Энцефалопатия

1. Энцефалопатия — это нарушение созна­ния различной степени выраженности; наруше­ние процессов бодрствования и восприятия. Она может проявляться вялым состоянием, ха­рактеризующимся летаргией и гиперсомнией, или принимать форму двигательного делириозного возбуждения с повышенной тревожно­стью, признаками гиперактивности симпатиче­ской нервной системы (тахикардия, повышение артериального давления, лихорадка, дрожа­ние), иногда с галлюцинациями. Часто встречается колебание уровня сознания.

2. В ходе проведения анализа крови, кото­рый может выявить специфическую причину энцефалопатии, определяют уровень глюкозы крови (гипогликемия, гиперосмолярная некетонемическая гипергликемия); электролиты плаз­мы (гипонатриемия); общий азот мочевины крови и креатинин (уремия); осмолярность (ал­когольная интоксикация, гиперосмолярная не-кетонемическая гипергликемия); гемограмму (менингит, энцефалит, сепсис, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертыва­ния); протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время (гепатаргия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертыва­ния); а также содержание лекарственных ве­ществ в крови (отравление седативными, антихолинергическими препаратами, опиатами и галлюциногенами).

3. Ввести глюкозу, тиамин и налоксон, даже если вы не предполагаете расстройство, при ко­тором эффективны данные препараты. Улучше­ние состояния после введения глюкозы свидете­льствует о гипогликемии; положительная дина­мика в результате введения тиамина (часто спу­стя несколько часов, иногда и дней) характерна для геморрагического полиоэнцефалита (энцефалопатия Вернике); восстановление сознания и дилатация зрачков после введения налоксона наблюдаются при наркотической интоксикации. При выявлении метаболического ацидоза следует предположить интоксикацию (салицилаты, метанол, паральдегид, этиленгликоль, фенформин, изониазид), уремию, сепсис или же эпилептический статус. Респираторный алкалоз встречается при септических состояниях, легоч­ной инфекции, гепатаргии, а также отравлении салицилатами.

4. Если энцефалопатия развилась во время пребывания пациента в больнице, необходимо тщательно изучить лист назначений и историю болезни. Многие препараты, в том числе седативные, анальгетические, психотропные, анти­аритмические, противосудорожные средства, противоопухолевые химиотерапевтические ме­дикаменты, производные теофиллина, антипаркинсонические препараты и циметидин, часто приводят к энцефалопатии. Ранее существовав­шие метаболические расстройства, так же как и системные инфекции, могут объяснить разви­тие энцефалопатии. Истощенное состояние бо­льного может сопутствовать геморрагическому полиоэнцефалиту. Хирургические больные под­вержены риску интраоперационной гипотензии или гипоксии, инфекционных осложнений и электролитных расстройств, а также интокси­кации препаратами, которые вводились во время операции. Судороги, встречающиеся при энцефалопатии, свидетельствуют о наличии эпилептического статуса или судорожного состояния неясного генеза. Наконец, признаки травмы головы могут свидетельствовать о кон­тузии мозга, субдуральной или эпидуральной гематоме.

5. Важнейшее значение имеет физикальное обследование. Определенные патологические признаки бывают характерны для конкретных нозологий: гипертермия (менингит, энцефалит, септические состояния, отравление антихолинергическими препаратами или галлюциноге­нами, абстиненция после длительного приема этанола или седативных препаратов); гипотермия (интоксикация этанолом или седативными препаратами, гепатаргия, геморрагический по­лиоэнцефалит); угнетение дыхания (интоксика­ция этанолом, седативными или наркотически­ми препаратами); тахипноэ (гепатаргия, инфек­ция). Ригидность шейных мышц часто наблю­дается при менингите или субарахноидальном кровоизлиянии. Точечные зрачки встречаются при интоксикации опиатами; широко расши­ренные зрачки являются следствием интоксика­ции атихолинергическими или симпатомимети-ческими препаратами. Нистагм определяется при интоксикации этанолом или галлюциноге­нами; отравление седативными препаратами и геморрагический энцефалит вызывают появ­ление нистагма или офтальмоплегию. Асимме­трия при исследовании двигательных рефлексов часто сопутствует внутричерепному кровоиз­лиянию, но может встречаться и при инфек­ционных поражениях ЦНС или метаболических расстройствах. Астериксис (тремор кистей рук) и миоклонус встречаются при многих метабо­лических расстройствах. Обнаружение крови в кале больного характерно для гепатаргии, осложненной кровотечением из желудочно-кишечного тракта.

6. Если после введения глюкозы, тиамина и налоксона, сбора анамнеза и проведения физикального обследования окончательная причи­на энцефалопатии не установлена, больному следует выполнить люмбальную пункцию (ЛП). Особенно важное значение ЛП приобретает у больных с лихорадкой, сепсисом или ригидно­стью шейных мышц. Исключение составляют больные с асимметричной симптоматикой при неврологическом обследовании, которым то­мографию головного мозга делают до проведе­ния ЛП. Кроме решающей роли в диагностике инфекций ЦНС или субарахноидального кро­воизлияния, исследование СМЖ является луч­шим средством для диагностики гепатаргии (при этом определяется повышение уровня глутамина).

Глава 4

Дата добавления: 2015-05-09