Алгоритм проведенияэкспертизы качества стационарной медицинской помощи

Алгоритм качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

Эксперт во время проведения экспертизы качества медицинской помощи оценивает:

· соответствие оформления медицинской документации принятым нормам и правилам;

· правильность и своевременность постановки диагноза;

· достаточность и своевременность назначения и проведения диагностических мероприятий;

· адекватность лечебных мероприятий поставленному диагнозу или имевшейся у больного симптоматике;

· правильность выполнения инструкции о порядке выдачи листка нетрудоспособности в случаях с временной утратой трудоспособности;

Оценка КМП дается в сумме баллов, выставленных экспертом: от 0 до 15 баллов - хорошее качество медицинской помощи; от 16 до 30 баллов - удовлетворительное качество медицинской помощи, от 31 и более баллов - неудовлетворительное качество медицинской помощи.

Эксперт во время проведения экспертизы качества медицинской помощи оценивает:

· достаточность и своевременность назначения и проведения диагностических мероприятий;

· правильность и своевременность постановки диагноза;

· адекватность лечебных мероприятий поставленному диагнозу или имевшейся у больного симптоматике;

· соответствие оформления медицинской документации утвержденным нормам и правилам;

· правильность выполнения инструкции о порядке выдачи листка нетрудоспособности в случаях с временной утратой трудоспособности;

Методика проведения медико-экономической экспертизы оказания медицинской помощи в стационаре врачами экспертами страховой медицинской компании

В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан РФ» экспертному контролю обязательно подлежат:

1. Случаи летальных исходов

2. Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнения

3. Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста

4. Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение двух месяцев

5. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности).

6. Случаи с расхождением патологоанатомического и клинического диагнозов 3-ей категории сложности.

7. Случаи, сопровождающееся жалобами пациентов или их родственниками.

Дополнительными причинами для назначения медико-экономической экспертизы могут быть следующие случаи:

1. Жалобы (рекламации) от районных поликлиник в страховую медицинскую компанию на качество и культуру медицинской помощи стационарами.

2. Неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий

3. Несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

4. Наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений.

5. Несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом случайной выборки.

В основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» написано:

Ст. 66: В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ.

Ст. 67: Средства, затраченные на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, взыскиваются с предприятий, учреждений, организаций, ответственных за причиненный вред здоровью граждан, в пользу учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения, понесших расходы, либо в пользу учреждения частной системы здравоохранения.

Методика расчета тематических задач по качеству медицинской помощи:

Задача для разбора:

Больной Сидоров А.И., 5 года, поступил в детскую городскую больницу № 1 на урологическое отделение 18.08.2010г. с диагнозом: пиелонефрит. Дата выписки из стационара 25.08.2010г.

Детская больница № 1 в рамках договора об обязательном медицинском страховании выставила счет медицинской страховой компании по месту жительства, где застрахован пациент, на сумму 102445 руб.

Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена плановая экспертиза. Экспертиза показала: диагноз при поступлении: оперированный гидронефроз слева. На урологическом отделении проведено лечение, сделаны лабораторные и диагностические мероприятия, осмотрен дежурным врачом и заведующим отделением. Больной отправлен на плановое обследование почек. В истории болезни отсутствует выписной эпикриз, ребенок выписан из отделения 21.08.2010г., а не 25.08.2010г., как это указано в счете.

Задание:

Используя «Единые коды экспертных решений в информационной системе ОМС Санкт-Петербурга» сделайте заключение об удержаниях и штрафных санкциях, которым подлежит стационар.

Ответ:

Дата добавления: 2015-06-26