О добровольном страховании финансовых рисков

З А Я В Л Е Н И Е

Заявление получено

_______________________________

_______________________________

(должность, Ф.И.О. работника страховщика)

«___» _______________ ______ г.

Раздел 1. Сведения о страхователе

Страхователь ___________________________________________________

_______________________________________________________________

Адрес _________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________

Факс ___________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________

Вид деятельности страхователя ___________________________________

Зарегистрирован ______________________________________(где, когда)

Раздел 2. СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА

Период деятельности страхователя: ________________________________

Сведения по сделке: _____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие у страхователя страховых случаев по договорам добровольного страхования финансовых рисков, заключенным им с Бел­госстрахом либо другим страховщиком, за предыдущие три года ______________________

_______________________________________________________________

Сделка с данным контрагентом осуществляется страхователем:

впервые 2-4 раз 5 либо более раз

Период деятельности контрагента страхователя: _____________________

Местонахождение контрагента страхователя ________________________

Наличие случаев невыполнения контрагентом страхователя своих обязательств по предыдущим аналогичным договорам со страхователем за последние 5 лет _______________________________________________

Финансовое положение контрагента страхователя ___________________

_______________________________________________________________

Наличие залога, поручительства, гарантии по сделке __________________

_______________________________________________________________

Заключались ли ранее договоры страхования финансовых рисков? Если да, то в какой страховой компании? ________________________________

Заключен ли страхователем аналогичный договор страхования с другой страховой организацией? Да/ Нет. Если да, то указать основные условия этого договора страхования _______________________________________

Сведения о договорах страхования по иным видам страхования, заключённых (заключаемых) с Белгосстрахом:

№	Вид страхования	Период страхования, лет

Раздел 3. УСЛОВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

Перечень страховых случаев ______________________________________

_______________________________________________________________

Страховая сумма ________________________________________________

Безусловная франшиза ___________________________________________

Срок ожидания _________________________________________________

Срок действия договора страхования __________ с _______ по _________

Порядок уплаты страховой премии:

единовременно в два срока поквартально помесячно

Период рассрочки _______________________________________________

Иные условия договора страхования _____________________________

_______________________________________________________________

Полноту и достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаем. С условиями страхования ознакомлены и согласны. Правила страхования получены.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________

2._______________________________________________

3. ________________________________________________

Руководитель предприятия _________________ _________________

(подпись) Ф. И. О.

М.П.

Главный бухгалтер __________________ _________________

(подпись) Ф. И. О.

«» ________________ 200_ г.

ЗАПОЛНЯЕТСЯ СТРАХОВЩИКОМ

Дата добавления: 2015-05-31