Комплексное лечение

1) Госпитализация в специализированные центры

2) Постуральный дренаж, физио- и кинезитерапия, клопп-массаж, аутогенный дренаж, экспираторная техника дыхания, применение РЭР маски Фляттера.

3) Антимикробная терапия - вначале направлена на гемофильную палочку, золотистый стафилококк, затем на синегнойную палочку. Обязательно - ципробай в таблетках, фторхинолоны - ципрофлоксацин в/в (комбинации из 2-3 АБ: фторхинолоны + ЦС 3-4 поколения, карбапенемы или хлорамфеникол + цефтазидим). Препараты берутся в дозах, рекомендованных для синегнойной инфекции. Курсы 2-3 недели, используются в/в и ингаляционные формы антибиотиков (тобрамицин: Брамитоб 300 мг в 4 мл и Тоби 300 мг в 5 мл; ингалятор Pari eFlow Rapid – уменьшает время ингаляции вдвое), в/в введение антибиотиков на дому.

С 2012 г. новая ингаляционная форма тобрамицина – сухая пудра (больше побочных эффектов, после 6 лет). При нетяжелом обострении применяются через рот хлорамфеникол, ко-тримаксозол, доксициклин, ингаляции цефтазидима.

Колистименат натрия (Колистин) – из группы полимиксинов, не возникает резистентности синегнойной палочки к нему, применяется с ципрофлоксацином через рот. Сейчас его новая форма – с введением черз сухопорошковый ингалятор (Colobreathe). Исследуются ингаляционные формы амикацина, ципрофлоксацина, левофлоксацина.

4) Муко- и бронхолитическая терапия: тиолы (N-ацетилцистеин); стимуляторы выработки сурфактанта (амброксол) или физраствор. Ингаляции гипертонического 7% раствора NaCl. Основа – Дорназа-альфа (Пульмозим) – единственный муколитик, действующий на все 3 звена порочного круга муковисцидоза: обструкцию, инфекцию, воспалению. Ее следует назначать сразу после установления диагноза. β₂-агонисты короткого и длительного действия – стандартный компонент базисного лечения муковисцидоза. У взрослых лучше тиотропия бромид (спирива).

5) Нутритивная поддержка, витаминотерапия: жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К и β-каротин) должны добавляться в пищу ежедневно всем больным с панкреатической недостаточностью. Если функция поджелудочной железы сохранна, то дополнительно только вит.Е. Дополнительное введение электролитов (хлорида натрия, калия). У детей до 2 лет может развиться псевдо-Барттера (соль-теряющая форма муковисцидоза) – резкое снижение электролитов и метаболический алкалоз.

6) Ферментотерапия современными препаратами поджелудочной железы с высокой активностью липазы - креон, панцитрат, ультраза. Доза подбирается индивидуально – нормализация частоты и характера стула. Это позволяет рекомендовать больным высококалорийную диету с физиологической нормой жира.

7) Лечение гепатобилиарных нарушений – урсодезоксихолевая кислота (Урсосан) – как базисная терапия в течение многих лет.

8) Генная инженерия (больные реагируют на вводимые векторы) – применяются лекарственные препараты, корригирующие дефектный белок хлорного канала: корректоры – позволяют мутантному белку МВТР пройти через систему внутриклеточного качественного контроля и занять правильное расположение на апикальной мембране (мутации II класса) – 4-фенилбутират/генистин, аналог силденафила, куркумин. Препарат VX-809 (через рот F508-del-корректор) прошел вторую стадию испытаний у больных, гомозиготных по мутации F508 – рост активности МВТР и снижение хлоридов в поте.

Потенциаторы – мишенью для них являются молекулы мутантного белка МВТР, располагающиеся в апикальной мембране. Препараты восстанавливают функцию (активация) ионного канала, образованного мутантным белком МВТР (мутация III-IV классов) – генистин, VX-770 (ивакафтор или Калидеко, в 2012 г. одобрен FDA) рекомендован для больных с G551D-мутацией (3-5% мутаций во всем мире). Многообещающим является комбинация корректора и потенциатора: VX-770 с VX-809 или VX-661. при такой комбинации белок МВТР перемещается к апикальной поверхности эпителиальной клетки, где активируется потенциатором. Аминогликозидные АБ продемонстрировали восставновление продукции белка МВТР, но для больных с мутациями 1 класса (назальная инстилляция гентамицина).

Молекула Аталурен (РТС124) – не обладает АБ-активностью в отличии от гентамицина, доступна через рот (3-я фаза испытаний).

9) Лечение осложнений

10) Трансплантация легкого и печени (когда ресурсы медикаментозной терапии исчерпаны).

Дата добавления: 2015-06-25