Артериовенозные свищи, макрофистулезная форма

Ангиодисплазии

Кисты Бейкера

Подколенные кисты, называемые в
литературе по имени одного из ав-
торов кистами Бейкера, — это об-
разования, расположенные в под-
коленном пространстве, содержа-
щие жидкость, окаймленные окру-
жающими тканями и обычно свя-
занные с коленным суставом. Кис-
ты Бейкера за счет сдавления под-
коленной вены, расположенной
между артерией и кистой, могут
препятствовать оттоку венозной
крови из конечности и способство-
вать развитию тромбофлебита или
имитировать клиническую картину
тромбоза вен. Кроме вен, растяну-
тая киста может сдавливать подко-
ленную артерию, вызывая симпто-
мы перемежающейся хромоты, а
сдавление таких нервных стволов,
как n.tibialis, peroneus, surea, вызы-
вает симптоматику «шлепающей
стопы», мышечную слабость или
парестезию соответственно.

По данным ультразвукового ис-
следования, эхогенность кисты мо-
жет быть различной, что зависит от
ее содержимого: оно может быть
как жидким, так и мукозной или
кашицеобразной консистенции.
При возникновении кровоизлияния
в стенку кисты просвет ее может
быть заполнен организовавшейся
гематомой. Размеры кист в боль-
шинстве случаев от 1 до 6 см, тол-
щина стенки — до 1 мм.

Таким образом, при наличии
клинической картины тромбофле-
бита специалистам ультразвуковой
диагностики не следует забывать о
возможности существования подко-
ленных кист, особенно у больных,
имеющих заболевания коленных
суставов в анамнезе.

Для выбора стратегии и тактики ле-
чения ангиодисплазии необходимо
решить следующие диагностиче-
ские задачи:

• оценить состояние магистраль-
ных артерий и вен с определением
их анатомического хода и располо-
жения с последующим расчетом
диаметра и показателей кровотока;

• определить состояние мягких
тканей;

• выявить наличие и локализа-
цию сосудов в костных структурах
при артериовенозной форме забо-
левания;

• определить состояние сердеч-
ной гемодинамики.

Только объективное и точное ре-
шение этих задач позволит выбрать
адекватный способ лечения и га-
рантировать от тактических оши-
бок.

При исследовании архитектоники
сосудистого русла верхней или
нижней конечностей у больных с
артериовенозной формой ангиодис-
плазии обращает на себя внимание
увеличение диаметра магистраль-
ных артерий и вен с расширением
их ветвей и притоков. Основным
ультразвуковым критерием являет-
ся повышение линейной скорости
кровотока в артериях, причем в
большей степени диастолической
ее составляющей, сочетающееся со
снижением уровня периферическо-
го сопротивления.

Показатели гемодинамики в ма-
гистральных артериях и венах у бо-
льных с диффузным и распростра-
ненным поражением нижних и ве-
рхних конечностей представлены в
табл. 2.21, 2.22.

Показатели объемной скорости
кровотока свидетельствуют об уве-
личении объема циркулирующей
крови в магистральных артериях: в
11,5 раза в подключичной артерии,
в 28 раз — в артериях предплечья,
в 5 раз — в бедренной артерии и в
32 раза — по артериям голени.

При исследовании глубоких вен
верхних и нижних конечностей от-

Таблица 2.21. Средние значения диаметра и показатели гемодинамики в магист-
ральных сосудах нижних конечностей у больных с артериовенозной формой ан-
гиодисплазии [Кусова Ф.У., 1998]

Таблица 2.22. Средние значения диаметра и показатели гемодинамики в магист-
ральных сосудах верхних конечностей у больных с артериовенозной формой
ангиодисплазии [Кусова Ф.У., 1998]

мечено также достоверное увеличе-
ние их диаметра, показателей ли-
нейной и объемной скоростей кро-
вотока. Ультразвуковая оценка со-
стояния клапанного аппарата глу-
боких вен, проведенная нами, в
100 % случаев выявила его несосто-
ятельность по задним большебер-
цовым и подколенной венам, в
35 % наблюдений — по бедренной
вене. Вовлечение поверхностной
венозной системы в патологиче-
ский процесс проявляется расши-
рением как стволов, так и их при-

токов с наличием извитости и ам-
пулярных расширений. Несостоя-
тельность клапанного аппарата бо-
льшой подкожной вены регистри-
руется, как правило, у всех пациен-
тов, а малой подкожной вены — то-
лько в 67 % случаев. Во всех наблю-
дениях диагностируются расширен-
ные перфорантные вены голени с
несостоятельностью их клапанного
аппарата, обусловленного объем-
ной перегрузкой венозной системы.
При распространении процесса
на мягкие ткани, по данным дуп-

лексного сканирования в режиме
ЦДК или ЭОДС, регистрируется
конгломерат сосудов различного
калибра — от 1 до 3 мм в диамет-
ре с венозным (ЛСК от 0,03 до
0,5 м/с) и артериальным (ЛСК от
0,28 до 0,67 м/с) характером крово-
тока и с преобладанием последне-
го. Характерным признаком арте-
риального кровотока является на-
личие высокой диастолической
скорости кровотока — от 0,2 до
0,43 м/с. Подобная картина свиде-
тельствует о гиперваскулярности
тканей. Критерием диагностики
наличия артериовенозных соустий
в исследуемом конгломерате сосу-
дов является значительное локаль-
ное повышение показателей систо-
лической (до 4,0±0,4 м/с) и диасто-
лической (до 2,8+0,2 м/с) скоро-
стей кровотока в сосудах диамет-
ром до 3 мм. С помощью ультра-
звукового исследования можно
определить артерии, непосредст-
венно участвующие в кровоснаб-
жении ангиоматозных масс, осно-
вываясь на увеличении и диаметра,
и ЛСК в среднем в 1,5 раза по
сравнению с соответствующими
показателями в других ветвях тако-
го же порядка, а также на наличии
анатомической связи их с ангиома-
тозными массами.

При такой гемодинамической си-
туации в магистральных сосудах и
мягких тканях, при артериовеноз-
ной форме ангиодисплазии целесо-
образно дополнить обследование
больных исследованием костных
структур конечностей для выявле-
ния сосудов. При исследовании ко-
стных структур конечностей в ре-
жиме ЭОДС или ЦДК отмечается
обилие сосудов в мягких тканях во-
круг костей, а в ряде случаев — в
губчатом веществе кости. Диаметр
сосудов составляет 1,3—1,5 мм.
Спектр допплеровского сдвига час-
тот соответствует артериальному
кровотоку коллатерального типа со
значением систолической ЛСК в
среднем 0,28±0,2 м/с.

У пациентов с ограниченной ло-
кализацией процесса на предплечье
и кисти изменения диаметра и по-
казателей гемодинамики по локте-
вой и лучевой артериям были выра-
жены в большей степени, чем по
сосудам проксимального сегмента.
Так, диаметр подключичной арте-
рии был увеличен по сравнению с
нормой в среднем на 18 %, а локте-
вой — на 73 %, показатели ОСК по
подключичной артерии — на 48 %,
а локтевой — на 328 %. Показатели
венозной гемодинамики имеют
аналогичную тенденцию.

Анализ результатов, полученных
по данным эхокардиографии, в на-
ших исследованиях свидетельствует
о тесной патогенетической связи
периферической и центральной ге-
модинамики. При диффузном и
распространенном поражении ко-
нечностей у больных с артериове-
нозной формой ангиодисплазии на-
блюдается увеличение объемной
скорости кровотока по подключич-
ной артерии в 10 раз (при локализа-
ции процесса на верхних конечно-
стях), по бедренной — в 5 раз (при
локализации на нижних конечно-
стях) с последующим развитием из-
менений центральной гемодинами-
ки; при меньшем увеличении объ-
емной скорости кровотока соответ-
ственно в 4—5 раз и в 2—3 раза по-
казатели центральной гемодинами-
ки остаются в пределах нормальных
значений. Объемная перегрузка ар-
териального русла конечности кор-
релирует с достоверным увеличени-
ем показателей минутного объема
кровотока, сердечного индекса,
ударного выброса и частоты сердеч-
ных сокращений. Перечисленные
изменения эхокардиографических
показателей имели место у всех па-
циентов с клиническими признака-
ми (I и НА стадии) недостаточно-
сти кровообращения, выявленными
у 25 % обследованных больных.

Артериовенозные фистулы в на-
ружной сонной артерии и ее ветвях
характеризуются наличием двух

УЗ-критериев, одним из которых
является увеличение диаметра НСА
и ее ветвей, в ряде случаев сочетаю-
щееся с увеличением диаметра и
общей сонной артерии. Однако
основным УЗ-критерием существо-
вания артериовенозных свищей
служит повышение линейной ско-
рости кровотока в 2—3 раза, при-
чем в большей степени диастоличе-
ской ее составляющей, сочетаю-
щейся со снижением индекса пери-
ферического сопротивления от 0,5
и ниже. Во внутренней яремной
вене также регистрируются повы-
шение скорости кровотока и увели-
чение диаметра сосуда, однако чет-
ких УЗ-критериев оценки состоя-
ния венозной гемодинамики в ли-
тературе не приводится.

Дата добавления: 2015-06-04