Серцево-судинна система

Дихання.

Форма грудної клітки: нормостенічна ٱ, астенічна ٱ,

гіперстенічна ٱ, інші види ٱ.

Симетричність обох половин грудної клітки: так ٱ, ні ٱ.

Чи є проблеми з органами дихання: так ٱ, ні ٱ.

Кашель: так ٱ, ні ٱ.

Чи потребує кисню: так ٱ, ні ٱ.

Чи потребує спеціального положення у ліжку: так ٱ, ні ٱ.

Чи є болі в ділянці серця: локалізація___________________________

___________________________________________________________

ірадіація ___________________________________________________

інтенсивність _______________________________________________

характер ___________________________________________________

частота появи_____________________тривалість_________________

з чим пов’язані______________________________________________

що зменшує біль____________________________________________

серцебиття: частота____________, тривалість____________________

умови виникнення: при фізичному навантаженні ٱ, при зміні положення тіла ٱ, в спокої ٱ, при хвилюванні ٱ, без видимої причини ٱ.

Задишка: при фізичному навантаженні ٱ, в спокої ٱ.

Тривалість: ________________, характер: приступоподібна ٱ, постійна ٱ, затруднює вдих чи видих ٱ.

Набряки: де з’являються ___________________, коли з’являються __________________________________________________________

З чим пов’язані____________, як довго тримаються_______________

Після чого щезають__________________________________________

3. Харчування та вживання рідини.

Чи гарний апетит: так ٱ, ні ٱ.

Чи вживає достатньо рідини: так ٱ, ні ٱ.

Водний баланс: _____________________________________________

Чи потрібно звертатись до дієтолога: так ٱ, ні ٱ.

Чи потрібні спеціальні поради з приводу дієти: так ٱ, ні ٱ.

Чи є зуби: так ٱ, ні ٱ, верх______, ні_________, протези: так ٱ, ні ٱ.

Чи є сухість в роті: так ٱ, ні ٱ.

Чи збережений смак: так ٱ, ні ٱ.

Чи хворий на діабет: так ٱ, ні ٱ.

Ковтання: вільне ٱ, болюче ٱ, затруднене ٱ, неможливе ٱ.

Болі в животі: локалізація_____________________________________

Ірадіація___________________________________________________

Інтенсивність_______________________________________________

Характер___________________________, час появи_______________

Тривалість_________________________________________________

Зв’язок з прийомом їжі_______________________________________

Що зменшує біль____________________________________________

Диспептичні явища: нудота ٱ, блювання ٱ, печія ٱ, відрижка ٱ.

Чи полегшує блювання стан хворого: так ٱ, ні ٱ.

Чи є вздуття живота: так ٱ, ні ٱ.

4. Фізіологічні відправлення.

Функціонування сечового міхура: добова кількість сечі ___________

Співвідношення денного_________і нічного ___________діурезу.

Запах _________, колір_________________, осад________________

Болючість при сечопуску: так ٱ, ні ٱ.

Болі в поперековій чи надлобковій ділянках: так ٱ, ні ٱ.

Чи стоїть постійний катетер: так ٱ, ні ٱ.

Чи є нетримання сечі: так ٱ, ні ٱ.

Стілець: частота_________, кількість_____________, консистенція:

рідкиий ٱ, оформлений ٱ, кашкоподібний ٱ.закреп: так ٱ, ні ٱ.

Колір_________, запах_____________, домішки слизу____________

домішки крові__________________.

Чи використовуються легкі проносні засоби: так ٱ, ні ٱ.

Вказати які_________________________________________________

Наявність штучного отвору (колоностома, цистостома): так ٱ, ні ٱ.

Зауваження (вказати, яке обладнання використовується)_________

___________________________________________________________

Нетримання калу: так ٱ, ні ٱ.

Рухова активність.

Пацієнт залежний: повністю, частково, не залежний: так ٱ, ні ٱ.

Чи застосовуються пристрої для ходьби: так ٱ, ні ٱ.

Зауваження (які саме)________________________________________

Як далеко може ходити пішки_________________________________

Пересування за допомогою: однієї ٱ чи двох осіб ٱ.

Ходьба за допомогою: однієї ٱ чи двох осіб ٱ.

Ходьба без сторонньої допомоги: так ٱ, ні ٱ.

Чи є варикозне розширення вен: так ٱ, ні ٱ.

Чи є зміна конфігурації шкірних покривів над суглобами: так ٱ,

ні ٱ.

5. Сон, відпочинок.

Картина сну: тривалість_________, вживання снодійних: так ٱ, ні ٱ.

Спить у ліжку: так ٱ, ні ٱ.; у кріслі: так ٱ, ні ٱ.

Кількість подушок___________________________________________

Чи є безсоння: так ٱ, ні ٱ.

Чи потрібний денний відпочинок у ліжку: так ٱ, ні ٱ.

Як довго___________________________________________________

6. Здатність одягатися. Особиста гігієна.

Чи здатний одягатися і роздягатися самостійно: так ٱ, ні ٱ.

Чи є складності під час роздягання: так ٱ, ні ٱ,

одягання: так ٱ, ні ٱ.

Пацієнт: залежний ٱ, не залежний ٱ.

Чи користується допомогою: так ٱ, ні ٱ.

Зауваження (яка допомога необхідна) __________________________

Чи піклується про свій зовнішній вигляд: так ٱ, ні ٱ.

Здатність самостійно мити все тіло: так ٱ, ні ٱ.

Ванна: так ٱ, ні ٱ; гігієна ротової порожнини: так ٱ, ні ٱ.

Стан шкіри: виразки: так ٱ, ні ٱ; сухість: так ٱ, ні ٱ.

Чи є ймовірність виникнення пролежнів: так ٱ, ні ٱ.

Чи є тиск на кісткові виступи: так ٱ, ні ٱ.

Зауваження_________________________________________________

7. Здатність підтримувати нормальну температуру тіла.

Температура тіла:________________

При підвищеній температурі:

Чи знижують температуру тіла жарознижуючі засоби: так ٱ, ні ٱ.

Як надовго_______________. Які жарознижуючі засоби використовуються___________________________________________

8. Здатність підтримувати безпечне навколишнє середовище.

Чи може самостійно підтримувати свою безпеку: так ٱ, ні ٱ.

Чи є які-небудь рухові сенсорні відхилення (вади): так ٱ, ні ٱ.

Чи є які-небудь складності в розумінні: так ٱ, ні ٱ.

Зауваження ________________________________________________

Чи має здатність орієнтуватися в часі і просторі: так ٱ, ні ٱ.

Зауваження_________________________________________________

При необхідності проведіть оцінку ризику падіння: так ٱ, ні ٱ.

Зауваження_________________________________________________

9. Потреба в праці та відпочинку.

Працездатність збережена: так ٱ, ні ٱ.

Чи є потреба в праці: так ٱ, ні ٱ.

Чи приносить праця задоволення: так ٱ, ні ٱ.

Чи є можливість відпочинку: так ٱ, ні ٱ.

Якому відпочинку надається перевага: _________________________ ___________________________________________________________

Захоплення_________________________________________________

Чи є можливість реалізації своїх захоплень: так ٱ, ні ٱ.

10. Можливість спілкування.

Мова, на якій розмовляє _____________________________________

Чи є які-небудь складності при спілкуванні: так ٱ, ні ٱ.

Чи є які-небудь складності зі слухом: так ٱ, ні ٱ.

Зауваження_________________________________________________

Чи потрібний слуховий аппарат: так ٱ, ні ٱ.

На яке вухо_________________________________________________

Чи є які-небудь порушення зору: так ٱ, ні ٱ.

Зауваження_________________________________________________

Окуляри: так ٱ, ні ٱ; контактні лінзи: так ٱ, ні ٱ.

Чи є які-небудь відхилення від норми: так ٱ, ні ٱ.

Зауваження________________________________________________

Дата добавления: 2015-05-22