Мониторинг газообмена

Современные стандарты мониторинга безопасности обяза­тельно включают в себя контроль за состоянием газов во вды­хаемом и выдыхаемом воздухе, а также за насыщением крови кислородом. FiC-2, задаваемое респиратору врачом, контроли­руется специальным датчиком оксиметра, включенным в канал вдоха. Особое значение приобретает контроль FjO2 в процессе анестезии с использованием закиси азота (см. главу 15). Кроме того, независимо от канала вдоха в канале выдоха имеется свой оксиметрический датчик. Информативным пока­зателем является разница между FjC^ и F^C^» которая отража­ет потребление организмом кислорода.

Эффективность оксигенации определяется величиной SaO2, которая зависит как от вентиляции лёгких, так и от состояния гемодинамики. Этот важный параметр необходимо монитори-ровать постоянно с помощью пульсоксиметрического датчика. Существуют два вида датчиков — для установки на палец и на мочку уха. Последний может быть также установлен на кончик языка или носа (например, у ожоговых больных или при недо­статочном периферическом кровотоке). Существенное значе­ние в оценке динамики SaC-2 имеет также форма пульсо-ксиметрической кривой. Снижение сатурации может быть не только следствием нарушений газообмена в лёгких, но и ре­зультатом периферического сосудистого спазма различной этиологии. Такая ситуация отразится в виде снижения ампли-

туды кривой и исчезновении на ней дикротической волны. Кстати, укажем, что первым действием врача при снижении «SaO2 должно быть перемещение датчика пульсоксиметра на другой палец или мочку уха, чтобы избежать неправильной оценки состояния больного.

Исключительно большое значение в оценке газообмена и го-меостаза в целом принадлежит капнометрии, мониторируемой в режиме on line. При ИВЛ в процессе анестезии содержание ССО2 в конце выдоха является, пожалуй, если не единственным, то главным показателем адекватности вентиляции метаболи­ческим потребностям организма. F_etCO2 (или P_et,CO2) является высокочувствительным параметром, реагирующим на опера­ционный пневмоторакс, сдавление или выключение из венти­ляции лёгкого (повышается), нарушения гемодинамики (сни­жается). F_etCO2 также очень быстро и резко снижается даже при частичной разгерметизации дыхательного контура. Уста­новлена высокая прямая корреляция между F_etCO2 и сердеч­ным выбросом [Флеров Е.В. и др., 1995]. Сегодняшний уровень развития газового мониторинга открывает путь для рутинного определения параметров механики дыхания во время анесте­зии [Merilajnen P.T., 1996].

Меньшее значение имеет величина F_etCC>2 при проведении ИВЛ в интенсивной терапии, поскольку респираторную под­держку при ней осуществляют, особенно в остром периоде, в режиме гипервентиляции и об адекватности -вентиляционных параметров судят не по одному показателю, а по степени адап­тации больного к респиратору. Однако важную информацию дает сопоставление P_etCO2 и РаСОз- В норме разница между ними составляет' 5 мм рт.ст.; повышение этой разницы гово­рит о возросшем отношении vd/vt-

Весьма информативна форма кривой капнограммы (рис. 25.2). Наличие на ней четко выраженного плато свидетельст­вует об удовлетворительном распределении воздуха в лёгких. Чем хуже выражено плато, тем в большей степени нарушены вентиляционно-перфузионные отношения в лёгких.

Мониторинг газообмена проводят также по газам крови с ис­пользованием проточных (фиброоптическая оксиметрия) и транскутанных датчиков. Последний способ в настоящее время несколько утратил свое значение в связи с внедрением методов пульсоксиметрии и капнометрии выдыхаемого газа. Ограни­ченное применение транскутанной газометрии связано с её за­висимостью от состояния периферического кожного кровотока. Однако этот метод по-прежнему используют для оценки эффек­тивности газообмена при ВЧ ИВЛ, при которой определение F_etCO2 невозможно из-за большой частоты вентиляции.

Исследование газов крови микрометодом Аструпа также имеет большое значение, особенно в интенсивной терапии. Мо-

Рис. 25.2. Кривые давления (Paw) и потока (Flow) в дыхательных путях, капнограмма (FCO2) при ИВЛ (а) и поддержке дыхания давлением (6). Видно существенное улучшение формы кривой капнограммы и повышение (нормализация) F_etCO2 при переходе от ИВЛ к ВВЛ. Запись на мониторе «AS-3» фирмы «Datex». _f! к| *?»Т'<*)."S***¹"' •: ' -. к"'•;•'•

ниторинг дыхательных газов не заменяет определения газового состава артериальной и венозной крови, а дополняет его и дает возможность непрерывного оперативного контроля. Следует иметь в виду, что ЗаОз, измеренное с помощью пульсоксиметра, а особенно с использованием транскутанного датчика, как пра­вило, ниже, чем в артериальной крови, а РаСОз выше, чем PetCOg. Оценка параметров газов крови приведена в главе 1.

25.3. Мониторинг гемодинамики. *н

Наибольшую информацию о состоянии кровообращения как в малом, так и в большом круге можно получить с помощью ин-вазивных методов. Обычно используют введение катетера Swan-Ganz в легочную артерию, что позволяет определить сер­дечный выброс методом термодилюции, а также канюлируют лучевую артерию. Прямое измерение давления в камерах серд­ца, легочной артерии и давления заклинивания, которое при­равнивается к давлению в левом предсердии, позволяет полу­чить многостороннее представление о центральной и легочной

гемодинамике. Комплексный мониторинг также дает возмож­ность контролировать метаболические функции лёгких путем «исследования крови, притекающей к лёгким (Swan-Ganz) и от­текающей от них (лучевая артерия). Многофакторный монито­ринг позволяет также оценить состояние микроциркулятор-ного русла лёгких, рассчитать капиллярное давление и сопро­тивление пре- и постальвеолярных сосудов.

Большое значение имеет систематическое определение объ­ема внесосудистой жидкости лёгких (в том числе её интерсти-циальной и внутриклеточной фракций) с использованием метода электроимпедансных индикаторов. Метод позволяет также определять сердечный выброс без катетеризации легоч­ной артерии и в какой-то степени больше соответствует требо­ваниям интенсивной терапии, хотя его с успехом применяют и в интраоперационном периоде.

Волюметрический мониторинг правого желудочка в реальном времени позволяет контролировать систолическую и диасистоли-ческую функции правого желудочка [Флеров Е.В., 1996].

Примеры выбора и оценки различных режимов респираторной поддержки с помощью комплексного мониторинга приведены в главе 16. Например, артериальная гипероксия при высоком РтОз, если к ней нет специальных показаний, на первый взгляд должна улучшать состояние больного (высокое РаО2 всегда расценивает­ся, как благо), но на самом деле вызывает ряд тяжелых наруше­ний микроциркуляции и гидродинамики в лёгких.

Трудно переоценить значение всех этих данных при выборе рациональных методов и режимов респираторной поддержки как в анестезиологии, так и особенно в интенсивной терапии¹.

Г л а в а 26 •

АППАРАТЫ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ (РЕСПИРАТОРЫ)

Единая классификация респираторов до настоящего време­ни не разработана. На практике принято осуществлять их группировку по ряду характерных признаков: способу дейст­вия, виду энергии, используемой при работе аппарата, способу переключения фаз дыхательного цикла.

¹ Такой комплексный подход к мониторированию эффективности рес­пираторной поддержки стал возможен благодаря созданию программы «SC (Supercalc)», разработанной в лаборатории компьютерного монито­ринга Научного центра хирургии РАМН (зав. Е.В.Флеров). Программа включает в себя 42 измеряемых параметра и 36 расчетных.

По способу действия различают несколько типов аппаратов. Респираторы наружного действия, как на все тело, так и на грудную клетку («железные лёгкие», кирасовые респираторы, кровать-качалка), представляют лишь исторический интерес. В настоящее время они полностью вышли из практического применения в силу их громоздкости, дороговизны и низкой эффек­тивности. В качестве аппаратов для вспомогательной вентиляции лёгких могут представлять определенный интерес устройства, предназначенные для создания переменного давления или переда­чи высокочастотных осцилляции на грудную клетку (см. главу 7).

Респираторы внутреннего действия. Все современные респираторы, функционирующие по принципу вдувания газа в лёгкие, позволяют обеспечить адекватную вентиляцию лёгких у любых больных с преодолением как эластического, так и аэродинамического сопротивления дыхания.

К третьему типу можно условно отнести электростимуля­торы дыхания, принципом действия которых является уп­равление вентиляцией путем периодического раздражения диафрагмальных нервов или диафрагмы электрическими им­пульсами (см. главу 14).

По виду энергии, используемой при работе респираторов, также различают несколько типов аппаратов ИВ Л.

Работа аппаратов с ручным приводом, представляющих собой мех или саморасправляющийся эластичный резервуар (дыхательный мешок) с нереверсивным клапаном, основана на использовании мускульной энергии. Компактность, простота конструкции, возможность экстренного применения в любой ситуации — отличительные особенности респираторов данно­го типа. Наибольшее распространение получила модель фирмы «Ambu» (Дания). Отечественная разработка — АДР-1000 позволяет обеспечить дыхательный объем до 1200 мл, а минутную вентиляцию лёгких — до 25 л/мин.

Респираторы с механическим приводом в зависимости от вида используемой энергии подразделяются на следующие типы:

1. Аппараты с электроприводом, функционирующие от внеш­него источника электроэнергии или встроенного аккумулятора.

2. Аппараты с пневматическим приводом, приводимые в действие энергией сжатого газа.

3. Аппараты с комбинированным приводом, в которых управление осуществляется за счет электроэнергии, а вмес­то генератора вдоха используется сжатый газ из внешней пневмосети или автономного компрессора.

Использование электропривода позволяет эффективно осу­ществлять управление современными многофункциональны­ми респираторами на основе микропроцессорной техники, обеспечивает получение, анализ, отображение различной ин­формации как о режимах и параметрах работы респиратора,

так и биологической информации о состоянии пациента (био­механика дыхания, газообмен, метаболизм).

В то же время респираторы с пневмоприводом технически более просты, компактны, что делает их предпочтительными для приме­нения в экстренных ситуациях и при транспортировании больных.

Потенциальные преимущества аппаратов с комбинированным приводом связаны с возможностью упрощения конструкции за счет исключения из структуры респираторов генератора вдоха.

По способу переключения фаз дыхательного цикла разли­чают следующие основные типы респираторов.

1. С переключением по давлению — аппараты, в которых переключение со вдоха на выдох происходит после достижения заданной оператором величины давления в дыхательном контуре респиратора. В аппаратах данного типа вследствие выраженной зависимости режима работы от эластического и аэродинамичес­кого сопротивления основные параметры вентиляции (частота, дыхательный объем) могут существенно меняться.

2. С переключением по объему. При этом смена фазы вдоха на выдох происходит после того, как в дыхательные пути посту­пит заданный дыхательный объем. В действительности генери­руемый респиратором дыхательный объем по ряду причин может существенно отличаться от реального объема газа, по­ступившего в дыхательные пути. В связи с этим необходимы постоянный контроль за параметрами вентиляции в магистра­ли выдоха и наличие соответствующих сигналов тревоги.

3. С переключением по времени. При этом задается частота дыхательных циклов и устанавливается отношение времени вдох:выдох внутри цикла. Принцип смены фаз дыхательного цикла по времени в настоящее время находит все большее применение, поскольку при этом значительно легче организо­вать управление респиратором как во время искусственной, так и вспомогательной вентиляции лёгких.

Подробное изложение этих вопросов читатель может найти в работе Р.И.Бурлакова и соавт. (1986).

В настоящее время в мире серийно производится более 200 моделей респираторов. Приводим самую общую характеристи­ку лишь некоторых респираторов, получивших или получаю­щих определенное распространение в нашей стране, уделив основное внимание их функциональным возможностям.

Дата добавления: 2015-05-29