ПРОТОКОЛ. Щоденник спостереження

Щоденник спостереження

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

ЩОДЕННИК СЕСТРИНСЬКОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Дата

День перебування в стаціонарі

1. Свідомість:

Ясна

Порушена

Відсутня

2. Сон:

Норма

Порушений

3. Настрій

4. Шкіра

Без особливостей

Опрілості

Набряки

Ціаноз

Гіперемія

Жовтушність

Пролежні

Інші

5. Кашель:

Сухий

Вологий

6. Харкотиння:

Серозне

Гнійне

Кровохаркання

7. Задишка:

Інспіраторна

Експіраторна

Змішана

8. Біль:

Без змін

Посилився

Зменшився

9. Вага

10. Приймання їжі:

Самостійно

Необхідна допомога

11. Особиста гігієна:

12. Фізіологічні відправлення:

Стілець регулярний

Закреп

Пронос

Метеоризм

Сечовиділення

Без болю

Утруднене

Нетримання

Енурез

Анурія

Колір “пива”

"М’ясні помиї”

+ чи -, цифровий запис у відповідній графі.

При догляді за пацієнтоми різного профілю в щоденник сестринського спостереження необхідно внести доповнення в критерії, відповідно клінічному профілю пацієнта.

Наприклад “Карта сестринського догляду за післяопераційним пацієнтом”, “…інфекційним хворим”, “…новонародженим” тощо.

ЛИСТОК НАЯВНИХ І ПОТЕНЦІЙНИХ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Фундаментальні потреби	Проблеми пацієнта (наявні та потенційні)
1. Нормально дихати
2. Вживати адекватну кількість рідини.
3. Виділяти з організму продукти життєдіяльності.
4. Рухатись і підтримувати потрібне положення.
5. Спати і відпочивати.
6. Самостійно одягатися і роздягатися. Дотримуватися правил особистої гігієни.
7. Підтримувати нормальну температуру тіла.
8. Дбати про власну безбеку і не сторювати небезюеку для інших.
9. Спілкуватися з іншими людьми.
10. Працювати і відпочивати.

Визначення проблем пацієнта

Обробка одержани даних  

	Пацієнт має незадовільні потреби 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
	Першочергові дійсні проблеми 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
	Другорядні дійсні проблеми 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
	Потенційні проблеми 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Оцінка загального стану

Характерні ознаки

Об’єктивні	Суб’єктивні

Сестринські діагнози

1.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

П.І.П.______________________________________________________________________________________________________________

Відділення________________________ палата____________________________№ історії хвороби________________

Дата	Проблема пацієнта	Мета (очікуваний результат)	Сестринські втручання	Періодич-ність, кратність, частота оцінки	Кінцева дата досягнення мети	Підсум-кова оці-нка ефек-тивності догляду

Погоджено з лікарем, який лікував__________________

Палатна медестра ________________________________

Можливі побічні дії препаратів

Ліки, що призначені пацієнту	Побічні дії	Заходи на випадок побічних дій	Спостереження про побічний ефект

Дата	Суб’єктивні дані	Об’’ктивні дані	Проблеми пацієнта

до стандартного плану догляду в разі ризику розвитку пролежнів

Відділення_______________________________________________________

П.І.П пацієнта____________________________________________________

Дата	Години	Оцінка	Коментарі	Підпис

Підсумкова оцінка якості втручань________________________

Підпис медсестри_______________________________________

Дата добавления: 2015-05-22