Нарушения ВПФ у больных с шизофреническим дефектом

Многочисленные данные о структурно-функциональных аномалиях, обнаруживаемых в мозге больных шизофренией, позволяют с уверенностью утверждать, что больные шизофре- нией с хроническим течением не отличаются от пациентов с органическими заболеваниями головного мозга по некоторым результатам выполнения нейропсихологических тестов (Gold- stein G., 1978, 1988; Malec J., 1978), которые соотносятся с результатами таких объективных методов исследования, как компьютерная томография, эмиссионно-позитронная томогра- фия, магнито-ядерный резонанс, измерение скорости мозгово- го кровотока и др.

Существует немало нейропсихологических исследований больных шизофренией, основная парадигма которых базирует- ся на концепции функциональной асимметрии полушарий и сводится к поиску латеральных различий между сопоставляе- мыми группами. В специальной литературе обсуждаются 4 ос- новных модели соотношения психопатологии и функций пол- ушарий (Gaebel W., 1988): «модель гипофронтальности», «модель дефицита», «модель когнитивного стиля», «модель вза- имодействия полушарий».

Принято считать, что мозг больного шизофренией перера- батывает информацию иначе, чем в норме. Согласно «модели дефицита», это происходит вследствие структурного дефекта, латерализованного в одном из полушарий. Наиболее распро- странена гипотеза о связи шизофрении с поражением левого полушария. Во многих работах было показано, что больные шизофренией лучше выполняют «правополушарные» (опираю- щиеся на восприятие гештальтов и синтез) когнитивные за-

дания, чем «левополушарные» (требующие анализа и упорядо- чивания информации во времени) (Thomas Р. et. al., 1987). Вместе с тем имеются указания, что при шизофрении нару- шены идентификация лиц и опознание эмоциональной экс- прессии, выраженной в речи, мимике, жестах, т. е. типично «правополушарные» функции (Feinberg Т. et. а1., 1986). Суще- ственно, что эти расстройства выявляются у недавно заболев- ших лиц, хотя их выраженность коррелирует с длительностью заболевания. В других работах представлены данные о двусто- роннем характере нейропсихологических нарушений при ши- зофрении (Bellini Ь. et. al., 1988).

«Модель когнитивного стиля» связывает нарушения перера- ботки информации при шизофрении с использованием больны- ми утрированной когнитивной стратегии вследствие чрезмерной активации одного из полушарий. Мнения авторов на этот счет расходятся, однако чаще пишут о чрезмерной активации левого полушария. Предполагается, что функциональная асимметрия мозга при шизофрении имеет не стабильный, структурный, а динамический характер, однако, какой механизм лежит в основе динамической асимметрии, остается неясным. Кроме того, как справедливо считает W. Gaebel (1987), одни и те же проявления динамической асимметрии могут быть обусловлены как повы- шенной активацией ипсилатерального полушария, так и дезак- тивацией контрлатерального. Это существенно затрудняет интер- претацию полученных результатов.

Согласно третьей модели, когнитивные нарушения при ши- зофрении обусловлены сбоями в процессе межполушарного пе- реноса информации, хотя и эти данные противоречивы.

Таким образом, на сегодняшний день невозможно связать патофизиологические механизмы шизофрении с дисфункцией определенного полушария. Ни одной из моделей, рассматри- вающих характер взаимосвязи между психопатологией и фун- кциями полушарий при шизофрении, в литературе не отдается предпочтения. Обсуждая этот вопрос, следует отметить не только сложность самой проблемы, но и те методические не- достатки, которые присущи многим из работ по этой теме. Прежде всего представляются сомнительными попытки ней- ропсихологического изучения шизофрении в целом без учета возможного влияния на особенности нейропсихологического статуса больных таких важнейших параметров, как тип тече- ния и длительность заболевания, ведущий психопатологиче- ский синдром и других, хотя был

о показано, что нейропсихо- логическая симптоматика при шизофрении коррелирует со структурой психопатологических расстройств (Вовин Р. Я., Ме-

ерсон Я. А., 1976; Столяров Г. В. с соавт., 1976). Противоре- чивость данных литературы отчасти может быть объяснена не- сопоставимостью обследованных выборок по целому ряду кли- нических факторов. По-видимому, чрезмерно обобщенный подход к нейропсихологическому изучению шизофрении дол- жен быть заменен на более дифференцированный.

Один из важнейших клинических аспектов, который необ- ходимо учитывать в нейропсихологических исследованиях, со- стоит в делении шизофрении на 2 подтипа — с продуктивными и дефицитарными проявлениями. Так было обнаружено, что дефицитарная психопатологическая симптоматика коррелирует с показателями «нейропсихологического дефицита» в виде вы- соких оценок как по ряду отдельных стандартизированных шкал, так и по всей батарее проб. При этом существенно, что нейропсихологические нарушения связаны со структурно-мор- фологическими изменениями головного мозга больных, обна- руживаемыми на КТ, в частности с расширением мозговых желудочков (Andreasen N. et. al., 1982 и др.) и не обусловлены побочным влиянием нейролептической терапии (Кау S. et. al., 1986).

В ряде исследований, использующих дихотомический кри- терий («вербальный-невербальный»), делались попытки связать дефицитарные расстройства с нарушением нормальной функ- циональной специализации полушарий головного мозга (Andrea- sen N., Olsen $., 1982; Green М., Walker Е., 1986). Данные по этому поводу противоречивы. Так, в одних работах было по- казано, что больные с преимущественно дефицитарными рас- стройствами не отличаются от больных, в клинической карти- не которых представлена, главным образом, продуктивная симптоматика по речевым тестам. Однако они существенно хуже решают невербальные (зрительно-перцептивные) задачи (Green М., Walker Е., 1984). В других случаях была обнаружена корреляция негативных расстройств с более низкими вербаль- ными оценками (Andreasen М., Olsen $., 1982). Специальное применение дихотомического теста не выявило существенных различий между этими группами больных (Green М., Walker Е., 1986).

Остается также неясным вопрос о связи нейропсихологи- ческой симптоматики со структурой психопатологических де- фицитарных расстройств. По одним данным, нейропсихологи- ческий «дефицит» коррелирует преимущественно со снижением эмоционально-волевой сферы (Kemali D. et. al., 1987), а по другим — он связан, в первую оче

редь, с комплексом не только дефицитарных, но и продуктивных симптомов, отражающих

дезорганизацию мышления и поведения при шизофрении (Bilder R. et. al., 1985).

В отечественной литературе специальных нейропсихологи- ческих исследований по этой проблеме не отмечено. Между тем, изучение характера и структуры нарушения высших пси- хических функций (ВПФ) с позиций синдромного анализа у больных шизофренией с дефицитарными проявлениями во взаимосвязи с клиническими и параклиническими данными имеет существенное значение как для понимания патофизио- логических механизмов дефекта у этих больных, так и для разработки подходов к терапевтической коррекции данных рас- стройств.

С этой целью было проведено нейропсихологическое исс- ледование больных шизофренией с преимущественно дефици- тарными расстройствами'. Конкретными задачами работы бы- ли: 1) изучение особенностей состояния высших психических функций (ВПФ) у больных шизофренией с дефицитарными проявлениями; 2) анализ структуры расстройств ВПФ, выяв- ление и описание возможных вариантов синдромов; 3) изуче- ние взаимосвязи нейропсихологической симптоматики с кли- ническими данными и результатами КТ у больных шизофре- нией с различной степенью дефекта.

Больные были обследованы с помощью набора нейропси- хологических методик, состоящих преимущественно из сенси- билизированных проб, дополненных рядом заданий на исследо- вание мышления (кубики Коса) и слухомоторной координа- ции. Результаты оценивались согласно методическим разработкам Л. И. Вассермана с соавт., (1987).

Общая оценка психических нарушений проводились по краткой психиатрической шкале (BPRS)~,,глубина негативных, дефицитарных расстройств определялась по шкале Всероссий- ского научного центра психического здоровья (ВНЦПЗ).

Дополнительно к клиническому и нейропсихологическому проводилось компьютерно-томографическое (КТ) исследование.

Полное нейропсихологическое обследование больных про- ходило в 2 — 3 приема. Данные нейропсихологического, клини- ческого и КТ методов исследования сопоставлялись лишь на заключительном этапе анализа всего материала.

1 Исследование проведено С. В. Ткаченко и А. В. Бочаровым под ру- ководством Л. И. Вассермана, Я. А. Меерсона и P. Я. Вовика в клинике биологической терапии психически больных Института им. В. М. Бехтерева (руководитель — проф. Р. Я. Вовин).

~ BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) — краткая психиатрическая оце- ночная шкала (Overall J. et.

al., 1962)

Для исследования отбирались больные шизофренией с дефи- цитарными расстройствами, варьирующими от неглубоких, при- ближающихся к «чистому астеническому дефекту», до выражен- ных апато-абулических проявлений с аспонтанностью, безыни- циативностью, эмоциональной отгороженностью, угнетением витального тонуса, дисгармоничностью моторики. У части боль- ных в общую клиническую картину включались галлюцинатор- ные и бредовые расстройства, носившие резидуальный характер. В ряде случаев в спектр дефицитарных проявлений вплетались «матовые» депрессивные проявления без витальной окраски, пре- имущественно апато-динамического типа.

Все больные получали поддерживающую нейролептическую терапию, и их состояние на протяжении длительного времени оставалось стабильным.

Всего обследовано 30 больных шизофренией: 18 мужчин и 12 женщин в возрасте от 17,5 до 47 лет (28«.7,5). Нозологи- ческая квалификация состояния проводилась в соответствии с критериями МКБ-9. Длительность заболевания находилась в пределах от 1 года до 20 лет (7,2+5,0). Выраженность дефи- цитарных проявлений по шкале ВНЦПЗ составила: 1 степень- у 1 больного, II — у 8, Ш — у 17, IV — у 3, V — у 1.

Нейропсихологическое обследование обнаружило опреде- ленные расстройства ВПФ у всех обследованных больных. Вы- раженность их могла варьировать от стертых, выступавших при применении сенсибилизированных проб, до вполне отчет- ливых нарушений. Вместе с тем следует подчеркнуть, что кар- тины расстройств ВПФ у больных шизофренией имели особый характер и отличались по своей структуре от традиционных синдромов, описанных в клинике локальных органических по- ражений головного мозга. В целом отмечался широкий спектр симптомов, который можно было квалифицировать следую- щим образом:

1) симптомы нарушения динамических компонентов всех ви- дов психической деятельности (по типу нарушений «общей ней- родинамики») в сочетании с модально-неспецифическими рас- стройствами кратковременной памяти, свидетельствующими об ослаблении модально-неспецифического фактора «активации»,

2) симптомы нарушения высших форм регуляции в виде дефектов контроля, программирования, селективности и пла- стичности различных видов психической деятельности, свиде- тельствующие об ослаблении, так называемых, «передних» фак- торов (Фурия А. Р., 1978; Хомская Е. Д., 1995).

Для всех обследованных больных (100%

случаев) была ха- рактерна недостаточность как активационных, так и регулятор-

ных аспектов психической деятельности. Однако их конкрет- ное выражение и удельный вес в общей структуре расстройств ВПФ были различными.

При отсутствии собственно картины кинетической апрак- син, отмечались затруднения реципрокной координации, де- завтоматизация движений при выполнении серийных проб на динамический праксис в сочетании с тенденцией к элементар- ным двигательным персеверациям в заданиях на асимметри- ческое постукивание и слухомоторные координации.

Эти расстройства были обнаружены у 23 больных (76,6% случаев), причем у 10 из них были достаточно выражен- ными.

Наиболее часто (23 человека — 76,6%) встречались симп- томы дисфункции теменно-затылочных отделов. О левосторон- ней патологии (4 человека — 13,3%) свидетельствовало пре- имущественное ослабление «квазипространственного» фактора в виде снижения операционного звена вербально-логического и конструктивного мышления, элементов семантической афа- зии и акалькулии, нарушения право-левой ориентировки в пробах на переворачивание геометрических фигур на 180' и ориентировки в «символическом» пространстве («географиче- ская карта», «слепой циферблат»). О правосторонней дисфунк- ции (10 человек — 33,3%) свидетельствовало преимуществен- ное ослабление «зрительно-пространственного» фактора, что проявлялось в нарушении зрительно-конструктивной деятель- ности (трудности отображения пространственных соотношений в самостоятельном рисунке и при срисовывании) и зритель- но-пространственного гнозиса (нарушение ориентировки в символическом пространстве географической карты и т. д.).

О двусторонней дисфункции этих образований (9 человек— 30%) свидетельствовало сочетание 1 и II групп симптомов.

Признаки избирательного снижения функций височных от- делов были обнаружены у 15 больных (50%). О левовисочной патологии (5 человек — 16,6%) свидетельствовала картина пре- имущественной недостаточности слухоречевой кратковремен- ной памяти с дефектом непосредственного воспроизведения материала и ошибками по типу искажения звукового состава слов. Кроме того, при отсутствии строго афатических рас- стройств наблюдались элементы амнестической афазии и от- дельные проявления «отчуждения смысла слов».

О правовисочной дисфункции (7 человек — 23,4%) свиде- тельствовали нарушения узнавания ритмов, снижение объема зрительной кратковременной памяти на певе

рбализуемый сти- мульный материал, а также трудности усвоения порядка слу-

хоречевых стимулов при сохранном объеме их непосредствен- ного воспроизведения.

О двусторонних нарушениях (3 человека — 10%) свидетель- ствовали обе группы симптомов.

Признаки преимущественного снижения функций теменно- затылочных и височных образований мозга могли наблюдать- ся как изолированно (10 и 2 человека соответственно), так и в сочетании друг с другом (13 человек), причем необязательно в пределах одного полушария.

В целом нейропсихологическая симптоматика со стороны конвекситальных отделов мозга была определенно латерализо- вана в 14 случаях, а в 11 она имела двусторонний характер. Отмечалась тенденция к преобладанию правосторонних (9 че- ловек) и двусторонних (11 человек) нарушений над левосто- ронними (5 человек).

Несмотря на различия конкретных картин нарушения ВПФ у обследованных больных, во всех случаях присутст- вовал общий радикал в виде преимущественной недостаточ- ности регуляторных и активационных аспектов психической деятельности. Проведенный анализ позволил вьщелить 3 ва- рианта синдрома в зависимости от характера регуляторных расстройств и их удельного веса в общей структуре наруше- ний. В соответствии с этим больные были разделены на 3 группы.

1 группа. Нейропсихологическая симптоматика свидетель- ствовала о преимущественном ослаблении активационных компонентов психической деятельности.

На фоне определенного снижения общего уровня активно- сти и ослабления эмоционально-мотивационной сферы боль- ных отмечались отдельные симптомы адинамии, как правило, в речемыслительной и двигательной сферах. Были характерны проявления недостаточности активного внимания модальност- но-неспецифического характера. При выполнении наиболее сложных заданий наблюдались нестойкие и неспецифические по своему характеру ошибки.

Симптомы нарушения активного внимания наиболее отчет- ливо проявлялись в интеллектуальной деятельности. В частно- сти, при решении арифметических задач больные могли ис- кажать условие, опускать или деформировать вопрос, иногда заменяли решение фрагментарными, импульсивными опера- циями. Аналогичные затруднения выступали в пробах на кон- структивное мышление. При этом отсутствовали спонтанные попытки компенсации затруднений, больные не замечали до- пускаемых ошибок и не корригировали их. Попытки поднять

уровень мотивации и активности оказывались недостаточно эффективными.

Таким образом, можно бьшо говорить о некоторой недо- статочности механизмов произвольной регуляции психической деятельности в целом.

На этом фоне выявлялись стертые, выявляемые только с помощью сенсибилизированных проб нарушения кратковре- менной памяти модальностно-неспецифического характера. В слухоречевой модальности недостаточность памяти выступала в звене отсроченного воспроизведения в условиях интерферен- ции, при этом преимущественно страдало запоминание диск- ретного материала (серии слов). Непосредственное воспроиз- ведение серий слов, фраз, рассказов сохранялось. В структуре нарушений помимо повышенной тормозимости следов (по ме- ханизму ретроактивного торможения) отмечался дефект селек- тивности. Качественный анализ выявлял значительное преоб- ладание ошибок избирательного воспроизведения следов над ошибками в виде «утери«элементов. Чаще наблюдались кон- таминации элементов обеих серий, реже — «включения» по ас- социации побочных слов. Характерно, что больные не замеча- ли собственных ошибок и неоднократно повторяли их. Таким образом, можно было говорить о некотором дефекте произ- вольной регуляции процессов запоминания и воспроизведения в общей системе психической деятельности.

Структура нарушений зрительной памяти была различной. У части пациентов, обнаруживавших признаки преимущественного снижения «зрительно-пространственного» фактора, выявлялось избирательное снижение памяти на невербализуемые геометри- ческие фигуры в виде сужения объема непосредственного узна- вания этих стимулов после их кратковременного предъявления. У других больных отмечалось равномерное снижение памяти на незнакомые (невербализуемые) геометрические фигуры и фото- графии незнакомых лиц. При этом дефект памяти выступал пре- имущественно в звене отсроченного узнавания материала в ус- ловиях гомогенной интерференции.

Следует отметить также определенную недостаточность не- произвольного уровня памяти у больных этой группы. В ка- честве пробы на непроизвольное запоминание использовалось задание на воспроизведение последовательности из 4-х проб на динамический праксис, которые предлагались без установки на запоминание. Как правило, больные не могли воспроизве- сти все из предложенных образцов, при этом опускались пер- вые образцы

, что свидетельствовало об эффекте ретроактивно- го торможения.

Дата добавления: 2015-06-04