Редкие (особые) формы рака

БИФАЗНАЯ) КАРЦИНОМА

СМЕШАННАЯ ПРОТОКОВАЯ И ДОЛЬКОВАЯ

Такие карциномы характеризуются частично микроскопичес­кими признаками инфильтрирующей дольковой карциномы, час­тично - инфильтрирующей протоковой. Она выявляется доста­точно редко и ее необходимо отличать от случаев, когда две отдельные опухоли различного микроскопического строения су­ществуют рядом в одной и той же молочной железе.

Иногда в опухолевом узле или в ткани молочной железы вне карциномы обнаруживаются структуры, по форме соответству­ющие долькам, альвеолы которых построены из атипических полиморфных раковых клеток. Такие формации не следует рас­сматривать как элементы долькового рака. Принято считать, что они не что иное, как результат интраканаликулярного распрос­транения в альвеолы инфильтрирующего или неинфильтрирующего рака, и обозначаются как «канцеризация долек» (рис. 32).

Слизистый рак (муцинозный, коллоидный, желатинозный) обычно выявляется у женщин в менопаузальном периоде. Мак­роскопически опухолевый узел хорошо очерчен, крепитирует при пальпации. На разрезе имеет желеобразную консистенцию, тон­кие фиброзные прослойки, часто видны мелкие очаги кровоиз­лияний. При микроскопическом исследовании видны обширные скопления слизи с «плавающими» в ней опухолевыми клетками (рис. 33). Последние, как правило, мономорфные, мелкие, фор­мируют солидные или железистые структуры. Соотношение муцинозного и эпителиального компонентов может быть различ­ным.

Иногда слизистый рак почти целиком состоит из муцина и тогда в препарате необходимо тщательно искать опухолевые, клетки. Слизь в таких случаях внеклеточная и представляет собой один из продуктов распада коллагеновых волокон.

Иногда в одном и том же опухолевом узле выявляются мик­роскопические структуры слизистого и обычного протокового инфильтрирующего рака. В этой связи выделяют, так называе­мые, «чистые» муцинозные карциномы и «нечистые», или «сме­шанные», слизистые раки, в которых сочетаются признаки того и другого микроскопических типов. Такое подразделение обусловлено различиями прогностического характера. «Чистые» слизистые раки отличаются более благоприятным прогнозом, чем протоковые инфильтрирующие карциномы. Это проявляется очень низкой частотой регионарного метастазирования «чистых» слизистых раков, которая при опухолях менее 5 см в диаметре не превышает 2-4%. В то же время необходимо помнить, что у части больных «чистым» слизистым раком отдаленные гематогенные метастазы могут быть обнаружены через 15 лет и более после начала лечения. Это свидетельствует о необходимости постоянного наблюдения за больными слизистым раком молочной железы. Больные «смешанным» слизистым раком имеют такой же прогноз, как и при инфильтрирующем протоковом раке.

Медуллярный рак обычно выявляется у женщин моложе 50 лет. При макроскопическом исследовании определяется четко очерченный опухолевой узел с ровными контурами, плотно связанный с окружающими тканями молочной железы. На разрезе узел серого цвета, часто с мелкими кровоизлияниями и очажками некроза. Консистенция опухоли мягкая, похожая на ткань мозга (старое название - «мозговик»). Микроскопическая структура опухоли представлена обширными полями крупных полиморфных клеток с большим количеством митозов. Опухоль практи­чески не имеет соединительнотканных прослоек (рис. 34).

Постоянным микроскопическим компонентом является вы­раженная лимфоцитарная инфильтрация периферии опухоли. Иногда значительное количество лимфоцитов проникает вглубь опухоли, располагаясь между раковыми клетками.

Прогноз при медуллярной карциноме лучше, чем при обычном инвазивном раке. 10-летняя выживаемость при медуллярной кар­циноме составляет 84%, по сравнению с 63% при обычных протоковых раках. Метастазы в подмышечных лимфатических узлах выявляются часто, но обычно поражаются единичные лим­фатические узлы и их локализация ограничена нижней аксиллярной группой. Прогноз особенно благоприятен при медулляр­ной карциноме менее 3 см в диаметре и сохраняется лучшим, чем для протоковой инфильтрирующей карциномы, даже когда имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Диагноз медуллярная карцинома должен ставиться лишь в тех случаях, когда имеются все признаки, ее характеризующие (ровные контуры опухолевого узла, массивные поля полиморфных опухолевых клеток, скудные соединительнотканные прослойки и выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация). Опухоли, лишенные хотя бы одной из этих черт, следует расценивать как обычные инфильтрирующие протоковые карциномы высокой степени злокачественности.

Папиллярный инвазивный рак встречается очень редко, пре­имущественно у женщин в период менопаузы. При макроско­пическом исследовании определяется четко очерченный деревя­нистой плотности серого цвета опухолевый узел, плотно спаян­ный с тканью молочной железы. Микроскопическое исследование показывает, что среди грубоволокнистой соединительной ткани располагаются неправильной формы и разной величины желе­зистые полости, сформированные раковыми клетками. В про­светы полостей выступают истинные сосочки, покрытые опухо­левым эпителием.

Метастазирует папиллярная инвазивная карцинома редко и в метастазах в регионарные лимфатические узлы, обычно, сохра­няет папиллярное строение. Прогноз инвазивного папиллярного рака значительно благоп­риятнее, чем при обычной протоковой инфильтрирующей карциноме. Иногда в одном и том же опухолевом узле выявляются стpyктуры инвазивного папиллярного рака и обычной протоковой карциномы (скиррозные, солидные и прочие структуры). Такие опухоли следует относить к инфильтративным протоковым раковым опухолям, так как прогноз в этих случаях не отличается от аналогичного показателя при банальной протоковой карциноме.

Редко инфильтрирующая папиллярная карцинома бывает представлена расположенными в строме железистыми полостями, имеющими правильную округлую или овальную форму и содер­жащими истинные сосочковые структуры, эпителий которых не имеет выраженного полиморфизма. Такие опухоли при микрос­копическом исследовании бывает трудно отличить от папилляр­ного протокового рака in situ. Главным критерием в пользу инвазивного рака является наличие определяемого при макроскопическом исследовании плотного четко очерченного опухоле­вого узла.

Тубулярный рак - редкий гистологический вариант карцино­мы молочной железы, выявляющийся у женщин как в репро­дуктивном возрасте, так и менопаузальном периоде. Средний возраст таких больных около 50 лет.

Макроскопически новообразование представляет собой опу­холевый узел твердой консистенции, неподвижный по отноше­нию к окружающим тканям молочной железы. Нередко опухоль имеет звездчатую конфигурацию и похожа на протоковый ин­фильтрирующий рак скиррозного строения. Характерной осо­бенностью опухолевого узла служат его небольшие размеры (1,5-2,5 см), что связано с медленным ростом карциномы.

Микроскопическая картина тубулярного рака представлена мелкими железами, расположенными на значительном расстоя­нии друг от друга в обильной строме. Железы не ветвятся и не анастомозируют друг с другом. Значительная часть желез имеет угловатую форму. Эпителий желез кубический или низкий цилиндрический, располагается в один ряд. Многие клетки на апикальной поверхности имеют реснички (апокриновый тип сек­реции). Клеточные элементы, формирующие железы, мономорфны, митотические фигуры не обнаруживаются.

Миоэпителиальные клетки не определяются; базальная мем­брана отсутствует или обнаруживается в виде небольших ее фрагментов, что хорошо демонстрируется при использовании ШИК-реакции.

В просветах большинства желез не содержится продуктов секреции. В некоторых железистых структурах имеются клеточ­ные мостики, соединяющие противоположные стенки железы (рис. 35).

В значительной части (более 2/3) тубулярных карцином в опухолевом узле или вне его определяются очаги внутридолькового или внутрипротокового рака, как правило, микропапилляр­ного или криброзного типа (рис. 36).

Строма опухоли обычно богата клеточными элементами. Микрокальцификаты выявляются, примерно, в половине случаев ту­булярного рака. Количество их может быть разным, локализа­ция - как в просветах железистых структур, так и в строме опухоли.

Метастазирует тубулярная карцинома редко. Метастазы, как правило, обнаруживаются лишь в подмышечных лимфатических узлах (рис. 37) и их частота не превышает 10% от числа всех оперированных по поводу этого варианта рака. При этом наличие регионарных метастазов не является фактором, отягощающим прогноз. Тубулярный рак молочной железы характеризуется до­статочно благоприятным прогнозом. Частота рецидивирования и гематогенного метастазирования не превышает 4%. Иногда в тубулярном раке наблюдается сочетание со структурами обычной инфильтрирующей протоковой карциномы. Прогноз таких «сме­шанных» раков в значительной степени хуже, чем при чисто тубулярной карциноме. При этом преобладание тубулярного ком­понента делает прогноз лучше, чем при обычном, инвазивном протоковом раке.

Тубулярный рак иногда имитирует доброкачественное пора­жение молочной железы и, прежде всего, мелкожелезистый аденоз. Дифференциально-диагностические критерии этих процес­сов изложены в разделе, посвященном фиброкистозной болезни.

Аденокистозный рак (криброзный, цистаденоидный, цилиндрома) - редкая форма карциномы молочной железы, характе­ризующаяся очень благоприятным прогнозом. Макроскопически представляет собой опухолевый узел, не отличающийся от других форм инфильтрирующих опухолей. Как следует из названия, микроскопическое строение этой формы рака представлено кистозными формациями, заполненными криброзными («кружев­ными», солидными с круглыми отверстиями) разрастаниями из раковых клеток. Кисты, как правило, имеют неправильную форму. Они часто сочетаются с тубулярными структурами. Иногда кистозные формации имеют правильную округлую или овальную форму, а клетки, их образующие, мономорфны. Нередко на апикальных отделах клеток определяются реснички (рис. 38). В этом случае необходимо проводить дифференциальную диаг­ностику между инвазивным аденокистозным раком и неинфильтрирующей протоковой карциномой криброзного строения. На­личие макроскопически определяемого плотного узла опухоли и микроскопические проявления инвазии в жировую клетчатку свидетельствуют в пользу аденокистозного рака.

Секреторный (ювенильный) рак - редкая форма карциномы молочной железы, встречающаяся, главным образом, у девочек. Крайне редко может возникать у взрослых женщин в репродук­тивном периоде. При макроскопическом исследовании опреде­ляется четко очерченный опухолевый узел, обычно малых раз­меров. Микроскопическая картина достаточно характерна и пред­ставлена железистыми и солидными структурами, состоящими из крупных клеток с хорошо выраженной вакуолизированной цитоплазмой (рис. 39а). Значительная часть клеток имеет опти­чески пустую цитоплазму («гипернефроидного» вида). Просветы железистых структур заполнены эозинофильным ШИК-положительным секретом. Ядра, в основном, нормохромные с выра­женными ядрышками. Нередко центральная часть узла опухоли представлена гиалинизированной стромой без раковых клеток.

Прогноз благоприятный. Регионарное и отдаленное метастазирование выявляется редко.

Апокринный рак - крайне редкая форма, образованная эпи­телием апокринового типа. Опухолевые клетки крупные, имеют хорошо выраженную обильную, ШИК-положительную цитоп­лазму, содержащую эозинофильную зернистость. Ядра светлые, с хорошо выраженными ядрышками. Опухолевые клетки фор­мируют железисто-солидные или выстилают кистозные структу­ры. На апикальных концах раковых клеток нередко видны булавовидные выпячивания цитоплазмы (рис. 39б). Некоторые опу­холи представляют собой пристеночный узел в пределах кисты, выстланной доброкачественным эпителием апокринового типа. В связи с редкостью наблюдений апокринного рака достоверных сведений о его прогнозе не имеется.

Рак с метаплазией представляет собой инфильтрирующий протоковый рак, при котором наблюдаются различные варианты метапластических изменений. К их числу относится эпидермоидная карцинома - исключительно редкая опухоль молочной железы, выявляемая у женщин пожилого возраста. Мак­роскопически не отличается от обычного протокового инфильт­рирующего рака. В отдельных случаях в опухолевом узле можно увидеть центрально расположенную кисту, выполненную рого­выми массами. Микроскопически опухоль представляет собой протоковый инфильтрирующий рак с очагами плоскоклеточного строения, величина которых может варьировать в широких пре­делах. Иногда наряду с очагами высокодифференцированного плоскоклеточного рака можно наблюдать веретеноклеточные плоскоклеточные участки, непосредственно переходящие друг в друга.

В редких случаях в низкодифференцированном протоковом раке выявляются очаги хондроидного, остеоидного и даже гигантоклеточного остеокластоподобного строения.

Судить о прогнозе метапластических карцином молочной же­лезы не представляется возможным из-за малого количества наблюдений.

Липидсекретирующий рак также относится к числу редких гистологических вариантов карцином молочной железы. Он представлен солидными комплексами из крупных клеток с обильной вакуолизированной цитоплазмой, содержащей большое количество липидов (рис. 40), наличие которых следует подтвердить с помощью специальных методов окраски.

Описана, так называемая, карциноидная опухоль молочной железы (инвазивный протоковый рак с эндокринной дифференцировкой). Клиническая и макроскопическая картина при этой гистологической форме рака не отличается от таковой при обыч­ных инфильтрирующих карциномах. Карциноидный синдром не отмечается даже при распространенных формах заболевания. При микроскопическом исследовании определяются солидные гнезда мелких мономорфных клеток, разделенные фиброзными про­слойками, лентовидные и розеткоподобные структуры (рис. 41). Клетки этой формы рака содержат аргирофильные гранулы.

Воспалительный рак характеризуется клинической картиной мастита - болезненность, гиперемия, отек кожи молочной же­лезы. При макроскопическом исследовании выявляется протоко­вый инфильтрирующий рак с выраженным распространенным карциноматозом дермальных лимфатических сосудов (рис. 42). В отдельных случаях клинически определяемая воспалительная карцинома не сопровождается проникновением опухолевых кле­ток в дермальные лимфатические сосуды. И, наоборот, при распространенном карциноматозе лимфатических сосудов может не быть клинических признаков воспалительной карциномы (так называемая скрытая, «оккультная» - воспалительная карцинома). Выявление комплексов раковых клеток в лимфатических сосудах дермы, вне зависимости от наличия или отсутствия воспали­тельной реакции, является признаком, значительно ухудшающим прогноз.

Болезнь Педжета соска наиболее часто выявляется у пожилых женшин. Средний возраст больных около 50 лет, т.е. такой же, как и при других формах рака молочной железы. Болезнь Педжета характеризуется экземоподобным пораже­нием соска и протоковым раком молочной железы.

Первым клиническим проявлением болезни служат изменения кожи соска: отек, покраснение, мокнутие; могут появляться ко­рочки или чешуйки, иногда поверхностное изъязвление. В даль­нейшем эти изменения могут распространиться на ареолу и даже изредка на окружающую ее кожу. В отличие от экземы, которая протекает волнообразно, с обострениями и ремиссиями, при болезни Педжета ее проявления неуклонно прогрессируют и не реагируют на местное лечение.

При микроскопическом исследовании в эпидермисе соска или ареолы определяются крупные (значительно крупнее эпителия эпидермиса) клетки с выраженной эозинофильной светлой цитоплазмой (клетки Педжета). Ядра таких клеток полиморфны, иногда пикнотизированы. Эти клетки чаше располагаются в глубоких слоях эпидермиса, но могут лежать на разных его уровнях. Клетки Педжета могут лежать отдельно друг от друга, располагаться изолировано или в виде небольших скоплений (рис. 43). Они никогда не проникают в дерму. Такие клетки могут быть обнаружены в выводных протоках и придатках кожи. Иногда в цитоплазме клеток Педжета выявляются гранулы ме­ланина - признак, который может привести к ошибочной ди­агностике меланомы. Вероятно, меланин перемешается в опухо­левые клетки Педжета из близлежащих меланоцитов путем цитокринии.

Иммуногистохимически опухолевые клетки Педжета экспрессируют ЕМА, мембранный антиген глобул молочного жира, СЕА (при использовании поликлональных антител), кератин низко­молекулярной массы и инволюкрин.

В начальной стадии болезни эпидермис представляется мало дезорганизованным и сохраняет типичное подразделение на слои (стратификацию). В дальнейшем эпидермис расширяется, появ­ляются акантотические тяжи. Часто возникают нарушения стра­тификации разной степени, вплоть до картины, соответствующей тяжелой дисплазии. Иногда появляется клеточный и ядерный полиморфизм, что в сочетании с выраженным нарушением стра­тификации напоминает карциному in situ.

Зависимости между количеством клеток Педжета и степенью дезорганизации эпидермиса не выявляется. Число клеток Пед­жета при нарастании дезорганизации эпидермиса в одних случаях может уменьшаться, в других увеличиваться.

Иногда в акантотических тяжах могут возникать полости, ограниченные одним слоем эпителиальных клеток (рис. 44), в результате чего возникают железистоподобные форма­ции.

По мере развития болезни в дерме усиливается лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация.

Болезнь Педжета соска почти всегда сочетается с протоковым инфильтрирующим раком молочной железы.

Последний может локализоваться в любом квадранте молоч­ной железы, исходить из средних и даже мелких протоков и не иметь видимой связи с соском или ареолой. Имеются сведения о малочисленных случаях возникновения долькового рака при болезни Педжета соска.

Столь частое сочетание болезни Педжета соска и рака мо­лочной железы дает основание ряду авторов говорить о сущес­твовании болезни Педжета молочных желез. При этом выявляемые в эпидермисе клетки Педжета, не будучи раковыми, служат маркером расположенной в глубине ткани молочной железы карциномы. В связи с этим, при обнаружении в эпи­дермисе соска клеток Педжета необходима мастэктомия, даже если карцинома в молочной железе не выявляется при клини­ческом обследовании.

В описании макропрепарата и гистологическом заключении должна быть подробно охарактеризована карцинома молочной железы, что является основанием для дальнейшего выбора ра­ционального метода комплексной и комбинированной терапии.

Дата добавления: 2015-05-09