Выбор препарата и пути его введения

Поскольку при остром заболевании отсутствуют дан­ные о виде возбудителя у конкретного больного (в любом случае их получение требует времени), выбор препарата основывают на рекомендациях по эмпирической старто­вой терапии с учетом вероятной этиологии болезни и ле­карственной чувствительности вероятного возбудителя в данном регионе. На правильность выбора антибиотика указывает быстрое наступление эффекта лечения.

Таблица 13. Явные бактериальные очаги
Гноетечение из уха	Флюктуация лимфоузла
Гноетечение из глаз	Отек лица (орбиты, щеки)
Паратонзиллярный абсцесс	Физикальные признаки пневмонии
Таблица 14. Признаки вероятной бактериальной инфекции
Признак	Возможная инфекция	Подтверждение
Боль в горле, налеты	Стрептококковая (группы А) ангина	Микробиологическое исследование мазка
Боль в ухе	Острый (средний) отит	Отоскопия
Увеличение лимфоузла	Лимфаденит	Посев из зева
Заложенность носа в течение 2 недель и более	Синусит	Рентгенография, УЗИ придаточных пазух носа
Одышка без обструкции	Пневмония	Рентгенография грудной клетки
Асимметрия хрипов при аускультации	Пневмония, микоплазмоз	Рентгенография грудной клетки
Втяжения грудной клетки	Пневмония	Рентгенография грудной клетки
Тяжелый токсикоз	Сепсис, пневмония	Обследование после госпитализации
Лейкоцитоз (12 х 10^9/л) и/или > 5% палочкоядерных нейтрофилов и/или СОЭ > 20 мм/час	Пневмония или бактериальная инфекция другой локализации (в т.ч. мочевыводящих путей у детей)	Рентгенография, анализ мочи, наблюдение

При тяжелых, особенно госпитальных, инфекциях вы­деление возбудителя повышает шансы на успех. Это же относится и к случаям тяжелого заболевания при отсут­ствии эффекта от стартовой терапии. Выбор препарата должен учитывать и его способность проникать в пора­женный орган.

Препараты 1-го выбора используют в случаях, когда нет оснований думать о лекарственной устойчивости, в первую очередь, при внебольничной инфекции. Там, где устойчивость вероятна (внутрибольничная инфекция, предшествующая терапия антибиотиками), лечение сле­дует начинать с препаратов 2-го выбора, повышающих шансы воздействовать на штаммы, выработавшие устой­чивость к препаратам 1-го выбора. Казалось бы, логично начинать с препаратов 2-го выбора у всех больных, чтобы повысить процент эффективности; но именно такая так­тика, к сожалению нередкая, стала основной причиной распространения лекарственной устойчивости возбудите­лей, лишающая эти препараты их преимуществ.

Средства 3-го выбора (резервные) применяют только в случаях выраженной полирезистентности в стациона­рах; жесткий контроль за их применением (только по строгим показаниям) препятствует формированию рези­стентной к ним госпитальной флоры.

Для каждой локализации бактериального процесса су­ществует относительно немного вероятных возбудите­лей, что позволяет сделать рациональный выбор анти­биотика для стартовой терапии и предусмотреть замену в случае ее неэффективности. Важно учитывать и воз­раст, так как характер флоры в разных возрастных груп­пах больных отличается, что во многом объясняется им­мунологическими факторами.

Монотерапия всегда предпочтительна, комбинации препаратов используют для расширения антибактери­ального спектра при отсутствии данных о возбудителе тяжелого острого заболевания, при котором последова­тельная смена препарата при отсутствии эффекта от предыдущего чревата развитием осложнений.

При ОРЗ у детей предпочтителен оральный путь вве­дения препаратов как наименее травматичный. Увлече­ние парентеральными препаратами привело, в букваль­ном смысле слова, к инъекционной эпидемии - за курс лечения дети получают 20-40, а то и 70-80 инъекций. Применение оральных препаратов позволяет 90-95% больных не делать инъекций вообще.

Среди оральных препаратов выгодно отличаются дет­ские формы (сиропы, суспензии, порошки или гранулы для их приготовления) - не только хорошими вкусовыми свойствами, но и точностью дозировки.

Таблица 15. Основные антибиотики для лечения ОРЗ у детей
Антибиотик	Дозы и пути введения	Показания
Пенициллины (разрушаемые β-лактамазой)
Пенициллин	В/м и в/в (натриевая соль): 50-100 тыс. ЕД/кг/сут	Пневмококковая, стрептококковая (гр. А) инфекции (гнойные осложнения тонзиллита, отит, пневмония), дифтерия
Фенокоиметилпенициллин бензатин	Внутрь за 1 час до еды: 100 мг/кг/сут	Стрептококковый (гр. А) тонзиллит, отит, неосложненная пневмония
Феноксиметилпенициллин	Внутрь: 50 тыс. ЕД/кг/сут	Стрептококковый (гр. А) тонзиллит
Бензатин-пенициллин	В/м: 600 000 ЕД детям младше 7 лет, 1 200 000 ЕД детям старше 7 лет; однократно	Бактерионосительство дифтерии, стрептококковый тонзиллит, в т.ч. профилактика ревматизма
Полусинтетические пенициллины (устойчивые к β-лактамазе)
Оксациллин	В/м, в/в: 50-100 мг/кг/сут	Стафилококковая (не МРЗС*) инфекция (пневмония, отит, гнойный синусит)
Аминопенициллины (разрушаемые β-лактамазой)
Амоксициллин	Внутрь независимо от приема пищи: 50-100 мг/кг/сут	Спектр активности пенициллина + инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями (Н. influenzae, E. coli и др.) - пневмония, отит, синусит, тонзиллит
Ампициллин	В/в и в/м: 50-100 мг/кг/сут
Уреидопенициллины (разрушаемые β-лактамазой)
Азлоциллин, пиперациллин	В/в, в/м: 200-400 мг/кг/сут	Инфекции P. aeruginosa и др. кишечной флорой (внутрибольничные)
Защищенные пенициллины, резистентные к β-лактамазе
Амоксициллин/клавуланат	Внутрь: 40-90 мг/кг/сут амоксициллина независимо от приема пищи В/в: 30 мг/кг/сут	Инфекции (отит, синусит, пневмония), в т.ч. внутрибольничные, вызванные резистентной к аминопенициллинам флорой, включая Н. influenzae, стафилококк (не МРЗС), М. catarrhalis и анаэробов Лечение недавно получавших антибиотики детей, у которых можно предполагать устойчивость этих возбудителей
Ампициллин/сульбактам	В/м и в/в: 100 мг/кг/сут Внутрь: 150 мг/кг/сут
Макролиды, азалиды
Джосамицин, мидекамицин	Внутрь: 40-50 мг/кг/сут	Инфекции дыхательных путей, вызванные микоплазмой, хламидиями (бронхит, атипичная пневмония, лимфаденит), при аллергии к пенициллину замена лактамных препаратов при инфекции пневмококком и стрептококком (тонзиллит, отит, пневмония)
Кларитромицин, рокситромицин	Внутрь: 6-8 мг/кг/сут
Спирамицин	Внутрь: 150 тыс. ЕД/кг независимо от приема пищи
Эритромицин	Внутрь: 50 мг/кг/сут, максимум 1-2 г/сут
	В/в: 20-50 мг/кг/сут	Легионеллезная пневмония
Азитромицин	Внутрь: 5 мг/кг/сут (1-й день 10 мг/кг/сут)	Те же показания, а также инфекции, вызванные Н. influenzae (отит, синусит, пневмония)
Цефалоспорины 1 поколения
Цефазолин	В/в, в/м: 100 мг/кг/сут	Стафилококковые гнойный отит, синусит, пневмония, тяжелая пневмококковая пневмония
Цефадроксил, цефалексин	Внутрь: 50 мг/кг/сут	Показания те же, что и для оральных пенициллинов
Цефалоспорины II поколения
Цефуроксим	В/в, в/м: 50-100 мг/кг/сут	Препарат второго выбора при инфекциях, вызванных кокками, Н. influenzae, M. catarrhalis, в т.ч. устойчивыми к пенициллину и ампициллину (продуценты β-лактамаз класса А)
Цефуроксим-аксетил	Внутрь: 40-100 мг/кг/сут
Цефаклор	Внутрь: 25 мг/кг/сут	Спектр тот же, но меньшая устойчивость в отношении β-лактамаз класса А
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим	В/в, в/м: 50-100 мг/кг/сут	Инфекции (отит, синусит, пневмония), вызванные Н. influenzae и М. catarrhalis с любым типом лактамаз, а также у получавших ранее антибиотики больных
Цефтриаксон	В/в, в/м: 20-80 мг/кг	Тот же спектр + пневмококк, устойчивый к пенициллину. Эмпирическая терапия внутрибольничной пневмонии
Антибиотик	Дозы и пути введения	Показания
Цефалоспорины III поколения противосинегнойные
Цефоперазон	В/в, в/м: 50-100 мг/кг/сут	Инфекции (отит, пневмония), в т.ч. нозокомиальные, вызванные P. aeruginosa и др. неферментирующей флорой, разрушаются β-лактамазами расширенного спектра, слабо подавляют стрепто- и пневмококки
Цефтазидим	В/в, в/м: 100-150 мг/кг/сут
Карбапенемы
Имипенем + Циластатин 1:1	В/м: 60-120 мг/кг/сут	Тяжелые нозокомиальные инфекции (пневмонии), вызванные резистентной флорой (в т.ч. P. aerugnosa), стафилококком (не МРЗС), устойчивым пневмококком
Меропенем	В/в: 30-60 мг/кг/сут
Тетрациклины (детям старше 8 лет)
Доксициклин	Внутрь: 5 мг/кг/сут В/в: медленно 2,5 мг/кг/сут	Инфекции, вызванные хламидиями, микоплазмой (бронхит, лимфаденит, атипичная пневмония), а также Н. influenzae и S. pneumoniae (отит, синусит, пневмонии)
Линкосамиды
Линкомицин, клиндамицин	В/в, в/м: 30 мг/кг/сут	Кокковые, анаэробные пневмонии, анаэробная инфекция (ангина, пневмония)
Препараты других групп
Мупироцин (Бактробан)	Мазь	Кожная инфекция стрепто- и стафилококком (в т.ч. МРЗС), смазывание кожи у входа в нос у носителей
Ванкомицин	В/в: 40 мг/кг/сут	Инфекции (пневмония), вызванная МРЗС, резистентным пневмококком
Ко-тримоксазол	Внутрь: до 20 мг/кг/сут по триметоприму	Пневмоцистная пневмония. Большинство штаммов пневмококка и Н. influenzae к препарату резистентны
Метронидазол	Внутрь: 20 мг/кг/сут В/в: детям старше 12 лет 1,5 г/сут	Анаэробная инфекция (пневмония, ангина)
Рифампицин	Внутрь: 10 мг/кг/сут	Нозокомиальная инфекция (пневмония), вызванная пневмококком, стафилококком, Н. influenzae
Фюзафюнжин	Дозир. аэрозоль: по 4 ингаляции через рот и/или в каждый носовой ход 4 раза в день	Инфекции дыхательных путей (ринит, синусит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит), вызванные патогенной флорой, включая Н. influenzae, стафилококк (в т.ч. МРЗС), М. catarrhalis и анаэробами (дети старше 2,5 лет)
Хлорамфеникол (левомицетин)	В/в, в/м: 50-100 мг/кг/сут, максимум 2-4 г/сут	Пневмонии, вызванные пневмококком и Н. influenzae. Используется все реже из-за потенциальной токсичности
* МРЗС - метициллин-резистентный золотистый стафилококк.

Из парентеральных путей более приемлем внутривен­ный как менее травматичный при наличии перифериче­ского венозного катетера; широкое использование цент­рального венозного катетера из-за опасности сепсиса недопустимо. Внутримышечный путь следует использо­вать лишь кратковременно и после наступления эффек­та от лечения переходить на оральный прием аналогич­ного препарата (ступенчатая терапия).

Аэрозольный путь используется для лечения топиче­скими антибиотиками, в том числе фюзафюнжином (Биопарокс). Кроме того, этот путь введения эффективен при необходимости длительной терапии по поводу легоч­ного процесса, например, при муковисцидозе.

Применение депо-препаратов (например, бензатин-бензилпенициллина) ограничено лечением заболеваний, вызванных высокочувствительными возбудителями (ге­молитический стрептококк группы А).

Дата добавления: 2015-05-31