II. Продолжительная потеря сознания с постепенным началом

II. Внезапная и продолжительная потеря сознания

Внезапная потеря сознания, длящаяся более нескольких минут, может быть проявлением:

1. «Большой» эпилепсии

2. Нарушением мозгового кровообращения

3. Истерии

4. Гипогликемии

Схема диагностического поиска по прибытии к больному с продолжительной потерей сознания следующая:

1. Опрос очевидцев (или больного, если он пришел в сознание):

- время дня, когда возникла потеря сознания;

- место, где произошла потеря сознания;

- провоцирующий фактор (жара, волнение, боль, перемена положения тела, физическая нагрузка, сильное чувство холода и пр.;

- исходное положение тела больного (до потери сознания): стоя, сидя, лежа;

- крик;

- цвет кожи (бледность, гиперемия, цианоз);

- судороги (да, нет);

- получение травмы при падении;

- непроизвольное мочеиспускание;

- длительность потери сознания

2. Осмотр больного (обнаженного)

Если больной без сознания, нужно осмотреть его карманы и личные вещи на предмет выявления медицинских справок, медикаментов, кусочков сахара, рецептов, а так же уточнения паспортных данных и адреса больного, чтобы сообщить родственникам о случившемся и узнать от них данные об исходном состоянии здоровья пациента.

Осмотр пациента производится по следующей схеме:

- голова и лицо: наличие травматических повреждений;

- нос и уши: выделение гноя, крови, ликвора, цианоз;

- глаза: конъюктивы (кровоизлияние, бледность или желтуха), зрачки (размеры, фотореакция, анизокория);

- шея: ригидность затылочных мышц, пульсация сонных артерий;

- язык: сухой или влажный, следы свежих прикусов или рубцы;

- дыхание: ритм и глубина дыхания, запах ацетона, аммиака, алкоголя и пр.;

- грудная клетка: деформации, симметричность, отставание одной половины в акте дыхания; аускультативная оценка проводимости дыхания, патологических шумов, перкуссия;

- кожа: влажная, сухая, бледность, желтушность, цианоз, высыпания, гиперемия, холодная, горячая;

- живот: размеры, вздут, запавший, ассиметричный, размеры печени, селезенки, почек, наличие перистальтических шумов;

- руки: АД, парезы, параличи, следы инъекций, пульс (частота, ритм и наполнение)

- ноги: парезы, параличи, подошвенные рефлексы, следы инъекций;

- органы мочеполовой системы: задержка мочи или самопроизвольное мочеиспускание.

Коматозные состояния, которые развиваются постепенно, характеризуются тем, что их возникновению предшествуют более легкие формы нарушения сознания:

• Оглушение
• Сомнолентность
• Делириозный синдром
• Сопор

Оглушение – один из наиболее частых вариантов нарушения сознания и проявляется вялостью, сонливостью, недостаточно четкой ориентировкой во времени и месте, снижением психической активности, дизартрией, атаксией. Этот вид расстройства сознания обычно наблюдается сразу после черепной травмы, при отравлениях, нейроинфекциях, при выходе больного из комы.

Сомнолентность проявляется тем, что больной в основном спит, однако пробуждается при внешних раздражениях, может относительно правильно выполнять указания врача, отвечать на вопросы, однако вновь быстро засыпает при прекращении действия внешних раздражителей. Сомнолентность обычно наблюдается при отравлениях препаратами психотропного действия, нейроинфекции, гипоксии и пр.

Делириозный синдром. Этот вид расстройства сознания характеризуется полной потерей ориентировки во времени и месте, обилием зрительных и слуховых галлюцинаций, выраженным моторным и речевым возбуждением и бредоподобными переживаниями. Данный синдром преобладает у больных с отравлениями препаратами холинолитического действия, а также может наблюдаться и у больных, находящихся в неглубокой коме, при субарахноидальном кровоизлиянии, почечной и печеночной недостаточности, при синдроме эндогенной интоксикации (сепсис, перитонит, панкреатит и др.).

Сопор. При этом состоянии сознание утрачено, сохраняется лишь реакция на сильные световые, звуковые раздражители и боль. В ответ на влияние различных раздражителей больной открывает глаза, реагирует мимикой или стоном на болевые раздражения. При громком и настойчивом оклике можно добиться односложного ответа, не всегда правильного. Зрачковые, роговичный и глоточный рефлексы сохранены. Часто отмечается повышение сухожильных рефлексов и появление пирамидных симптомов – рефлекса Бабинского, клонуса стоп. Кожные рефлексы снижены или отсутствуют, нарушен контроль больного за функцией тазовых органов, что проявляется самопроизвольным мочеиспусканием.

Кома – это состояние, при котором наблюдается угнетение сознания, отсутствие психической деятельности и нарушение двигательных, чувствительных и соматовегетативных функций организма. Фактически она является проявлением церебральной недостаточности, при которой нарушается координирующая роль центральной нервной системы. В состоянии комы происходит разобщение организма на отдельные, автономно функционирующие системы, которые утрачивают способность к ауторегуляции и поддержанию гомеостаза. В данной ситуации деятельность различных систем управляется местными, в основном гуморальными и тканевыми факторами. В состоянии комы нет признаков сознательных реакций на внешние и внутренние стимулы.

По глубине угнетения сознания коматозные состояния разделяют на 4 степени [Боголепов Н.К., 1962]:

· Кома I степени (легкая, поверхностная кома). Для комы I характерно угнетение сознания с сохранением реакции на сильные внешние раздражители – инъекции, катетеризации, зондирования, компрессию точек выхода лицевого нерва (проба Marie-Foix), сосков грудных желез без пробуждения больного. Рефлексы обычно умеренно угнетены, в большей степени глоточные, или оживлены. При раздражении кожи верхнего отдела грудной клетки или шеи возникает защитный рефлекс в виде сгибания предплечья, легкого приведения плеча; при раздражении подошв возникает сгибание ног в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. Реакция зрачков на свет сохранена, хотя и снижена. Лицо обычно амимичное, иногда – с мимикой страдания. Роговичные рефлексы живые, глотание сохранено, мышечный тонус снижен. Отмечается снижение или отсутствие кожных, повышение сухожильных рефлексов. Мочеиспускание непроизвольное, хотя может наблюдаться и задержка мочи.

· Кома II степени (выраженная кома). Нарушения сознания сочетаются с выраженным угнетением сухожильных, роговичных и зрачковых рефлексов. Резко подавлены глоточные рефлексы, что способствует аспирации рвотных масс. Скелетная мускулатура расслаблена. Реакция на сильные внешние (болевые) раздражители возможна, но проявляется в примитивной, нескоординированной форме (разгибание конечности, поворот голова и т.д.). Наблюдается нарушение функции стволовых (мезэнцефальных) и спинальных центров, что сопровождается артериальной гипотензией и нарушением механики дыхания.

· Кома III степени (глубокая кома). Сознания нет. Отмечается угасание всех жизненно важных рефлекторных реакций. На любые виды раздражителей ответа не наблюдается. глазные яблоки фиксированы по средней линии или совершают плавательные движения. Зрачки расширены, могут иметь неправильную форму. Зрачковые, роговичный, глотательный рефлексы отсутствуют. Наблюдается мышечная атония. Сухожильные рефлексы не вызываются или имеют сложную форму, например, сгибание раздражаемой ноги и разгибание противоположной. Может расширяться зона защитных рефлексов: при раздражении, к примеру, кожи живота, груди, шеи, лица возникает сгибание нижней конечности. Резко нарушена гемодинамика, что проявляется выраженной артериальной гипотензией либо коллапсом, угнетением сердечной деятельности (брадикардия, аритмия). Нарушена механика дыхания (появляются патологические формы дыхания – Чейн-Стокса, Биота), в дыхательном цикле участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Возникают нарушения терморегуляции центрального генеза (гипер- или гипотермия).

· Кома IV степени (запредельная кома). При коме IV степени жизнь больного возможно поддержать только при помощи искусственной вентиляции легких, медикаментозного поддержания сосудистого тонуса и сердечной деятельности. Отмечается глубокое угнетение функций ствола мозга, а иногда и спинного мозга.

Несмотря на то, что данная классификация ком используется до настоящего времени, она достаточно сложна в применении для интерпретации выявленных у больного неврологических расстройств. Отсутствие времени на достаточно подробный осмотр и исследование рефлексов пациента часто приводит к ошибочной оценке тяжести комы и, соответственно, может повлечь за собой неправильную тактику. В 1974 г. была предложена шкала оценки тяжести ком Глазго, которая позволяла количественно охарактеризовать некоторые критерии нервной деятельности больного и на основании этого установить тяжесть коматозного состояния.

Шкала оценки тяжести комы Глазго (Teasdale G., Jennett B., 1974)

Исследуемый критерий	Оценка (балл)
Открывание глаз:
спонтанное
на речевую команду
на боль
ответ отсутствует
Двигательный ответ:
на речевую команду
на болевое раздражение с локализацией боли
отдергивание конечности со сгибанием
патологическое сгибание конечностей
разгибание (по типу децеребрационной ригидности)
отсутствие ответа
Речевые реакции:
правильная речь
спутанная речь
бессвязные слова
нечленораздельные звуки
отсутствие ответа

Пределы колебаний от 3 до 15. Интерпретация результатов: 15 – норма, 13-14 – оглушение, 12-9 – сопор, 8-4 – кома, 3 – смерть мозга.

Причины коматозных состояний:

1.Заболевания и патологические состояния, приводящие к гипоксии мозга:

· Легочная патология

· Альвеолярная гиповентиляция

· Снижение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе

· Анемия

· Отравление угарным газом

· Метгемоглобинемия

2.Заболевания, приводящие к ишемии мозга вследствие нарушения мозговой или системной гемодинамики:

· Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт, ишемический инсульт), субарахноидальное кровоизлияние

· Остановка сердца, тяжелая аритмия, синдром Морганьи-Эдемса-Стокса

· Инфаркт миокарда

· ТЭЛА

· Глубокий обморок

· Шок

· Синдром гипервентиляции

· Эмболия сосудов головного мозга

· ДВС-синдром

· Повышение вязкости крови (полицитемия, криоглобулинемия, серповидно-клеточная анемия и др.)

3.Гипогликемический синдром:

· Передозировка экзогенного инсулина

· Синдром гиперинсулинизма

4.Синдром эндогенной интоксикации:

· Заболевания печени (печеночная кома)

· Заболевания почек (уремическая кома)

· Заболевания легких (карбонаркоз вследствие нарушения элиминации СО₂)

5.Заболевания эндокринной системы, сопровождающиеся гипо- или гиперфункцией эндокринных желез:

· Заболевания гипофиза

· Заболевания щитовидной железы

· Заболевания паращитовидных желез

· Заболевания надпочечников

· Заболевания поджелудочной железы

Дата добавления: 2015-06-04