Антиангинальные препараты

Состояния

Клинические события

Субклиническое поражение органов

ГЛЖ: ИАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), АК (антагонисты кальция), АРА (ингибиторы рецепторов ангиотензина)

Бессимптомный атеросклероз АК, ИАПФ

Микроальбуминурия ИАПФ, АРА

Нарушение функции почек ИАПФ, АРА

Перенесенный инсульт любой снижающий АД препарат

Перенесенный инфаркт миокарда ББ (бета адреноблокаторы), ИАПФ, АРА

Стенокардия напряжения ББ, АК

Сердечная недостаточность диуретики, ББ, ИАПФ, АРА, антагонисты альдо-

стерона

Фибрилляция предсердий

ББ, недигидропиридиновые АК

Почечная недостаточность ИАПФ, АРА, петлевые диуретики

Заболевания периферических артерий АК

Изолированная систолическая гипертензия (пожилые)

диуретики, АК

Метаболический синдром ИАПФ, АРА, АК

Сахарный диабет ИАПФ, АРА

Беременность АК, метилдофа, ББ

14. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при гипертонических кризах. При неосложненных кризах обычно помогает прием 1-2 таблеток каптоприла, нифедипина, катапрессана под язык. Если это не помогает, вводят внутривенно дибазол, обзидан, клофелин, нитропруссид натрия, нимодипин, фуросемид. Все осложненные кризы обязательно должны быть госпитализированы. Для профилактики кризов необходимо постоянно лечить артериальную гипертензию, выяснить условия и причины возникновения кризовых состояний и избегать их.

15. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при ишемической болезни сердца. Фармакотерапия стабильной стенокардии. О тяжести изменений в коронарных артериях и в определенной степени о прогнозе заболевания позволяет судить выраженность стенокардии, которая оценивается ее классом.

Длительное время считалось, что препараты, способные купировать или предупреждать приступы стенокардии (так называемые антиангинальные, или антиишемические препараты), способны и улучшать прогноз жизни таких больных, однако доказательств этого до сих пор нет. Современные КР (клинические рекомендации) не включают в список препаратов, влияющих на прогноз стабильно протекающей ИБС, ни один из существующих антиангинальных препаратов, за исключением БАБ, признавая, однако, что у больных, не переносивших ИМ и не имеющих сердечной недостаточности, доказательств положительного влияния бета-блокаторов на прогноз жизни больных

не существует. Авторы современных КР считают, что антиагреганты, в первую очередь АСК (аспирин) (75-150 мг), должны быть назначены всем больным со стабильно протекающей ИБС, не имеющим противопоказаний к их назначению (класс рекомендаций I, уровень доказательств А), при непереносимости АСК необходимо заменить ее на клопилогрель ИБС и стенокардия напряжения. Для лечения АГ в первую очередь используют БАБ, предпочтение отдают кардиоселективным препаратам, их следует назначать в дозе, обеспечивающей отчетливую блокаду бета-адренорецепторов (опти-

мальная частота сердечных сокращений – 55-60 в мин). При наличии противопоказаний к БАБ или их плохой переносимости назначают недигидропиридиновые АК – верапамил или дилтиазем. При недостаточном эффекте БАБ их в первую очередь следует комбинировать с дигидропиридиновыми

АК второго поколения.

Перенесенный инфаркт миокарда и АГ у таких больных в первую очередь используют БАБ и ингибиторы АПФ, в случае плохой переносимости последних - АРА.

16. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при ишемической болезни сердца. Фармакотерапия острого коронарного синдрома. ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия ОИМ, ИМпST, ИМ без подъема сегмента ST ЭКГ, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию”. Термин “ОКС” был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности ТЛТ, должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ. Тогда же было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ – при смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) эффективна и, соответственно, показана, ТЛТ. При отсутствии подъема ST эта терапия неэффективна. Подъем сегмента ST – как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных КА. Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т) обычно наблюдаются при неполной окклюзии КА пристеночным тромбом. Если ангинозный приступ не ослабевает через несколько минут после прекращения действия провоцирующего фактора (физическая нагрузка) или если он развился в покое, больному следует принять нитроглицерин в дозе 0,4 мг в виде таблеток под язык или аэрозоля (спрея). Если симптомы не исчезают через 5 мин, а препарат удовлетворительно переносится, рекомендуется использовать его повторно. Если боль в грудной клетке или дискомфорт, расцениваемый как ее эквивалент, сохраняются в течение 5 мин после повторного приема нитроглицерина, необходимо немедленно вызвать СМП и снова принять нитроглицерин. Сохранение ангинозного приступа после использования

короткодействующих нитратов – показание для введения наркотических

анальгетиков. Их следует вводить только в/в. Средством выбора является

морфинПредложены также другие способы обезболивания, в частности,

сочетание наркотического анальгетика фентанила с нейролептиком

дроперидолом (дегидробензоперидолом). У больных с сохраняющимся беспокойством и нарушенным поведением, а также симптомами отмены при никотиновой зависимости разумно использовать транквилизаторы (минимальные дозы производных бензодиазепина ограниченный период времени). Дыхание кислородом через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин

показано при артериальной гипоксемии. Нитроглицерин быстро и эффективно действует при применении per os (стандартные таблетки по 0,4 мг под язык с интервалом 5 мин). Может использоваться также аэрозоль (спрей) нитроглицерина в той же дозе и с теми же интервалами. Однако как можно скорее следует наладить в/в инфузию, т.к. именно при этом способе введения легче подобрать индивидуальную дозировку препарата. Противопоказания для нитратов при ИМсST: артериальная гипотензия (САД <90-95 мм рт.ст.); выраженная индуцированная брадикардия (ЧСС <50 уд/мин) или тахикардия (ЧСС >100 уд/мин у больных без выраженного застоя в легких), ИМ ПЖ, прием ингибиторов фосфодиэстеразы V в предыдущие 24-48 Комбинированное использование ингибиторов агрегации тромбоцитов различного механизма действия – АСК и клопидогрела – показано всем больным независимо от проведения реперфузионной терапии НФГ(низко фракционными гепаринами) как сопровождение ТЛТ вводится в/в в течение 48 ч. При этом первоначально вводят в/в болюсом 60 МЕ/кг препарата (но не более 4000 МЕ) и начинают постоянную в/в инфузию с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). В последующем дозу НФГ подбирают, ориентируясь на значения АЧТВ, Эноксапарин следует вводить п/к живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. За 15 минут до первой п/к инъекции следует ввести в/в болюсом 30 мг препарата. Каждая из первых 2 доз для п/к введения не должна превышать 100 мг. Важным преимуществом НМГ перед НФГ является простота введения и отсутствие необходимости в регулярном коагулологическом контроле. Наиболее частым осложнением гепаринотерапии являются кровотечения. Поэтому во время лечения необходимо активно искать признаки

кровотечения, определять состав красной крови Фондапаринукс. Новой группой антитромботических препаратов являются пентасахариды, один из представителей которых – фондапаринукс – успешно прошел клинические испытания при ОКС. Фондапаринукс избирательно блокирует активированный Х фактор свертывания крови, предотвращая таким образом образование тромбина. Вводится п/к живота и применяется в единой дозе 2,5 мг. Так же как и при использовании НМГ, при лечении фондапаринуксом нет необходимости в регулярном коагулологическом контроле. Преимущество фондапаринукса в том, что он вводится лишь 1 раз в сутки. В отличие от гепарина фондапаринукс не взаимодействует с кровяными пластинками и практически не вызывает тромбоцитопению. При неосложненном течении

ИМпST использование антикоагулянтов непрямого действия ни в остром

периоде заболевания, ни в последующем не оправдано. Основа традиционной терапии всех проявлений острого коронарного синдрома - раннее назначение бета-адреноблокаторов, при этом прежде всего следует иметь в виду бета ₁-селективные препараты с липофильными свойствами (метопролол, бисопролол, карведилол) как обладающие кардиопротективным эффектом. Благотворное действие при ИМ свойственно всем препаратам этого класса,

за исключением обладающих внутренней симпатомиметической активностью. Абсолютные противопоказания к использованию β-блокаторов при

ИМпST: кардиогенный шок, тяжелая обструктивная болезнь легких в стадии

обострения, аллергия. Относительные противопоказания: СН, признаки низкого сердечного выброса, САД < 100 мм рт.ст., ЧСС <60 ударов в 1 мин, удлинение интервала PQ >0,24 сек, АВ блокада II-III ст. у больных без функционирующего искусственного водителя ритма сердца, обструктивная болезнь легких в анамнезе, а также наличие факторов риска возникновения кардиогенного шока (например, возраст >70 лет). У больных с существенным нарушением сократимости ЛЖ начинать лечение следует с минимальных доз β-блокаторов. Также в ряде исследований продемонстрирован положительный эффект инфузии триметазидина (предуктал, Servier) при выполнении коронарной ангиопластики, постановке стентов - то есть при артифициальных формах острого коронарного синдрома. ИАПФ широко применяются как в остром периоде ИМпST, так и после выписки из стационара. Кроме профилактики ремоделирования ЛЖ, они обладают широким спектром действия и существенно уменьшают летальность. ИАПФ особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной сократительной способностью ЛЖ (ФВ ≤40%), симптомами СН, СД. Вместе с тем они улучшают прогноз и у больных без клинически значимого уменьшения ФВ. Положительное влияние на смертность отмечается с самого начала ИМ и увеличивается при продолжении использования иАПФ. ИАПФ следует применять с первых суток заболеваниявалсартан оказывает эффект, сравнимый с эффектом иАПФ. Начальная доза валсартана составляет 20 мг/сут; при хорошей переносимости дозу препарата постепенно увеличивают вплоть до 160 мг 2 раза в сутки. Учитывая, что ни монотерапия блокаторами рецептора ангиотензина II, ни их комбинация с иАПФ не имеет видимых преимуществ перед монотерапией иАПФ, применение блокаторов рецептора ангиотензина II ограничивается случаями, когда у больных ИМпST со сниженной сократительной функцией ЛЖ или АГ имеется непереносимость иАПФ. Целесообразно также поддерживать концентрацию калия в крови>4 ммоль/л (4 мэкв/л), магния >1 ммоль/л (2 мэкв/л). Нарушение содержания электролитов в крови, в частности снижение концентрации калия, при ИМсST наблюдается настолько часто, что в/в инфузия препаратов солей калия – почти

универсальное мероприятие в начальном периоде заболевания. Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

· ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение

мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

· ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3

месяцев;

· опухоль мозга, первичная и метастазы;

· подозрение на расслоение аорты;

· наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за

исключением менструации);

· существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

· изменение структуры мозговых сосудов, например, артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы. В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Алтеплазу) и его модификацию – Тенектеплазу, модифицированную (рекомбинантную) проурокиназу (Пуролазу). Преимущество рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и его производных, а также Пуролазы заключается в отсутствии антигенности, что позволяет повторно вводить препараты в любое время, как только в этом появляется необходимость, и в тропности к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока при их использовании до 70%.

Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Алтеплаза)

вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл

дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг). Болюс составляет 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 часа).

Отличие Тенектеплазы от Алтеплазы в том, что более длительный

период полувыведения из организма позволяет использовать препарат в виде

однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном

этапе.

Эноксапарин, не влияя на частоту реперфузии КА, снижает риск

повторной окклюзии, повторного ИМ и ишемических событий по сравнению с НФГ. Первую дозу эноксапарина (в/в болюсом в дозе 30 мг) следует ввести

перед началом ТЛТ. В последующем препарат вводится в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки (первая доза через 15 мин после в/в введения) до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. У лиц ≥75 лет для

профилактики геморрагического инсульта в/в болюс эноксапарина не вводится, а доза уменьшается до 0,75 мг/кг. Уменьшается доза препарата и при почечной недостаточности.

Фондапаринукс повышает эффективность лечения ИМпST при ТЛТ с

помощью стрептокиназы и может с успехом применяться при повышенной

опасности геморрагических осложнений и гепарининдуцированной

тромбоцитопении. Первую дозу препарата 2,5 мг следует ввести в/в перед

началом ТЛТ. В последующем препарат вводится п/к в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение госпитализации, но не более 8 дней.

Осложнения ОИМ. ОТЕК легких Медикаментозная терапия первой линии – препараты, уменьшающие приток крови к сердцу: органические нитраты, морфин, диуретики. В случае неэффективности электрической кардиоверсии или быстром возобновлении аритмии показаны антиаритмические препараты. Предпочтительно в/в введение амиодарона в дозе 300 мг (или 5 мг/кг) за 10-60 мин, в последующем при необходимости повторно по 150 мг каждые 10-15 мин или начало суточной инфузии препарата в дозе 900 мг

Для устранения пароксизм а суправентрикулярной тахикардии могут

использоваться следующие подходы: · В/в введение аденозина (6 мг за 1-2 с, при сохранении аритмии через 1-2 мин 12 мг, при необходимости через 1-2 мин еще 12 мг). · В/в введение β-блокаторов (метопролола до 15 мг, пропранолола до 10 мг дробно за несколько приемов). · В/в введение дилтиазема 20 мг (0,25 мг/кг) за 2 мин с последующей инфузией 10 мг/ч.

· В/в введение дигоксина 8-15 мкг/кг (0,6-1,0 мг у больного весом 70

кг), половина дозы сразу, оставшаяся дробно в последующие 4 часа. Профилактическое применение лидокаина при остром ИМ не оправдало

себя, т.к., несмотря на снижение частоты первичной ФЖ, летальность

увеличивается за счет более частого развития асистолии. Вместе с тем,

применение лидокаина возможно для предотвращения повторных случаев

первичной ФЖ, во всяком случае, в течение ближайших 24 ч Синусовая брадикардия, приводящая к существенным нарушениям гемодинамики, паузы > 3 с или синусовая брадикардия с ЧСС < 40 уд/мин в сочетании с артериальной гипотонией или недостаточностью кровообращения

– показание к в/в введению атропина (по 0,5-1,0 мг каждые 5 мин; общая доза

не должна превышать 0,04 мг/кг). При сохранении гемодинамически значимой брадикардии следует начать временную чрескожную или эндокардиальную ЭС (электростимуляция) (предпочтительно предсердную). При сохранении выраженной дисфункции синусового узла на протяжении нескольких суток следует оценить целесообразность постоянной ЭС. Медикаментозное лечение поперечных блокад сердца менее эффективно. Лучший результат дает в/в введение атропина (по 0,5-1 мг каждые 5 мин до общей дозы, не превышающей 0,04 мг/кг). Медикаментозное лечение шок а при ИМпSТ начинается с введен я добутамина и допамина. Добутамин обладает умеренно выраженным периферическим артериодилатирующим эффектом (в малых дозах – 2-10 мкг/кг /мин), который при больших скоростях введения (до 20 мкг/кг/мин) может смениться вазоконстрикторным, и умеренным позитивным инотропным действием. Допамин обладает сходными характеристиками, но в отличие от добутамина, обладает более выраженным вазоконстрикторным действием (при средних и высоких дозировках >10 мкг/кг/мин) и более выраженным позитивным хронотронным эффектом. Важное свойство допамина –

снижение сосудистого сопротивления в почках и других внутренних органах

при малых скоростях инфузии (2-5 мкг/кг/мин). Допамин в малых дозах

усиливает действие диуретиков и эта комбинация широко применяется, если

эффективность монотерапии мочегонными средствами недостаточна.

В некоторых случаях шока при ИМпSТ при неэффективности

каждого из этих препаратов рекомендуется их совместное введение.

Оптимальная дозировка допамина и добутамина подбирается индивидуально под контролем параметров центральной гемодинамики, причем

желателен и контроль величины сердечного индекса. Доза симпатомиметиков должна быть снижена при развитии тахикардии, аритмии или усугублении ишемии миокарда. Если шок не сопровождается повышением периферического сосудистого сопротивления (<1800 дин/сек/см-5), рекомендуется инфузия норадреналина (начальная скорость 2 мкг/кг/мин, которая постепенно может быть увеличена до 10 мкг/кг/мин), обладающего более сильным позитивным инотропным и вазоконстрикторным действием, чем допамин и добутамин. Сердечные гликозиды неэффективны

17. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при хронической сердечной недостаточ­ности.

Наиболее предпочтительными антигипертензивными препаратами в этом случае являются диуретики, БАБ, ингибиторы АПФ или АРА, а также

антагонисты альдостерона. Диуретики Крупных РКИ, изучающих влияние диуретиков на выживаемость больных с ХСН, не проводилось. Поэтому на сегодняшний день во всех КР эта группа препаратов рассматривается как обязательная для симптоматического лечения в тех случаях, когда существует перегрузка жидкостью, проявляющаяся легочным застоем или периферическими отеками. Применение диуретиков приводит к быстрому исчезновению одышки и улучшению переносимости физической нагрузки (класс рекомендаций I, уровень доказательств А).

Сердечные гликозиды С сердечными гликозидами было выполнено несколько небольших РКИ, оценивавших их влияние на выживаемость больных, ни одно из них не дало однозначного результата. Единственным крупным РКИ, в котором изучали влияние дигоксина на выживаемость больных с ХСН было исследование DIG (Digitalis Investigators Group), выполненное с помощью двойного слепого контролируемого плацебо метода. Применение дигоксина никак не повлияло на первичную конечную точку - общую смертность больных. В группе, получавшей дигоксин, регистрировалось лишь снижение частоты госпитализаций вследствие ухудшения течения сердечной недостаточности.

18. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при нарушениях ритма. Фармакотерапия мерцательной аритмии. Пароксизмальная форма мерцания предсердий. АГ является самым главным фактором риска появления мерцательной аритмии.

Увеличение левого предсердия и увеличение массы левого желудочка являются независимыми предикторами новых эпизодов мерцания предсердий. Считается, что использование АРА в качестве антигипертензивных препаратов, добавляемых к терапии амиодароном__ Постоянная форма мерцания предсердий. БАБ или недигидропиридиновые АК (верапамил или дилтиазем) одновременно обеспечивают контроль АД при АГ и контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС).

19. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при ОРВИ и гриппе. Индукторы интерферона: арбидол, амиксин, амизон, гропринозин. Последний является не только индуктором интерферона, но и обладает прямым противовирусным действием, стимулирует активность лейкоцитов, а также способствует восстановлению инфицированных клеток. Противовирусные средства (ремантадин, арбидол, интерфероны, амиксин, ингибиторы нейраминидаз) сокращают острый период на 24-36 часов.

Патогенетическая терапия ОРВИ включает средства, укрепляющие стенки сосудов: рутин, аскорбиновую кислоту (особенно при гриппе).
Симптоматическая терапия включает препараты для облегчения тяжести симптомов ОРВИ: отхаркивающие препараты, паровые ингаляции из трав. Жаропонижающие препараты показаны только при гипертермии.

20. Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при пневмониях. Пенициллины: - бензилпенициллин - оксациллин - ампициллин - амоксициллин - амоксициллин/клавуланат - тикарциллин/клавуланат

Цефалоспорины: - цефазолин - цефалексин - цефуроксим - цефотаксим - цефтриаксон - цефтазидим - wефоперазон+cульбактам

Карбапенемы: - имипенем+циластатин - меропенем

Монобактамы: - азтреонам

Тетрациклины: - тетрациклин - доксициклин

Аминогликозиды: - гентамицин - амикацин

Макролиды: - эритромицин - азитромицин - рокситромицин - спирамицин - мидекамицин

Линкозамиды: - линкомицин

Гликопептиды: - ванкомицин

Оксазолидиноны: - линезолид

Другие антибиотики: - рифампицин

Нитроимидазолы: - метронидазол

Сульфаниламиды и триметоприм: - ко-тримоксазол

Хинололы и фторхинолоны: - ципрофлоксацин - офлоксацин - пефлоксацин - левофлоксацин - моксифлоксацин

Течение

Легкое и среднетяжелое

Тяжелое

Аминопненициллины, в т.ч. ИЗП*, макролиды, фторхинолоны III поколения

Цефотаксим (цефтриаксон) +макролид фторхинолоны

  Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля [17]

Группа больных	Наиболее вероятные возбудители	Препараты 1-го ряда^1	Препараты 2-го ряда (резерв)^2
Основные средства	Альтернативные средства
I. Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующего применения антибиотиков	S.pneumoniae (PS); S.aureus (MS); .influenzae; Enterobacteri ceae	Цефуроксим + гентамицин; Амоксициллин /клавуланат + гентамицин	Цефотаксим Цефтриаксон	Цефепим^3 Тикарциллин /клавула ат ±аминогликозиды Фторхинолоны 3
II. Тяжелое течение или наличие факторов риска или предшествующее применение антибиотиков	Enterobacteriaceae S.aureus (MS, MR) S.pneumoniae (риск PR) Acinetobacter spp.	Цефепим ^3,5	Тикарциллин/клавуланат Пи ерациллин/тазобактам	Имипенем^5 Меропенем^5 Фторхинолоны ^4
III. Любое течение при наличии факторов риска P.aeruginosa	Те же + P.aeruginosa	Цефтазидим^5 Цефоперазон^5 (+аминогликозид)	Цефепим^5 Ципрофлоксацин^5 (+ аминогликозид)	Имипенем^5 Меропенем^5
IV. Риск аспирации или абсцедирование	S.aureus K.pneumoniae Анаэробы	Линкомицин ± аминогликозид Амоксициллин/клавуланат	Цефалоспорин III + линкомицин или метронидазол Тикарциллин/клавуланат	Цефепим или Фторхинолон (+ метронидазол) Имипенем Меропенем

Цефалоспорин III поколения без антисинегнойной активности

(цефтриаксон, цефотаксим),

Дата добавления: 2015-06-25