую способность после метаболической активации.

Этап инициации. На данном этапе происходит взаимодействие конечного канцерогена с локусами ДНК, содержащими гены, контролирующие деление и созревание клетки (такие локусы еще называют протоонкогенами).

Возможны 2 варианта взаимодействия:

1) геномный механизм заключается в точковой мутации протоонкогена;

2) эпигеномный механизм характеризуется дерепрессией неактивного протоонкогена. Под действием химических канцерогенов протоонкоген превращается в онкоген, который и обеспечивает в последующем процесс опухолевой трансформации клетки. И хотя такая клетка еще не имеет опухолевого фенотипа (ее называют латентной опухолевой клеткой), процесс инициации уже необратим.

Инициированная клетка становится иммортализованной (бессмертной, от англ. immortality — вечность, бессмертие). Она лишается так называемого лимита Хайфлика: строго ограниченного числа делений (в культуре клеток млекопитающих обычно около 50).

Этап промоции. Процесс промоции индуцируют различные канцерогенные агенты, а также клеточные факторы роста. На этапе промоции:

1) осуществляется экспрессия онкогена;

2) происходит неограниченная пролиферация клетки, ставшей генотипически и фенотипически опухолевой;

3) формируется новообразование.

Канцерогены биологической природы. К ним относят онкогенные (опухоле-родные) вирусы. Роль вирусов в канцерогенезе привлекает внимание, с одной стороны, как самостоятельная проблема, а с другой стороны тем, что большое число клеточных протоонкогенов сходны с онкогенами ретровирусов

Предопухолевым состоянием, или предраком, считают врождённые или приобретённые изменения тканей, способствующие возникновению злокачественных новообразований. С клинической точки зрения различают облигатные и факультативные предраки. Для многих опухолей такие состояния не определены, что создаёт определённые трудности в организации профилактических мероприятий.

Облигатный предрак обусловлен врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак. К таким заболеваниям относят:

семейный полипоз толстой кишки,

пигментную ксеродерму,

дерматоз Боуэна,

аденоматозный полип желудка.

Факультативный предрак трансформируется в злокачественное новообразование относительно редко. Он чаще не связан с наследственными и врождёнными изменениями тканей. Чем дольше существует факультативное предраковое состояние, тем выше вероятность развития злокачественной опухоли, хотя у большинства больных в течение жизни она не развивается. К факультативному предраку относят:

дисгормональную гиперплазию с пролиферацией эпителия протоков молочной железы

атрофический гастрит с глубокой перестройкой слизистой оболочки,

неспецифический язвенный колит

эрозию шейки матки

кожный рог

кератоакантому

Для нормального функционирования организма поддерживается постоянный баланс между кислотами и основаниями. (pH крови). Он отражает баланс между количеством диоксида углерода (СО2), которое регулируется легкими, и изменениями концентрации иона бикарбоната (НСОз^), основания, обмен которого происходит в почках. В норме кислотно-основное отношение составляет 1: 20, где одну часть составляет СО2 (потенциально Н2СО3) и 20 частей НСОз".

Расстройства кислотно-щелочного равновесия

Острый дыхательный ацидоз

Дыхательный ацидоз развивается вследствие альвеолярной гиповентиляции, которая вызывает повышение напряжения СОг в артериальной крови (РаСОг) выше 40 мм рт. ст. (гиперкапния) и снижение рН ниже 7,40 Изменения РаСОг ~ прямое отражение степени нарушения дыхательной функции (ОРВИ, пневмонии, РДСВ, травма грдной клетки, асфиксия, неадекватная ИВЛ и пр.),. В нормальных условиях выделение из организма СОг равно его продукции. Когда происходит значительное накопление СОг, легкие не в состоянии удалить необходимое количество газа, чтобы поддерживать РаСОг на уровне 40 мм рт. ст. Степень изменения рН при повышении РаСОг зависит и от скорости повышения РаСОг, и от способности организма компенсировать снижение рН с помош.ью буферных систем и почек. Хотя буферные системы крови действуют очень быстро, их емкости обычно недостаточно для поддержания нормального значения рН при повышении РаСОг. Проходят часы или дни, прежде чем эффект почечной компенсации становится заметным, и поэтому острый дыхательный ацидоз (ОДА) приводит к глубокому сдвигу рН.

Хронический дыхательный ацидоз (компенсированный)

Хронический дыхательный ацидоз — расстройство КОС, наблюдающееся при легочных заболеваниях (например хронической эмфиземе и бронхите), когда снижается эффективная альвеолярная вентиляция и имеет место нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений.

Острый дыхательный алкалоз

Дыхательный алкалоз является результатом повышения альвеолярной вентиляции (альвеолярная гипервентиляция). Она определяется по величине РаСОг, парциальному давлению углекислого газа в артериальной крови (менее 40 мм рт. ст.) и рН (более 7,40). Острая альвеолярная гипервентиляция наиболее часто является результатом психического возбуждения и обычно называется синдромом гипервентиляции. Кроме того, множество патофизиологических нарушений вызывают гипокапнию, что выражается в повышении рН. Повышение рН незначительное из-за модифицирующего действия внутриклеточных буферов. Примеры патологий, сопровождаемых ОДАл: пневмония, приступ бронхиальной астмы. отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, лихорадка и сепсис, грамотрицательная септицемия (дыхательный алкалоз — важный ранний признак септицемии), отравление салицилатами, неадекватная ИВЛ, травма ЦНС).

Хронический дыхательный алкалоз

Хронический дыхательный алкалоз — это состояние хронической гипокапнии, которое стимулирует компенсаторный ответ почек и выражается в значительном снижении НСОз" плазмы (уменьшение на 4 мэкв/л при снижении РСОгна каждые 10 мм рт. ст.). Проявление максимального почечного компенсаторного ответа требует нескольких дней.

Острый метаболический ацидоз

Метаболический ацидоз — следствие первичного снижения концентрации бикарбоната в плазме крови (уровень бикарбоната менее 24 мэкв/л и рН менее 7,40). Снижение концентрации бикарбоната плазмы происходит в результате повышения концентрации ионов водорода за счет нелетучих кислот (например кетоацидоз, связанный с диабетом или алкоголизмом, лактатацидоз); потери оснований (например тяжелая диарея, синдром мальабсорбции); снижения экскреции кислот почками (например острая и хроническая почечная недостаточность).

Острый метаболический алкалоз

Острый метаболический алкалоз — состояние, возникающее при увеличении уровня бикарбоната плазмы крови выше 24 мэкв/л и рН выше 7,40 (в результате потерм ионов водорода [Н"^] или чрезмерного потребления щелочных веществ).

Хронический метаболический алкалоз

При хроническом метаболическом алкалозе рН больше 7,40. РаСОг повышено (> 45 мэкв/л) для компенсации потери ионов водорода Н"^ или избытка НСОз" в плазме крови. Существуют три клинические ситуации:

нарушение экскреция НСОз^ почками вследствие эффекта минералокортикоидов;

потеря Н^ из желудочно-кишечного тракта;

терапия диуретиками.

Сочетанные нарушения кислотно-основного состояния

О сочетанных, или смешанных, нарушениях кислотно-основного состояния говорят в том случае, если одновременно у больного наблюдаются два простых нарушения КОС и более.

Острый дыхательный ацидоз

Дыхательный ацидоз развивается вследствие альвеолярной гиповентиляции, которая вызывает повышение напряжения СОг в артериальной крови (РаСОг) выше 40 мм рт. ст. (гиперкапния) и снижение рН ниже 7,40 Изменения РаСОг ~ прямое отражение степени нарушения дыхательной функции (ОРВИ, пневмонии, РДСВ, травма грдной клетки, асфиксия, неадекватная ИВЛ и пр.),. В нормальных условиях выделение из организма СОг равно его продукции. Когда происходит значительное накопление СОг, легкие не в состоянии удалить необходимое количество газа, чтобы поддерживать РаСОг на уровне 40 мм рт. ст. Степень изменения рН при повышении РаСОг зависит и от скорости повышения РаСОг, и от способности организма компенсировать снижение рН с помош.ью буферных систем и почек. Хотя буферные системы крови действуют очень быстро, их емкости обычно недостаточно для поддержания нормального значения рН при повышении РаСОг. Проходят часы или дни, прежде чем эффект почечной компенсации становится заметным, и поэтому острый дыхательный ацидоз (ОДА) приводит к глубокому сдвигу рН.

Хронический дыхательный ацидоз (компенсированный)

Хронический дыхательный ацидоз — расстройство КОС, наблюдающееся при легочных заболеваниях (например хронической эмфиземе и бронхите), когда снижается эффективная альвеолярная вентиляция и имеет место нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений.

Ведущий орган компенсирующий газовый ацидоз- почки, обладающие способностью с одной стороны усиливать канальцевую реабсорбцию гидрокарбоната, с другой- выводить с мочой ионы водорода.

Острый метаболический ацидоз

Метаболический ацидоз — следствие первичного снижения концентрации бикарбоната в плазме крови (уровень бикарбоната менее 24 мэкв/л и рН менее 7,40). Снижение концентрации бикарбоната плазмы происходит в результате повышения концентрации ионов водорода за счет нелетучих кислот (например кетоацидоз, связанный с диабетом или алкоголизмом, лактатацидоз); потери оснований (например тяжелая диарея, синдром мальабсорбции); снижения экскреции кислот почками (например острая и хроническая почечная недостаточность).

Причины.

Метаболический ацидоз возникает в случаях, когда организм вырабатывает слишком много кислых продуктов обмена, или когда почки не в полной мере выводят их из организма. Существует несколько типов метаболического ацидоза:

Диабетический ацидоз (также называемый диабетическим кетоацидозом) - развивается, когда в результате нарушения обмена при неконтролируемом течении диабета в организме в избытке образуются кетоновые тела, представляющие собой слабые органические кислоты.

Гиперхлоремический ацидоз, возникающий в результате чрезмерных потерь бикарбоната натрия, как может произойти, например, при тяжёлой диарее.

Лактоацидоз - накопление в организме молочной кислоты. Это может произойти в результате: Злоупотребления алкоголем; Злокачественных опухолей;

74. Этиология, патогенез, основные клинические проявления и показатели КШС газового и метаболического алкалоза. Газовый алкалоз. Возникновение газового А., как правило, вызывается разнообразными воздействиями и нарушениями, приводящими к такому увеличению объема легочной вентиляции, при к-ром выведение углекислого газа превышает скорость его образования в организме. Это в свою очередь ведет к снижению парциального напряжения углекислого газа крови (рСО2) и возникновению гипокапнии. Причины, приводящие к развитию газового А., по существу могут быть разбиты на две группы: 1) непосредственная стимуляция дыхательного центра (подобные состояния, сопровождающиеся гипервентяляцией, возникают при поражении головного мозга — энцефалитах, опухолях гипоталамуса; при истерии, сильном плаче у детей, отравлении салицилатами и т. д.); 2) рефлекторная стимуляция дыхательного центра вследствие раздражения периферических хеморецепторов, как, напр., при гилоксемии (горная болезнь), а также интраторакальных рецепторов при различных локализованных поражениях легких (пневмония, пневмосклероз, опухоли легкого и т. д.). Гипервентиляция может наблюдаться при искусственной вентиляции легких, если увеличивается дыхательный объем и минутная вентиляция легких, а также при нек-рых инфекционных токсикозах у детей, получивших в связи с этим название «гипервентиляционного синдрома» (см. ниже Алкалоз у детей). Компенсаторные механизмы газового А., возникающего в результате гипервентиляции, заключаются в первую очередь в снижении возбудимости дыхательного центра при падении рСО2 в крови и сдвиге рН в щелочную сторону, что способствует урежению частоты дыхания и задержке углекислого газа. Наличие подобного механизма препятствует развитию выраженного газового А. при самопроизвольной гипервентиляции.

Не менее существенную роль играет и механизм так наз. почечной компенсации. Если учесть, что углекислота является компонентом бикарбонатной буферной системы, то естественно, что снижение ее концентрации приводит к уменьшению диссоциации NaHCО3 в плазме крови и относительному увеличению концентрации последнего. Однако при падении рСО2 крови происходит уменьшение секреции ионов водорода эпителием почечных канальцев, вследствие чего уменьшается реабсорбция натрия и поступление в кровь иона НСО-3. В конечном счете усиливается выведение бикарбоната и двузамещенного фосфата, рН мочи сдвигается в щелочную сторону, а концентрация оснований плазмы падает.

Уменьшение концентрации углекислоты в крови одновременно нарушает доннановское равновесие между эритроцитами и плазмой (см. Мембранное равновесие), вследствие чего имеет место переход ионов хлора из эритроцитов в плазму, что компенсирует уменьшение количества анионов в плазме. Т. о., первичный сдвиг в кислотно-щелочном равновесии при газовом А. состоит в уменьшении концентрации углекислоты в крови, а вторичный, компенсаторный, — в уменьшении концентрации оснований. Подобные сдвиги газового и электролитного состава крови при А. оказывают неблагоприятное влияние на организм в целом. В частности, падение рСО2 крови вызывает нарушение сосудистого тонуса: повышение тонуса сосудов головного мозга и сердца и падение тонуса периферических сосудов, снижение кровяного давления и уменьшение минутного объема сердца. Такого рода расстройства гемодинамики при длительно сохраняющейся гипервентиляции могут привести к развитию сосудистого коллапса.

Избыточное компенсаторное выведение оснований, связанных с натрием и калием, вызывает осмотический диурез и обезвоживание организма. Наряду с этим уменьшение концентрации водородных ионов ведет к понижению содержания ионов кальция, что приводит к увеличению нервно-мышечной возбудимости и развитию явлений тетании в условиях декомпенсированного А. Кроме того, в условиях А.происходит сдвиг кривой диссоциации гемоглобина влево, увеличение сродства гемоглобина к кислороду, что ухудшает диссоциацию оксигемоглобина и способствует развитию гипоксии. Лечебные мероприятия при А. должны быть направлены в первую очередь на устранение факторов, вызвавших развитие гипервентиляции, а также обеспечение повышения содержания углекислого газа в крови путем вдыхания смесей, богатых углекислотой (карбоген: смесь 95% кислорода и 5% углекислого газа). При возникновении гипокальциемических судорог целесообразно внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция.

Метаболический алкалоз. Возникновение метаболического А. связано с действием факторов, приводящих к накоплению в крови избытка оснований. Эти факторы можно разделить на две группы: 1) избыточная потеря кислот, хлора (главного аниона крови) и калия из внеклеточной жидкости организма — так наз. гипокалиемические гипохлоремические А. по Керпель-Фрониусу (Е. Kerpel-Fronius); 2) избыточное введение в организм солей щелочных металлов (бикарбоната, цитрата, лактата, ацетата натрия и т. д.), приводящих в случае применения натриевых солей к гипернатриемическому А.

Гипохлоремический А. возникает при рвоте, когда организм вместе с кислыми рвотными массами теряет значительное количество ионов хлора, содержащихся в желудочном соке (при неукротимой рвоте беременных, пилоростенозе, непроходимости кишечника, при длительно существующих желудочных свищах и при частых промываниях желудка после операции).

Гипокалиемический А. довольно часто сопутствует гипохлоремическому, но может быть и ведущей причиной метаболических нарушений при длительном приеме диуретиков, диарее, гемолизе, после обширных вмешательств на органах грудной и брюшной полости в послеоперационном периоде и т. д.

При врожденном алкалозе (хлор-диарея), патогенез к-рого связан с потерей калия и в значительно большей степени хлора через кишечник, возникает гипохлоремия и гипокалиемия и преобладание в плазме крови бикарбоната. При первичной гипокалиемии в плазме крови вторично уменьшается содержание хлора. При гипокалиемическом А. реакция мочи остается кислой, т. к. при потере калия из клеток он замещается натрием и водородом внеклеточной жидкости; водород, выделяемый эпителием почечных канальцев в обмен на натрий, подкисляет мочу.

Дата добавления: 2015-04-24