Nt-probnp как фактор прогноза результатов хирургического лечения пациентов с аортальным стенозом тяжелой степени

Подпалов В.В. (м. н. с., лаборатория хирургии сердца)

Научный руководитель: академик НАН Беларуси, д.м.н.,

профессор Островский Ю.П.

ГУ «Республиканский научно-практический центр «Кардиология»,

г. Минск

Актуальность. Во многих работах было показано, что уровень мозгового натрийуретического пептида, известного как BNP (B-type natriuretic peptide) и его фракции NT-proBNP в плазме крови способен прогнозировать исход и быть клинически полезным в диагностике, лечении и стратификации риска сердечно-сосудистой патологии, такой как сердечная недостаточность и острые коронарные синдромы [1,2].

Использование BNP в качестве маркера исхода аортального стеноза (АС) не было должным образом изучено и не нашло место ни в одних международных рекомендациях по диагностике и лечению аортального стеноза [3,4]. Роль этого фактора в прогнозе выживания у пациентов с АС по прежнему остается неясной.

Цель. Оценить результаты хирургического лечения пациентов с АС тяжелой степени, осложненным недостаточностью атриовентрикулярных клапанов и роль NT-proBNP в их прогнозировании.

Материалы и методы исследования. В проспективном одногодичном исследовании среди всех пациентов со стенозом аортального клапана (АК), проходивших обследование и лечение в Республиканском научно-практическом центре «Кардиология» (Минск) за период времени с марта 2012 по сентябрь 2013 года, были отобраны пациенты с АС тяжелой степени, осложненным относительной недостаточностью митрального и трикуспидального клапанов. Степень тяжести аортального стеноза определялась в соответствии с рекомендациями ESC [3]. Критерии включения: индексированная (на площадь поверхности тела) площадь эффективного отверстия аортального клапана <0,6 см2/м2 (или площадь эффективного отверстия аортального клапана < 1,0 см2), митральная и трикуспидальная регургитация минимум 2-ой степени по данным трансторакальной допплер-эхокардиографии. Критериями исключения были пациенты с инфекционным эндокардитом, митральным стенозом, онкологическим заболеваниями 2-й или 4-ой клинических групп. В исследование было включено 49 пациентов.

Хирургическое лечение включало протезирование АК механическим или биологическим протезом в сочетании с пластикой атриовентрикулярных клапанов на кольцах или шовно-кисетным способом. Период наблюдения составил 1 год с последующим контрольным обследованием.

Статистический анализ данных проводился с помощью системы статистического анализа IBM SPSS Statistics 19. Использовались стандартные методы описательной статистики, дисперсионный метод, одно- и многофакторный регрессионные анализы.

Результаты исследования. Средний возраст 49 пациентов составил 63,2±10,3 лет. Среди обследуемых лиц мужчин было 26 человек (53,1 %, средний возраст 63,4 года), женщин – 23 человека (46,9%, средний возраст 62,9 лет).

Более половины всех пациентов (27 человек) представляли 3-й функциональный класс (ФК) (55,1%), 13 пациентов относились к 4-ому ФК (26,5%). 9 пациентов – 2-й ФК (18,4%) по NYHA.

Госпитальная 30-дневная летальность у оперированных пациентов составила 2,0% (умер 1 пациент). Одногодичная смертность составила 8,2% (4 смертельных случая).

При оценке клинического статуса пациентов в динамике через год после оперативного вмешательства наблюдалось следующие изменения: функциональный класс ХСН по NYHA достоверно уменьшился по сравнению с дооперационным (3,07 (±0,69) против 1,96 (±0,71), p<0,001). При проведении теста 6-минутной ходьбы пациенты прошли в среднем на 140 м больше, что представляло достоверную разницу (233,6 (±98,59) м против 373,6 (±85,48) м, p<0,001). Также имелись статистически значимые различия между до- и послеоперационными значениями NT-proBNP со средним уменьшением уровня фермента в плазме крови на 7,189 пг/мл (8060,20 (±7286) пг/мл против 870,87 (±1591) пг/мл, p<0,001).

Была оценена связь дооперационного уровня биомаркера NT-proBNP c основными параметрами, определяющими тяжесть клинического состояния пациентов в дооперационном периоде. NT-BNP не имел значимой связи с возрастом (p=0,61), полом (p=0,64), уровнем креатинина плазмы крови (p=0,088). Вместе с тем была выявлена достоверная положительная взаимосвязь NT-proBNP c результатом теста 6-минутной ходьбы (p=0,001), значением функционального класса ХСН по NYHA (p=0,002), уровнем клубочковой фильтрации (p<0,001), конечно-систолическим размером ЛЖ (p=0,004), конечно-диастолическим (p=0,003) и конечно-систолическим (p<0,001) индексами ЛЖ, средним (p<0,001) и систолическим давлением в легочной артерии (p=0,014), индексом локальной сократимости (p<0,001) и достоверная отрицательная связь с индексом массы тела (p<0,001), площадью эффективного отверстия АК (p<0,001), фракцией выброса левого желудочка в M- и B-режиме (в обоих случаях p<0,001).

С учетом всех значимых взаимосвязей была составлена многофакторная модель линейной регрессии с пошаговым отбором переменных. Получили значимую независимую обратную связь уровня NT-proBNP c фракцией выброса левого желудочка (p=0,001) и площадью эффективного отверстия аортального клапана (p<0,001,).

Выявлена достоверная обратная связь между NT-proBNP с вычисленным для пациентов профилем факторов риска (ПФР) 5-летнего выживания (p=0,003), описанным в предыдущих работах и вычисленным по формуле: ПФР=Sb_ix_i = β₁x₁ + β₂x₂ + β₃x₃ + β₃^’x₃ + … + β₆x₆+ β₆^’x_6, - где b_i – регрессионный коэффициент значимости каждого фактора риска; β_i^’– регрессионный коэффициент значимости фактора риска с учетом оперативного вмешательства; х_i – параметры у обследуемого пациента; x₁ – возраст пациента (лет); x₂ – пол пациента (1 – мужской; 2 – женский); x₃ – масса миокарда левого желудочка (г); x₄ – систолическое давление в легочной артерии (мм рт. ст.); x₅ – фракция выброса левого желудочка (%); x₆ – пиковый систолический градиент на аортальном клапане (мм рт. ст.). С увеличением величины NT-proBNP уменьшалась вероятность 5-летнего выживания пациентов. Для этой взаимосвязи определено пороговое значение NT-proBNP 8600 пг/мл (p<0,01).

Выводы. Протезирование АК в сочетании с пластикой атриовентрикулярных клапанов способствует улучшению клинического статуса пациентов с АС тяжелой степени, осложненным недостаточностью атриовентрикулярных клапанов, в течение года после операции.При дооперационном значении NT-proBNP > 8600 пг/мл, вероятность 5-летнего выживание пациентов достоверно снижается.

Литература

1. Khan SQ, Dhillon O, Kelly D, et al. Plasma N-terminal B-Type natriuretic peptide as an indicator of long-term survival after acute myocardial infarction: comparison with plasma midregional pro-atrial natriuretic peptide: the LAMP (Leicester Acute Myocardial Infarction Peptide) study. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1857-64.

2. Di Angelantonio E, Chowdhury R, Sarwar N, et al. B-type natriuretic peptides and cardiovascular risk: systematic review and meta-analysis of 40 prospective studies. Circulation 2009; 120: 2177-87.

3. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2006; 114: e84-231.

4. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European heart journal 2012; 33: 2451-96.

Дата добавления: 2015-05-08