Принципы обезболивающей терапии

Анестезия

Местная v Аппликационная v Инфильтрационная v В/в регионарная анестезия под жгутом по А. Биру v Проводниковые блокады периферических нервов v Проводниковые блокады нервных сплетений v Эпидуральная анестезия v Субарахноидальная анестезия

Общая (анестезиологическое пособие): v Ингаляционная моно-анестезия v Ингаляционная комбинированная анестезия v Тотальная внутривенная анестезия v Комбинированная общая анестезия v Неингаляционная комбинированная анестезия v Альтернирующая анестезия

Сочетанная анестезия (сбалансированная анестезия на основе региональных блокад)

Местная анестезия осуществляется с помощью специальной группы препаратов – местных анестетиков. Классификация местных анестетиков по химическому строению:

1. Аминоэфиры – местные анестетики с эфирным соединением между ароматическим остатком и промежуточной цепочкой (кокаин, прокаин, тетракаин)

2. Аминоамиды - местные анестетики с амидным соединением между ароматической группой и промежуточной цепочкой (лидокаин, тримекаин, бипувакаин, ропивакаин)

При проведении обезболивающей терапии необходимо решить следующие задачи:

§ оценить степень и выраженность исходного болевого синдрома;

§ осуществить первичный выбор медикаментозной и немедикаментозной терапии;

§ осуществлять динамический контроль за эффективностью обезболивания;

§ быть готовым к изменению характера обезболивающей терапии (при неэффективности первично выбранных схем лечения).

Оценка выраженности болевого синдрома у пациента осуществляется на основе жалоб, функциональных методов исследования и определения в плазме крови концентрации гормонов стресса (кортизол, СТГ, АКТГ, АДГ и др.) и биологически активных веществ (прекалликреин, калликреин, простогландины группы Е₂ и др.) Наиболее сложна оценка выраженности болевого синдрома у больных в бессознательном состоянии. Необходимо помнить, что отсутствие сознания не означает отсутствие боли.

Таблица 2

Методы оценки болевых ощущений у пациентов в отделении реанимации:

Степень объективности методов	Методы оценки болевого синдрома
«Субъективные»	Вербальная рейтинговая шкала Цифровая рейтинговая шкала Визуально-аналоговая шкала Учет количества наркотических анальгетиков, которые пришлось применить в случаях недостаточности аналгезии немедикаментозными и комбинированными способами
«Субъективно-объективные»	Электрокожная сенсометрия, тепловая сенсометрия Кожно-гальваническая реакция Оценка функции внешнего дыхания Измерение кожного электрического сопротивления в аурикулярных точках Двойное произведение: АД сист х ЧСС (в норме не превышает 12000)
«Частично объективные»	Методы регистрации вызванных потенциалов в коре головного мозга с одновременной регистрацией электроэнцефалограммы, реокардиограммы, реоплетизмограммы, фотоплетизмограммы Радиоиммунные методы исследования гормонов стресса и биологически активных веществ (кортизол, эндорфины, адреналин, норадреналин, глюкоза, АКТГ и др.) в плазме крови Контроль КОС

Для успешного лечения необходим динамический контроль за величиной болевого синдрома на протяжении всего периода лечения пациента.

Рисунок 3.

Шкала мимической оценки боли (у больных в бессознательном состоянии):

Оценка боли по выражению лица: пиктограмма шести лиц с мимикой, отражающей спектр от улыбки и хорошего настроения до страдания. Эта шкала может быть использована у пациентов, общение с которыми затруднено.

Рисунок 4.

Вербальная рейтинговая шкала:

Нет Слабая Боль средней Сильная Невыносимая

боли боль интенсивности боль боль

Пациента просят оценить боль по одному из 5 критериев: «отсутствие боли, слабая, средняя, сильная, невыносимая боль».

Цифровая рейтинговая шкала:

Нет боли Боль средней Невыносимая

интенсивности боль

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Цифровая рейтинговая шкала представляет собой отрезок прямой с цифрами от 0 до 10 (или от 0 до 5), где 0 соответствует полному отсутствию боли, а 10 (или 5) - максимально возможной, невыносимой боли. Пациента просят оценить интенсивность боли соответствующей цифрой.

Рисунок 5.

Визуально-аналоговая шкала:

Нет боли Невыносимая боль

Визуально-аналоговая шкала представляет собой отрезок прямой длиной 100 мм, без делений и цифр, начало которого имеет обозначение «боли нет», а окончание – «невыносимая боль». Пациент делает отметку на этом отрезке в точке, которая отражает интенсивность его боли.

Классификация аналгетиков:

1.Опиоидные аналгетики:

1.1. Собственно агонисты опиоидных рецепторов

§ морфин,

§ промедол,

§ фентанил

1.2. Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов

§ бутарфанол (стадол)

1.3. Частичные агонисты опиоидных рецепторов

§ бупренорфин (нопан, транстек)

1.4. Слабые опиоиды

§ трамадол,

§ препараты, содержащие комбинацию парацетамола с трамадолом (залдиар).

2. Неопиоидные анальгетики

2.1 Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, действующие преимущественно в ЦНС (парацетамол)

2.2. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с центральным и периферическим механизмом действия (ацетилсалициловая кислота), диклофенак, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам

2.3. Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид)

2.4. Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, парекоксиб)

Основными средствами лечения болевого синдрома по-прежнему являются наркотические анальгетики. Однако, за последние десятилетие тактика их назначения существенно изменилась. Наркотические анальгетики рассматривают при лечении боли как препараты последней ступени. Кроме того, существенным образом изменился и арсенал современных наркотических анальгетиков. Помимо классических представителей опиатов - морфина, промедола, фентанила – синтезированы новые классы опиатов, относящихся к разряду агонистов-антагонистов и частичных агонистов опиатных рецепторов.

Неопиоидные анальгетики представлены в основном группой НПВС, включающей лекарственные средства с противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим свойствами. По своей выраженности указанные свойства значительно варьируют среди представителей НПВС: лекарственное средство может обладать относительно слабым противовоспалительным действием, но при этом вызывает сильный анальгетический эффект, сравнимый с опиоидным. Доказанным преимуществом специфических ингибиторов ЦОГ-2, по сравнению с неселективными НПВС, является практически отсутствие у первых повреждающего действия на ЖКТ и влияние на агрегационные свойства тромбоцитов. В частности, таким преимуществом по сравнению со стандартными НПВС обладают вальдекоксиб и парекоксиб, которые используются в раннем послеоперационном периоде для лечения пациентов с острой болью.

Дата добавления: 2015-05-09