Риc. 9. Создание неохорды из тела передней митральной створки

Рис. 10. Фенестрация утолщенных хорд.

Рис. 11. Продольная митральная папиллотомия.

Рис. 12. Аннулопластика опорным кольцом Карпантье.

Особенно хотелось бы заострить внимание на методиках аннулопластики. Фундаментальным анатомическим фактором, обеспечивающим ценную основу для аннулопластики МК, является то, что расширение вовлекает заднее митральное кольцо и никогда не поражает фиброзное кольцо ПМС, которое является частью фиброзного скелета сердца. И если при ревматических заболеваниях расширение наиболее часто поражает заднюю медиальную комиссуру, то при дегенеративных (ишемических) повреждениях выявляется симметричность расширения заднего фиброзного кольца [7].
Существует четыре основных типа аннулопластики [3]:
1. Восстановление анатомических структур отдельных участков фиброзного кольца.
2. Полушовная пликация.
3. Аннулопластика с помощью колец.
4. Укрепление и редуцирование фиброзного кольца («воротник» Cooley).
Как показывает опыт НЦССХ им. А. Н. Бакулева, тип аннулопластики при пластической коррекции преобладающего митрального стеноза необходимо выбирать в зависимости от степени остаточной митральной регургитации (минимальная не требует аннулопластики). При умеренной регургитации возможна асимметричная шовная пластика, при значимой регургитации и тенденции фиброзного кольца к дилатации необходима пластика опорным кольцом.
Исключительно актуальной является оценка компетентности клапана после его реконструкции еще до ушивания разреза предсердия, на основе данных гидравлической пробы. Выше подчеркивалась значимость интраоперационной ЭхоКГ.
Общепринятым является мнение, что клинические результаты реконструктивной хирургии митрального клапана превышают таковые протезирования. Госпитальная летальность при реконструктивной хирургии митрального стеноза составляет 0,9%, в то время как при протезировании клапана - 7,3%, а у больных с митральной регургитацией соответственно 3,4 и 10,6%. Важным является также то, что при реконструктивной хирургии имеются лучшие условия для сохранения функции миокарда, поскольку сохраняется весь митральный аппарат.
Частота тромбоэмболии, геморрагических осложнений и инфекционного эндокардита определенно ниже после реконструкции клапана, нежели после его протезирования. После пластических коррекций выше актуарная выживаемость пациентов.
Неудачи реконструктивных операций связаны с превышением показаний при заведомо грубых изменениях клапана, техническими ошибками при выполнении пластики и ее оценке, ошибочным выбором метода реконструкции, прогрессированием основного заболевания, что чаще наблюдается при ревматическом поражении. Частота митральных реконструкций при дегенеративных поражениях МК составляет 80-90%, при ревматической болезни - 40-60%.

Рис. 14. Имплантация криосохранениого аллографта по методу Manouguian-Seybold-Epting.

Последний тип вмешательства следует осветить подробнее, тем более, что, по мнению большинства кардиохирургов, отмечается значительный рост инфекционного эндокардита.
Лечение активного инфекционного эндокардита начинается со стремления подавить инфекцию консервативно. Некупируемая, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, инфекция, развитие сердечной недостаточности, системные эмболии, обнаружение крупных подвижных вегетации на створках служат показаниями к срочной операции в активной стадии процесса. Удаление клапана и замещение его протезом является

основным способом лечения. При активной инфекции, особенно при распространении ее за пределы створок с выраженной деструкцией клапанного аппарата, высок риск послеоперационного рецидива инфекции и развития парапротезнои фистулы.
Имплантация механических и ксенобиологических протезов приводит к одинаковой частоте этих осложнений, особенно в первые 6 мес после операции. Криосохраненные бескаркасные аллографты в этих условиях обладают рядом преимуществ, связанных с отсутствием синтетической ткани и ригидного кольца, кроме того, живые криосохраненные аллографты обладают резистентностью к инфекции и центральным ламинарным кровотоком [9].
В большинстве случаев для имплантации аллографта используют методику подшивания с иссечением коронарных синусов, что позволяет исключить из кровотока инфицированную 30iry. Однако в случаях значительной деструкции фиброзного кольца и деформации зоны синусов для предупреждения регургитации целесообразна «цилиндрическая» техника с реимплантацией устьев коронарных артерий в стенку аллографта.
Тем не менее хотелось бы подчеркнуть, что основной проблемой клапанных пороков сердца продолжает оставаться отсутствие идеального протеза клапана сердца. Открытым остается вопрос о преимуществах и недостатках механических и биологических искусственных клапанов сердца [8]. Невозможность гарантировать длительность функционирования биологических протезов определяет в настоящее время преимущественное использование механических искусственных клапанов сердца. В то же время пока не преодолены некоторые недостатки механических протезов клапанов сердца, основным из которых являются тромбоэмболические осложнения.
Картина хирургического лечения пороков митрального и аортального клапанов была бы не полной, если не упомянуть о «закрытых» методах коррекции клапанной патологии.
Закрытая митральная комиссуротомия - давний и заслуженный метод лечения митрального стеноза [5]. Госпитальная летальность при этом типе вмешательств не превышает 0,5-1%. Вместе с тем, невозможность коррекции остаточной митральной регургитации, рестенозы и высокий риск наряду с малой эффективностью при осложненных формах стеноза заставляют очень строго подходить к определению показаний для закрытой митральной комиссуротомии [27]. При выполнении последней трудно переоценить значение интраоперационной ЭхоКГ.
Аналогичная ситуация сложилась вокруг такого современного метода, каким является катетерная баллонная вальвулопластика - высокая эффективность при неослолшенном МС и значительное количество осложнений при кальцинозе, грубом фиброзе, тромбозе левого предсердия [4, 22, 29]. В последнем случае операциям в условиях ИК альтернативы нет.
Что касается баллонной вальвулопластики аортального клапана, то последняя эффективна в детском возрасте, в значительном количестве случаев в качестве паллиативного этапа перед радикальной коррекцией порока.
В заключение следует отметить, что хирургия пороков митрального и аортального клапанов на современном этапе представляет собой целый арсенал высокоэффективных методов коррекции данной патологии, обеспечивающих низкую госпитальную летальность, высокую выживаемость оперированных больных и стабильность отдаленных результатов.

Дата добавления: 2015-05-09