Антисептика (понятие, виды современной антисептики). 3 страница

Аминогликозиды - препараты бактерицидного действия. В настоящее время выделяют три поколения аминогликозидов: 1 поколение - стрептомицин, неомицин, канамицин; 11 поколение гентамицин, тобрамицин, нетилмецин; 111 поколение - амикацин.

Основное клиническое значение аминогликозиды имеют при лечении нозокомиальных инфекций, вызванных аэробными грамотрицательными возбудителями.

Аминогликозиды обладают нефротоксичностью, ототоксичностью, и могут вызвать нервно-мышечную блокаду.

Тетрациклины – препараты бактериостатического действия, хотя в больших дозах могут действовать бактерицидно на некоторые группы микроорганизмов. Обладают широким спектром действия, но применение их ограничено из-за появления большого количества резистентных микроорганизмов и побочных эффектов: гепатотоксичности, аллергических реакций, повышения внутричерепного давления, а при внутривенном применении из-за развития флебитов и тромбофлебитов.

Хинолоны и фторхинолоны. Хинолоны действуют преимущественно на грамположительные микроорганизмы, активны против некоторых штаммов синегнойной палочки. Фторхинолоны более широкого спектра действия. Они активны против большинства грамотрицательных и некоторых грамположительных бактерий, к ним малочувствительны анаэробы.

Гликопетиды - ванкомицин и тейкопланин являются препаратами выбора при лечении нозокомиальных инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, они активны в отношении грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Грамотрицательные микроорганизмы устойчивы к гликопептидам.

Группа оксазолидинонов - одна из новых групп. Из этой группы в клинической практике применяется антибиотик линезолид. Основное значение он имеет как препарат для терапии инфекций, вызванных полирезистентными грамположительными кокками, так как обладает активностью в отношении большинства как аэробных, так и анаэробных грамположительных микроорганизмов.

Препараты группы левомицетина (хлорамфеникол, берлицетин, левомицетин сукцинат и др.) обладают широким спектром действия, активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, многих бактерий, риккетсий, спирохет. Препараты исключительно эффективны в отношении некоторых анаэробных микроорганизмов (пептококков, батериоидов), хорошо проникают в жидкости и ткани организма, обладают средней активностью в отношении других анаэробов. Однако, хлорамфеникол обладает рядом недостатков – угнетает кроветворение и может вызвать апластическую анемию.
Группа полимиксинов - характеризуется узким спектром активности и высокой токсичностью. Полимиксины оказывают бактерицидное действие и применяются в основном при лечении синегнойной инфекции.

Противогрибковые антибиотики: леворин, нистатин, амфотерицин В, флуконазол.

Основные правила применения антибиотиков

Антибиотики должны применяться по строгим показаниям и с учетом чувствительности возбудителя к ним. Если резистентность флоры, вызвавшей патологический процесс, неизвестна назначаются антибиотики широкого спектра в комбинации с учетом синергизма, антагонизма действия и токсичности. Назначение бактериостатического антибиотика желательно сочетать с применением антибиотика, действующего бактерицидно.

Прежде чем назначить антибактериальную терапию необходимо знать состояние органов (печени, почки и т. д.) и систем больного. Антибиотики применять с учетом их побочного токсического действия.

Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам обязательно. При получении результатов исследования назначаются препараты, к которым микрофлора чувствительна. Также обязательным является определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам в процессе лечения, но не реже одного раза в 7 дней.

При необходимости длительного применения антибиотиков следует менять препараты каждые 6 – 7 дней, чтобы избежать появления резистентных штаммов микроорганизмов. В случае неэффективности применения назначенного антибиотика в течение 3 – 4 дней препарат следует поменять.

В процессе лечения необходимо поддерживать оптимальную концентрацию антибиотиков в организме больного, строго соблюдая периодичность введения препарата и дозу. При тяжелой инфекции доза препарата может быть увеличена в 1,5-4 раза, при этом концентрация антибиотика в крови должна в 2-4 раза превышать его минимальную подавляющую концентрацию.

При тяжелой инфекции и сниженном иммунитете следует применять препараты, действующие бактерицидно. Для предупреждения токсического шока необходимо одновременно проводить детоксикацию.

При проведении детоксикации следует учитывать, что вместе с токсинами выводятся из организма больного и антибиотики.

При тяжелой инфекции и нестабильных показателях гемодинамики необходимо использовать препараты, применение которых не приводит к дополнительному высвобождению токсических продуктов распада бактериальной клетки. В настоящее время только карбапенемы обладают ультрашироким спектром действия, включая и антианаэробную активность, при этом высвобождение эндотоксина минимальное.

Если возможно, необходимо комбинировать пути введения антибиотиков (местное и общее применение).

При назначении витаминов, следует помнить, что витамины группы В инактивируют антибиотики.

Необходимо с осторожностью назначать антибиотики пожилым, ослабленным больным и детям.

В случае длительного применения антибиотиков следует назначать противогрибковые препараты.

С целью профилактики послеоперационных осложнений антибиотики применяют в день операции, во время операции и в течение 1 - 3 суток после операции. Назначение антибиотиков за несколько дней до операции нецелесообразно.

При тяжелой инфекции антибактериальную терапию необходимо сочетать с применением иммунных средств.

Осложнения, связанные с применением антибиотиков

Аллергические реакции, которые могут возникать при повышенной индивидуальной чувствительности к препаратам, особенно пенициллинового ряда. Они могут проявляться появлением сыпи типа крапивницы, головной болью, болью в суставах, ознобом, повышением температуры, ангионевротическим отеком. Возможно развитие анафилактического шока с появлением цианоза, одышки, падением артериального давления, потерей сознания. При несвоевременном оказании помощи возможен летальный исход.

Для устранения аллергических реакций вводят внутримышечно димедрол (1 мл 5% раствора), 10% раствор хлористого кальция – 10 мл внутривенно, эфедрин (1 мл 5% раствора), кофеин (1 мл 10% раствора), кордиамин 2 мл подкожно. При тяжелых реакциях назначают кортикостероиды.

При анафилактическом шоке немедленно вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина внутримышечно, хлористый кальций внутривенно, димедрол, кофеин подкожно. Назначают ингаляции кислорода, согревают больного. Если необходимо больному внутривенно переливают полиглюкин и преднизолон. Если шок связан с инъекцией пенициллина вводят пенициллазу, препарат разрушающий пенициллин (1000 000 ЕД внутримышечно).

Дисбактериоз развивается при длительном применении антибиотиков в результате подавления нормальной микрофлоры кишечника. При дисбактериозе нарушается пищеварение, могут образоваться язвы на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, может развиться сепсис.

Кандидомикозы – тяжелые осложнения, связанные с применением антибиотиков. Они вызываются дрожжеподобными грибами семейства Candida. Осложнения могут протекать тяжело с развитием грибкового сепсиса.

Реакция обострения, вплоть до токсического шока, связана с попаданием большого количества бактериальных токсинов в кровь в результате бактерицидного действия антибиотиков, гибели и разрушения микроорганизмов.

Суперинфекция – вторжение в организм во время лечения антибиотиками другой, устойчивой к ним микрофлоры. Часто такая инфекция более опасна, чем та, против которой предпринята терапия. Обычно это нозокомиальная (внутрибольничная) инфекция.

Некоторые авторы относят к осложнениям появление резистентных к антибиотикам форм микроорганизмов.

Бактериофаги

Бактериофаги - это ультрамикроскопические агенты, обладающие всеми основными свойствами вирусов, лизирующие бактерии. В лечении гнойной инфекции применяют стафилококковый, стрептококковый, протейный, синегнойный и другие бактериофаги. Эти антибактериальные препараты обладают строгой видовой и типовой специфичностью, их следует применять только после бактериологического определения ведущей микрофлоры в гнойном процессе.

Ферменты

Энзимотерапия – применение ферментов и антиферментных препаратов. Применяются протеолитические ферменты, способные расплавлять некротизированные ткани, фибрин, гной, кроме того, они обладают противовоспалительным действием, способствуют уменьшению отека и повышают активность антибиотиков. Наиболее распространенными являются препараты животного происхождения – трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа.

Препараты бактериального происхождения – дезоксирибонуклеаза, террилитин, стрептокиназа. На основе препаратов этой группы готовятся мази для ферментативного очищения ран – ируксол, аспераза. Препараты растительного происхождения – папаин, бромелаин применяются с той же целью.

Протеолитические препараты применяются местно при лечении гнойных ран, трофических язв в виде 0,5 – 2% раствора, которым смачивают тампоны, или в порошке, который засыпают в рану. При хронических остеомиелитах ферменты применяют для промывания свищевых ходов, полостей, вводят внутрикостно путем пункции, или в костномозговой канал через трубки, введенные во время операции. Для внутриполостного введения ферменты используются при гнойных артритах, гнойных плевритах, абсцессах.

При гнойных заболеваниях легких широко применяется ингаляционный метод энзимотерапии, который целесообразно сочетать с введением антибиотиков.

Трипсин и химотрипсин могут применяться в инъекциях внутримышечно в дозе 0,7 мг/кг 2 раза в день. Инъекции этих препаратов оказывают противовоспалительное действие. В растворах с новокаином и антибиотиками протеолитические ферменты могут быть использованы для инфильтрации тканей вокруг очага воспаления в начальных стадиях, например, при маститах.

Для профилактики послеоперационных осложнений предложен метод системной энзимотерапии (СЭТ). Основными препаратами для этой цели являются Вобнзим (выпускается в виде драже, в одном драже содержится панкреатин, папаин, бромелаин, липаза, амилаза, трипсин, химотрипсин, рутозид) и Флогэнзим (бромелаин, трипсин и рутозид). Препараты выпускаются “Муко-Фирма” (Германия).

Препараты СЭТ усиливают фибринолиз, улучшают микроциркуляции, оказывают противоотечный эффект, ускоряют рассасывание гематом, обладают противовоспалительным, аналгезирующим и иммунонормализущим действием.

В последние годы развиваются методы использования жизненного потенциала активно пролифирирующих и регенерирующих тканей в качестве противодействия некробиотическим процессам. Наиболее интенсивно разрабатываются методы аутотрансплантации многослойных тканевых лоскутов или мышечных структур на питающей сосудистой ножке после полноценной хирургической обработки гнойно-некротической раны. Пересаживаемые лоскуты, сформированные из тканей соседних областей, просто перемещаются. В случае использования тканей из отдаленных областей, выделяется и пересекается питающая их сосудистая ножка, а затем с помощью микрохирургической техники подключается к одному из крупных сосудов, расположенных вблизи от обработанной раны.

Для лечения ран при затяжном течении раневой инфекции делаются попытки использования дифференцированных или полипотентных стволовых клеток.

Иммунные средства

Для активной иммунизации применяются вакцины и анатоксины. Чаще используется стафилококковый анатоксин. Его вводят подкожно по 0,1 мл в лопаточную область каждые 3 дня, постепенно увеличивая дозу на 0,1 мл, доводят её до 1,0 мл.

Пассивная иммунизация осуществляется препаратами, содержащими антитела к возбудителям хирургической инфекции.

Антистафилококковая гипериммунная плазма представляет собой плазму доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Действие плазмы строго специфично. Применяется при септических заболеваниях, вызванных стафилококком.

Антистафилококковый гамма - глобулин изготавливают из крови доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Применяют для лечения и профилактики заболеваний вызванных стафилококком.

Сандоглобулин - леофилизированный поливалентный иммуноглобулин человека. Препарат содержит антитела против бактерий, вирусов и других микроорганизмов. Применяется внутривенно при тяжелых инфекционных осложнениях: сепсисе, перитоните и т. п.

Иммуномодулирующие препараты. Ронколейкин - аналог эндогенного человеческого интерлейкина-2, Выпускаеся в виде порошка в ампулах. 1 ампула содержит интерлейкина-2 человека 0,25, 0,5, 1 мг (250000, 500000 или 1000000 МЕ).

Ронколейкин обладает иммуномодулирующим действием, восполняет дефицит эндогенного интерлейкина-2 и воспроизводит его эффект.

Применяется при тяжелых септических состояниях, сопровождающихся иммуносупрессией, при злокачественных новообразованиях, при раке почки. Содержимое ампулы растворяется двумя мл физраствора, а затем переносится в емкость - 400 мл.. Вводится внутривенно, медленно - 1-2 капли раствора в минуту.

Деринат - препарат натрия дезоксирибонуклеата, полученный из вытяжки молок осетровых рыб. Обладает иммуномодулирующим действием, стимулирует регенерацию и гемопоэз. Оказывает ранозаживляющее, противовоспалительное, противоопухолевое действие, улучшает кровоснабжение миокарда и нижних конечностей.

Иммунофан - оказывает иммуностимулирующее, дезинтоксикационное, гепатопротективное, антиоксидантное действие. Применяется при ожогах, у больных с длительно незаживающими ранами, с тяжелыми гнойно - септическими послеоперационными осложнениями, у онкологических больных..

Тимоген - оказывает иммуномодулирующее действие, стимулирует клеточные факторы иммуногенеза, усиливает неспецифическую резистентность.

Продегиозан – бактериальный полисахарид, стимулирующий лейкопоэз и фагоцитоз, активирует Т – систему иммунитета.

Левамизол повышает синтез антител, стимулирует образование Т – лимфоцитов и фагоцитов.

Профилактика столбняка

Экстренную специфическую профилактику столбняка проводят при:

- травмах, с нарушением целости кожи и слизистых;

- отморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степеней;

- внебольничных абортах;

- родах вне медицинских учреждений;

- гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах;

- укусах животными;

- травмах с повреждением желудочно-кишечного тракта.

Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют:

- АС - анатоксин;

- противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ);

- при отсутствии ПСЧИ - концентрированную жидкую

противостолбнячную сыворотку, очищенную методом

пептического переваривания.

Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая (ПСС) представляет собой содержащую специфические иммуноглобулины, белковую фракцию крови лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином или токсином, очищенную и концентрированную одним из методов пептического переваривания. Сыворотка выпускается в ампулах вместимостью 2,3 и 5 мл, содержащих одну профилактическую дозу в комплекте с 1 ампулой сыворотки, разведенной 1:100.

ПСС с целью экстренной профилактики столбняка вводят в дозе 3000 МЕ подкожно. Перед введением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с разведенной 1: 100 сывороткой (ампула маркирована красным цветом). 0,1 мл разведенной сыворотки вводят внутрикожно на сгибательной поверхности предплечья. Реакцию оценивают через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если на месте введения диаметр отека или покраснения менее 1 см. Если отек и покраснение достигают 1 см и более в диаметре, пробу считают положительной.

При отрицательной внутрикожной пробе из ампулы маркированной синим цветом (не разведенная сыворотка) ПСС вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 мин вводят остальную дозу сыворотки.

При положительной внутрикожной пробе, или в случаях появления анафилактической реакции на подкожное введение 0,1 мл ПСС, дальнейшее введение противопоказано. В таком случае показано введение ПСЧИ.

Введение препарата регистрируют в установленных учетных формах с указанием даты прививки, дозы, института - изготовителя препарата, номера серии, реакции на введение.

В современных условиях для экстренной специфической профилактики столбняка необходимо придерживаться следующих правил.

При экстренной профилактике столбняка возможно использовать АДС-М анатоксин.

Применять ПСЧИ или ПСС. При этом предпочтительнее применять ПСЧИ, если этого препарата нет, то следует ввести ПСС.

Если дети и подростки прошли полный курс прививок в соответствии с возрастом очередные плановые или экстренные ревакцинации следует делать не чаще, чем 1 раз в 5 лет.

При инфицированных ранах, если после предшествующей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят 0,5 мл АС-анатоксина.

Взрослым, прошедши полный курс иммунизации, если после последней прививки прошло более 5 лет вводят 0,5 мл АС-анатоксина.

Если проведены 2 прививки и срок не более 5 лет вводят 0,5 мл АС - анатоксина, если срок более 5 лет то вводят 1,0мл АС - анатоксина, 250 МЕ ПСЧИ или 3000 ПСС.

Если проведена 1 прививка и срок не более 2 лет вводится 0,5 мл АС -анатоксина, если прошедший после прививки срок более 2 лет вводится 1,0 мл АС - анатоксина и ПСЧИ 25 МЕ или ПСС 3000 МЕ.

Не привитым или если прививочный анамнез не известен детям до 5 мес. вводят 250 МЕ ПСЧИ или 3000 МЕ ПСС, остальным ПС - анатоксин 1,0 мл, 250 МЕ ПСЧИ или 3000 МЕ ПСС.

Профилактика газовой гангрены

С целью профилактики газовой гангрены применяется противогангренозная сыворотка. Она также используется и с целью лечения газовой гангрены. Действие противогангренозной сыворотки выражается в способности нейтрализовать токсины анаэробных микроорганизмов.

Противогангренознаая сыворотка представляет собой белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипериммунизированнных анатоксинами трех основных возбудителей газовой анаэробной инфекции, содержащую специфические иммуноглобулины против Кл. перфрингенс, Кл. эдематиенс и Кл. септикум..

Профилактическая доза противогангренозной сыворотки составляет 30 тысяч МЕ (международных единиц), по 10 тыс. МЕ противоперфрингенс, противоэдематиенс и противосептикум.

С профилактической целью сыворотку вводят внутримышечно в возможно более ранние сроки после ранения.

Лечебная доза сыворотки составляет 150 тыс. МЕ, по 50 тыс. МЕ против тех же бактерий и вводится внутривенно, медленно в смеси со стерильным, подогретым до температуры тела, физраствором.

Перед введением сыворотки, для определения чувствительности к чужеродному белку, проводится внутрикожная проба с разведенной 1:100 сывороткой. При отрицательной внутрикожной пробе подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки и, если реакции нет, через 30 мин. вводят всю назначенную дозу.

2.5. Смешанная антисептика

В хирургии редко пользуются только одним видом антисептики. Как правило, используется комплекс антисептических методов. Для лечения ран, например, используется химическая антисептика (обработка кожи по краям раны), механическая (иссечение краев раны), биологическая (назначение антибактериальных препаратов) и физическая (повязки, активный ирригационный дренаж, мембранное дренирование, обеспечивающее диффузию лекарственных препаратов в ткани и выведение токсических соединений, физиотерапевтические процедуры и т. д.)

Таким образом, смешанной антисептикой называется комплексное применение различных видов антисептики.

2.6. Основные способы применения антисептиков

Существует несколько способов применения антисептиков.

Энтерально, через рот, назначаются антибиотики, сульфаниламидные и другие препараты. Ректально эти препараты могут применяться в виде лечебных клизм, свечей и т. п..

Способ поверхностной антисептики - с воздействием через кожу и слизистые. Используются растворы, мази, аэрозоли, эмульсии. В хирургии способ применяется для лечения ран путем промывания, а также с использованием проточного метода путем введения в рану ирригаторов и активного дренирования.

Введение антисептиков в полости при гнойных артритах, перитонитах, плевритах с обязательным дренированием.

Метод глубокой антисептики включает введение препаратов внутримышечно, внутривенно, внутриартериально и внутриаортально. Внутриартериально и внутриаортально удается с помощью зонда ввести препарат в питающую пораженный орган артерию и добиться уничтожения инфекционного процесса путем повышения концентрации антибактериального препарата в снабжающей орган артерии. К глубокой антисептике относится также внутрикостный метод введения препарата. Эффективным считается эндолимфатическое применение антибиотиков.

Дата добавления: 2015-04-24