Показания

Психоанализ был задуман Фрейдом как метод лечения неврозов, и клиническая практика позволила ему провести различия между неврозом переноса, истерией, неврозом навязчивости, фобическим неврозом. В работе «Воспоминание, повторение и проработка» (1914) [2] он определяет невроз переноса как повторение инфантильных конфликтов в переносе. Это перенесение и это повторение позволяют аналитику «придать всем симптомам болезни новый трансферентный смысл», «заменить общий невроз неврозом переноса, от которого пациент может излечиться в ходе терапевтической работы». Невроз переноса не сводим к простому и неизменному переизданию невротической симптоматики в отношениях переноса. То, что воспроизводится и высвечивается в аналитической работе, это скорее инфантильный невроз, следы которого, сохранившиеся в бессознательном, вновь актуализируются в переносе (1918)[3].

В этот период Фрейд противопоставляет психоневрозы переноса, отвечающие психоанализу, нарциссическим неврозам (психозам), на которые психоанализ не распространяется. Психоневрозы, происходящие из интрапсихических конфликтов, таким образом противопоставлены актуальным неврозам (неврозу тревоги, ипохондрии), которые не являются показанием к анализу.

Однако с 1923 года Фрейд расширяет терапевтическую область анализа. К неврозам переноса он добавляет «торможения, аномалии характера, сексуальные извращения и трудности любовной жизни». Он даже указывает, что «согласно мнению некоторых аналитиков (Гроддек, Феликс Дойч) аналитическое лечение явных органических поражений имеет будущее, так как нередко в происхождении и поддержании этих заболеваний участвует психический фактор.» [4]

И в «Очерке» [5] Фрейд, сохраняя скептицизм в отношении влияния психоанализа на психозы, добавляет: «Одновременно существует другая категория психических болезней, по проявлениям очень близких к психозам, я имею в виду огромную область тяжелый невротических поражений. Причины, а также патогенетические механизмы этих заболеваний должны быть идентичны таковым при психозах, или по меньшей мере очень похожи на них. Но при этом Я оказывается более способным к сопротивлению и не столь дезорганизовано. Несмотря на свое страдание и ограничения с ним связанные, большое количество этих больных остается в реальной жизни; они могут оказаться в состоянии принять нашу помощь. Именно такие случаи должны нас интересовать, и мы увидим, до какой степени и какими путями мы сможем их излечить». В этом описании мы можем узнать то, что позже будет обозначено как «пограничные случаи».

После 1938 года психоанализ начинает применяться к неневротической патологии. Областью психоаналитической работы становятся пограничные состояния, а также нарциссическая и депрессивная патология, зависимости, нарушения поведения. Изучая область психосоматики, Пьер Марти описал истинную депрессию. Истинная депрессия соприкасается с клиникой «пустоты», с негативной психопатологией, концептуализированной Андре Грином как «белый» психоз.

Насколько новы эти виды психопатологии? Отвечая на этот вопрос нужно принимать в расчет различные факторы. Случаи самого Фрейда вовсе не трактуют все в рамках концепции невроза. Человек с волками считается сейчас хорошим примером пограничного случая. Вышеприведенные цитаты свидетельствуют о том, что Фрейд уже в эти годы размышлял о расширении показаний к анализу. Но именно его последняя большая работа 1937 года об аналитической технике «Анализ конечный и бесконечный» заново ставит вопрос о показаниях и высвечивает трудности и неудачи анализа.

На самом деле, распространение психоанализа в культурной традиции, без сомнения, привело в анализ новый тип людей. Кроме того, и эволюция Западной культуры создала новые виды психопатологии: ускорение ритма жизни и работы усилило психическое напряжение, связанное со стрессом, нарциссическим сверхсоперничеством, уже не говоря о первичных или вторичных проявлениях психопатологии, связанной с травматической историей двадцатого века.

Эти виды патологии заставляют пересматривать показания к психоанализу. Некоторые придерживаются строгого сеттинга, принятого в классическом анализе. В частности, это аналитики англо-саксонского направления, работающие с тяжелой психопатологией в русле школ Мелани Кляйн, Винникота или Биона. Другие обращаются к модифицированной технике, изменяют сеттинг и предлагают особые формы аналитической психотерапии. Отто Кернберг, много занимавшийся пограничной психопатологией, выработал психотерапевтическую технику, которая делает основной упор на предвосхищающий анализ негативного переноса. Во Франции имеет место достаточная гибкость и разнообразие клинических подходов: в каких-то случаях аналитики предлагают классический сеттинг, а в каких-то – изменения сеттинга, работают лицом к лицу, а для психосоматических пациентов снижают частоту сеансов, чтобы избежать слишком глубокой регрессии или сомато-психических расстройств. Но приспособление сеттинга – это лишь один из аспектов модификации аналитической практики в современных условиях эволюционирующей психопатологии.

Даниэль Видлоше [6] полагает, что существует некий континуум между типовым общепринятым сеттингом и порождениями различных видов психоаналитической терапии. Он предлагает попытаться определить совокупность клинических осей, которые обобщали бы три большие группы вариаций: те, что касаются самого сеттинга, те, которые обращаются к динамике лечебного процесса (перенос, контрперенос, регрессия) и те, что относятся к ассоциативной и интерпретативной деятельности, развивающейся во взаимодействии пациент-терапевт – то, что он называет «думанием вместе», когда ассоциативное слушание аналитика может стимулироваться выражением психической реальности пациента.

Андре Грин, в свою очередь, определяет совокупность противопоказаний к типовому лечению, к чему я вернусь ниже.

На каких же элементах основываются показания?

Психоаналитическая оценка имеет в виду выявление психической организации пациента. Так, например, говорят об обсессивной организации. Под «психической организацией» понимаются психические процессы, рассматриваемые с точки зрения метапсихологии, т.е. под углом зрения динамики, экономики и топики. С динамической точки зрения психические явления рассматриваются как производные интрапсихического конфликта, манифестирующего в виде симптомов. Одной из областей конфликта всегда является сексуальность, либидо, Эдипов комплекс – его парадигма.

Топика акцентируется на структуре психического аппарата, дифференцирующегося на «инстанции», наделенные разными функциями. Соответственно, Фрейд отделяет бессознательное от предсознательного и от сознания, а затем – с 1920 года – выделяет Я, Оно и Сверх-Я.

Экономическая точка зрения учитывает силу влечения, позволяет оценить взаимодействие инвестиций и контринвестиций. Важность количественного фактора в этиологии, как и в терапии, Фрейд особенно подчеркивает в «Анализе конечном и бесконечном».

Концепция психической организации, в отличие от инвариантной структуры, открывает возможности для понимания изменений, предлагаемых аналитическим лечением, но встречает и трудности. Психическое функционирование – основной объект исследования. Это функционирование динамично, даже если оно кажется застывшим. То, что в клинической картине психопатологии неподвижно, можно привести в соответствие с психическими операциями. Иммобилизация – это результат активной борьбы против движения психической жизни. Неподвижна только смерть! К примеру, рассмотрение аутизма не как дефицита, а как следствия защитной деятельности, позволяет придать ему смысл и опознать аутистические защиты в различных видах психопатологической организации. Этот специфический аналитический способ мышления (произведший переворот в традиционной психиатрии) обращает внимание на психические трансформации и их условия в ходе процесса.

Как оценить психическое функционирование?

Психическое функционирование проявляется, в основном, в речи субъекта: в том, что он говорит, в том, чего он не говорит, а особенно в том, как он говорит. Присутствуют ли аффекты, вторгаются ли они властно в дискурс или проявляются лишь местами? Отвечают ли они содержанию дискурса или нет? Или они пока еще отсутствуют? Речь и язык – это материал аналитической работы, причем речь живая, так сказать, воплощающая работу духа, начиная с плоти. Отношения между репрезентациями слов, репрезентациями вещей и их соответствие аффекту представляют собой ключевой элемент фрейдистского вклада в клинику психического функционирования. Психоаналитическая теория идет от ребуса к сновидению, от оговорки, от ошибочного действия, от шутки – к симптому. За смыслом явным стоит скрытый смысл, который можно распознать, отталкиваясь от необычных деталей, повторений, путаницы, а также невротических симптомов. Психическое функционирование – результат сложной деятельности первичных и вторичных процессов, регулируемых, соответственно, принципом удовольствия и принципом реальности.

Отсылка к первой топике ориентирует оценку психопатологии на интрапсихическое функционирование, на качество репрезентаций, на способность к сгущению, смещению, к восприятию многозначности слов, на доступность символизации.

Шарль появляется у меня после выписки из больницы, где он находился в связи с депрессией. Ему 50 лет, его жизнь упорядочена, он женат, имеет взрослых детей и престижную работу, которая его более не интересует и где его карьерный рост уже остановился. Искать другую ситуацию у него не хватает смелости. Он стал выпивать, просто так, от нечего делать, настоящим алкоголиком он не стал. Сексуальной жизни у него уже нет, и он говорит, что не страдает от этого. С женой не ссорится, но живет механически, без настоящего общения. Сегодня жаловался на бессонницу. И вот он пишет стихи, которые могли бы быть словами песен. Он начал этим заниматься во время пребывания в больнице, но и раньше, в некоторые периоды своей жизни, особенно в отрочестве, он уже это пробовал.

Я спрашиваю его, получается ли это вместо снов, или же сны он тоже видит. Он отвечает, что снов не видит... И вдруг он припоминает в точности сон, который видел этой ночью: «Я был в доме моего детства, и там были перемены. Я был с отцом. Это было в большой гостиной, сообщающейся с другой комнатой через большую арку, по сторонам которой еще две маленькие арки. Входы закрыты, окно закупорено и есть еще дверки с занавесками, на которых складки были горизонтальные, так что я сказал, что можно бы их поднять, подтянув вверх.» Он говорит мне, что ребенком все каникулы проводил в этом доме, о котором у него воспоминания очень хорошие. И добавляет, что детство у него было очень счастливым.

Я связываю этот сон с сегодняшним приходом ко мне: мысль о том, что бы снова подумать о детстве. Он немного удивлен, но заинтересовался. Он говорит мне, что очень любил тогда спать по утрам подолгу.

Я продолжаю: «Может быть есть какие-то закрытые двери?»

Он размышляет... Потом он вспоминаетсвой провал на устном экзамене в высшей Школе Управления. Ему попался единственный билет, которого он не знал! Ему до сих пор горько думать об этом провале, который помешал ему сделать престижную политическую карьеру, о которой он мечтал.

Я обращаю его внимание на то, что в его сне можно было открыть вход, подняв занавески. А сейчас какие еще занавески можно поднять по своему усмотрению?

Он отвечает, что хотел бы понять источник депрессии - депрессии, которую он сам у себя диагносцировал, но сейчас он уверен в том, что подавленность была уже давно, хотя он не отдавал себе в этом отчета.

Отталкиваясь от его сна о доме его детства я говорю, что это может происходить из детства. Он долго молчит, выглядит растерянным, и я не нарушаю тишины. Затем он мне рассказывает, как его родители поместили его в пансион в один очень известный английский колледж, когда ему было 8 лет, для того, чтобы отшлифовать его образование. Он гордо говорит мне, что по прибытии не знал ни слова по-английски, но через несколько месяцев стал первым учеником в классе!

Я говорю ему, что он был маленьким, и наверняка растерялся. Он говорит, что никогда не жаловался, и снова упоминает о своих блестящих отметках... (молчание). Он смотрит в окно за моей спиной и говорит: «Сегодня холодно».

Я подхватываю: «Холодно, как в английском пансионе?»

Он улыбается и вспоминает очень теплый персонал больницы.

Эта первая беседа дает некоторую информацию о психическом функционировании пациента. Мышление осмысленно, речь полноценна, но аффекты подавлены. Действует сублимация – литературное творчество, устанавливающее контакт пациента с его подростковым возрастом, так сказать с дневными мечтаниями и фантазиями. После первого позыва к вытеснению своей онейроидной деятельности, пациент вспоминает сновидение, которое мне удается напрямую связать с нашей первой встречей. Итак, уже имеется сновидение о переносе. Произведена работа сновидения: изображение желаний, смещение и сгущение. Он воспринимает метафоры и оказывается вполне способным ассоциировать, вспоминая и текущие события, и прошлое. Но он дистанцируется от аффектов.

Содержательно беседа фокусируется на нарциссическом измерении, провале при поступлении в престижную школу, который все еще представляет собой незажившую рану, мешающую найти другую профессиональную ситуацию. Учебные успехи в детстве защищают его от сепарационной тревоги. Объектные отношения не развиты. Он описывает текущие отношения с женой как бесконфликтные, но очень обедненные. Сексуальная жизнь в настоящее время отсутствует. Присутствие в сновидении отца не вызывает никаких вопросов в первой беседе, и пациент о нем спонтанно не упоминает. Ничего не говорится и об отношениях с матерью.

Анализируемость этого пациента не вызывает сомнений относительно того, что касается первой топики и невротического функционирования. И в самом деле, на следующей встрече я ему предложила анализ. Этот классический анализ, который к настоящему моменту длится 5 лет (три раза в неделю) вскрыл обсессивную организацию данного пациента, высвободил вытесненную инфантильную сексуальность и обнаружил в переносе проявления эротических и агрессивных влечений.

Сопоставление того, что говорится и как говорится, дает возможность обнаружить модальности вытеснения, изоляции, отрицания, расщепления и т.д. Оценка психического функционирования в некоторых случаях будет опираться в большей степени на вторую топику, выявляя силу или слабость Я, бессознательные защитные механизмы и их осечки. Также будут рассмотрены движения влечений, их способы быстрой или медленной разрядки в зависимости от отсрочки удовлетворения. Достижения сублимации отражают способность влечений трансформироваться под влиянием культурных ценностей, удовлетворение ценой страдания, которое эти ценности вобрали в себя.

Помимо оценки интрапсихического функционирования в отношении влечений, для характеристики переноса и контрпереносных реакций, которые этот перенос вызовет, будет существенным внимание к объектным отношениям. Нужно учитывать не только объектные отношения, включающие внутренние объекты, как это концептуализировано в кляйнианской теории, но и реальность внешних объектов со всеми ограничениями, которые она накладывает, на чем так настаивал Винникотт. Дефекты окружения - в смысле «черезчур» или в смысле «недостаточно» - при не невротической психопатологии выступают на первый план и актуализируют вторгающийся или покидающий объект.

Признание важности окружения привело к возрождению понятия травматизма, которое фокусировка на интрапсихическом позволила было отбросить. Отказавшись от neurotica (так называет Фрейд в одном из писем к Флиссу свою первоначальную травматическую теорию неврозов – прим. переводчика), Фрейд совершил существенный для психоанализа эпистемологический шаг в направлении смещения от внешнего к внутреннему, от внешней реальности в реальности психической. Значение, которое стали придавать травматизму в наши дни, может выглядеть как шаг в обратном направлении. В действительности же не теряется из виду ни то, ни другое, если при оценке сочетать влияние внешних событий с внутренним напряжением влечений.

Когда я вижу Анн в первый раз, я сразу говорю себе, что эта молодая женщина могла бы быть очень красивой, если бы больше заботилась о своей внешности, была бы более женственной. Она начинает беседу со мной словами: «Моя дочь была жертвой попытки сексуального изнасилования со стороны ее деда, отца моего мужа. Ей было тогда 8 лет, сейчас ей 12. Мой муж стал импотентом. Дочь прошла психотерапию.» Она продолжает рассказывать о том, что у нее самой развилась депрессия после рождения дочери. Она прошла психотерапию, потом анализ в течение двух лет с женщиной-аналитиком, которую она находила очень холодной, «не человечной». Она хочет возобновить анализ, она говорит: «Я близорука. Когда носят контактные линзы, они охватывают все поле зрения. Это анализ. Когда носят очки, поле зрения ограничено. Это психотерапия.» Я воспринимаю это как направленное на меня желание неограниченного контакта, но я об этом не говорю. Тогда она мне рассказывает о своей матери, отец которой был убит, когда той было 8 лет. (Несмотря на то, что убийца попал в тюрьму, у нее всегда было ощущение, что отец ее не отмщен.) Анн говорит мне: «Моя мать так и осталась маленькой девочкой восьми лет, всегда больная, очень «истеричная», разыгрывающая драмы по всякому поводу. На самом деле она очень безответственная. Я очень рано поняла, что не могу на нее рассчитывать. Анн старшая, у нее есть два брата и сестра – все погодки! Она описывает своего отца как человека очень авторитарного, гордого собой и эгоиста, очень холодного. Она говорит: «В восемь лет у меня были очень хорошие результаты в школе, тогда он меня в первый раз поцеловал, я получила право на маленький поцелуй!» Все еще не говоря ей ничего, я про себя обращаю внимание на то, что восьмилетний возраст выступает в ее рассказе как возраст, наделенный особым смыслом в поколениях: это возраст ее матери, когда отец той был убит; это возраст ее самой, когда, по ее словам, отец ее впервые поцеловал; это возраст, в котором ее дочь была изнасилована отцом ее мужа.

Она рассказывает о доме их семьи, где ее родители собирали много гостей. Я представила себе открытый, но плохо убранный дом. Она говорит, что когда родилась дочь, она очень боялась стать такой же плохой матертью, как ее мать. В конце беседы, когда я предлагаю ей встречу через 8 дней, она мне внезапно говорит, что у нее был приступ ректо-колита с кровотечением через 8 дней после того, как она узнала, что беременна. Эта болезнь у нее с 17-ти лет.

В этой беседе Анн сразу же выдвигает на первый план травматизм – своей дочери и своей матери. Страшные события, объединяющие сексуальность и смерть, а также столкновения эдиповых желаний и смешение поколений. Но и другие уровни выходят на поверхность в этой беседе: мать в трауре, идентификация с материнской депрессией, соматические проявления - тяжелые, но истерического происхождения и потому наделенные смыслом. Я была рядом в каждый момент ее рассказа, но не сказала ничего, интуитивно почувствовав хрупкость Анн, ее потребность в контеинирующих отношениях, ее запрос на контакт-слияние.

Я согласилась на анализ. Анализ трудный, в котором невротизация поверхностна и обнаруживается большая нарциссическая хрупкость с вкраплениями меланхолии.

Дата добавления: 2015-06-04