Завершение терапии

Поскольку терапевтический анализ заведомо ориенти­рован на гораздо более короткие сроки, нежели класси­ческие варианты глубинной психотерапии, то вопрос об окончании терапии — один из самых острых. Когда мож-

[40]

но считать ее завершенной? Как достичь по этому пово­ду единства взглядов аналитика и клиента? Насколько со­вершенной (во всех смысловых нюансах этого слова) должна быть терапевтическая работа, чтобы считаться за­конченной? Что делать, если клиент уходит в середине анализа? Или хочет продолжать работу, но у него нет на это денег? Как реагировать, если через какое-то время после успешной терапии клиент приходит снова?

Эти и им подобные вопросы в истории психоанализа затрагивались не раз. В 1936 г. окончание анализа было центральной проблемой на XIV Международном психо­аналитическом конгрессе в Мариенбаде. В ее обсуждении участвовали такие видные специалисты, как Э.Гловер, Х.Дейч, Г.Нунберг, Г.Сакс, Дж.Стрейчи, О.Фенихель. Начиная с основополагающей работы Фрейда "Конеч­ный и бесконечный анализ" (1937) и до настоящего вре­мени продолжается дискуссия о том, каковы критерии завершения аналитической терапии. При всем разнооб­разии существующих мнений психоаналитики едины в том, что анализ никогда не ориентируется на возмож­ность быстрого чудодейственного исцеления и не создает у пациента иллюзий такого рода.

Данное положение, с моей точки зрения, имеет статус атрибутивной характеристики для любого варианта психотерапевтической деятельности: если оно не выпол­няется, это не аналитическая терапия. Не случайно ведь гештальтисты, роджерианцы, адепты эриксоновского гипноза и разные прочие НЛП-сты всячески рекламиру­ют себя в прямо противоположном качестве ("если толь­ко Вы найдете ее (точку сдвига восприятия — Н.К.), Вы будете свободны за секунды, это не потребует больше­го" — Дж.Энрайт; техника "взмах" в НЛП и так далее).

Терапевтический анализ относится к системе дискур­сивных практик психоанализа, и данное требование для него обязательно. Как и все краткосрочные формы пси­ходинамической психотерапии, он не работает быстро — он работает с меньшим объемом материала, ставит менее обширные задачи, занимается частными (фокальными) проблемами, и только. Аналитические техники и приемы

[41]

работы могут использоваться и в единичных встречах с клиентом — они все равно требуют времени и пригодны скорее для диагностических целей, а не для быстрого ре­шения проблем.

Профессиональная идентичность типа "самый быстрый самолет" — верный признак психической инфляции тера­певта. Ее формирование свидетельствует о неосознаваемом стремлении к власти и могуществу, а нереалистические ожидания клиентов будут всячески подпитывать оное. И психоаналитики, и юнгианцы в процессе профессиональ­ной подготовки осуществляют профилактику указанной возможности. АТуггенбюль-Крейг [12] говорит о характер­ной для психотерапии и сходных сфер деятельности — вра­чебной и пастырской помощи, социальной работы — ситу­ации расщепления архетипа, в рамках которой отношения ее участников соответствуют взаимно противоположным тенденциям. Клиент чувствует себя беспомощным и сла­бым, терапевт — могущественным и эффективным; эти по­лярные категории искусственно раздуваются и препятству­ют нормальной психотерапевтической работе.

Тонкое понимание сложной динамики представлений аналитика и пациента о целях терапии, ее содержании и длительности демонстрирует Дональд Вудс Винникотт. Он пишет:

"Мне нравится заниматься психоанализом, и я всегда жду завершения анализа. Анализ ради анализа для меня лишен смысла. Я провожу психоанализ потому, что это то, что нуж­но пациенту, и его нужно доводить до конца. Если пациенту психоанализ не нужен, я делаю что-нибудь другое. При про­ведении психоанализа спрашивают: как много можно сде­лать? В моей клинической практике девиз такой: что собой представляет то малое, что нужно сделать?" [11, с. 13].

И все же терапевтический анализ предполагает сравни­тельно короткий период взаимодействия с клиентом. Проблема критериев, с помощью которых можно распоз­нать приближение завершающей стадии, осложняется еще и тем, что в классическом психоанализе цель была явно клинической, врачебной. Сейчас же большая часть

[42]

клиентов обращается не за лечением, а за помощью в разрешении личных и психологических проблем, а при этом очевидные признаки успеха терапии (исчезновение симптомов, облегчение боли, восстановление нормально­го функционирования органов) видоизменяются. Кроме того, в личностно (а не клинически) ориентированной психотерапии практически все критерии субъективны. А следовательно — непроверяемы* (с точки зрения научно обоснованных верификационных правил и процедур).

Фрейд считал, что решающими для успеха или неуда­чи аналитической терапии являются три фактора: глуби­на и тяжесть травматических воздействий, врожденные характеристики Ид (конституциональная сила влечений) и изменения в Я. Если применительно к травме терапев­тическая стратегия остается неизменной (и вполне оче­видна), то два последних обстоятельства требуют отдель­ного рассмотрения.

В работе "Конечный и бесконечный анализ"** конеч­ная цель терапии определяется так:

"Можно ли посредством аналитической терапии полно­стью и окончательно устранить конфликт между влечениями и Я, то есть патогенные требования инстинкта?Во избежа­ние недоразумений будет нелишним остановиться на том, что имеется в виду под "патогенными требованиями ин­стинктов". Разумеется, это не значит, что они исчезнут и ни­когда больше не заявят о себе. В целом это невозможно и да­же было бы нежелательно.Нет, мы имеем в виду нечто иное, что можно обозначить как "приручение влечений": это озна­чает, что последние приводятся в полную гармонию с Я и функционируют с учетом его требований" [52, с. II].

У современных аналитиков это формулировка вызовет разве что умиление. Конечно же, освобождать клиента от

* Уж сколько раз твердили мируоб этом К-Поппср, Г.Ю.Айзснк и ижс с ними.

** На данный момент есть три русских перевода этой статьи — А.М.Боковикова, М.Д.Култаевой и А.Ф.Ускова. Цитаты даются по изданию "Психоанализ в развитии" [52], но формулировки отредактированы с учетом всех трех вариантов.

[43]

инстинктов не стоит. Мы, другие викторианцы ¹², стре­мимся лишь к согласованию собственных страстей и их согласию с требованиями рассудка. Разумеется, оконча­тельную резолюцию накладывает Супер-эго, разноречи­вые или чересчур жесткие требования которого гораздо чаще становятся теперь причиной проблем, нежели функции Эго (конечно, о психозах тут речи нет).

Так что критерием завершения анализа стоит считать не только (и не столько) оптимальное функционирование сознательного Я клиента, но и системную характеристи­ку его личности, которую можно называть по-разному — самоподдержкой (self-support), бессознательным самоува­жением (implicit self-esteem), творческой автономией в сфере объектных отношений и так далее. Речь идет о спо­собности клиента самостоятельно замечать проблемы, понимать их и справляться с ними.

Как известно, Фрейд очень скептически относился к возможности аналитической профилактики возможных будущих конфликтов. В "Конечном и бесконечном ана­лизе" он пишет,что в целях профилактики неизбежно придется провоцировать новые проблемы, а аналитик не должен брать на себя ответственность за те действия, право совершать которые предоставлено судьбе. Рассуж­дая о возможных негативных последствиях такой уста­новки, он замечает:

"К счастью, у нас нет надобности размышлять о правомер­ности таких вторжений в реальную жизнь; мы вовсе не обла­даем необходимой для этого неограниченной властью, да и объект такого терапевтического эксперимента, разумеется, не захочет в этом участвовать... Аналитическая работа продвига­ется лучше всего, когда патогенные переживания принадле­жат прошлому, чтобы Я могло от них дистанцироваться. В ос­трых кризисных ситуациях анализ неприменим. Весь интерес Я захвачен болезненной реальностью, и оно противится ана­лизу, который стремится увести за эту поверхность и вскрыть влияния прошлого. Поэтому создание нового конфликта лишь удлинит и затруднит аналитическую работу" [52, с. 20].

[44]

Современные психотерапевты вряд ли могут позволить себе следовать этому правилу, равно как и некоторым другим требованиям*** отца психоанализа. Жизнь теперь другая. И клиенты очень часто обращаются к аналитику именно в разгар острого кризиса, нуждаются в немедлен­ной помощи и выражают надежду, что терапия будет иметь и профилактические аспекты.

Острый личностный кризис вовсе не делает анализ не­возможным. Наоборот, поддерживающая аналитическая терапия (с преобладанием выслушивания и эмпатийного понимания и максимально щадящими интерпретациями) помогает преодолеть тяжелую жизненную ситуацию с на­именьшими потерями. Психотерапевт, в большей мере участливый, нежели бесстрастный, будет стимулировать мотивацию участия в работе и облегчит формирование терапевтического альянса. Уменьшится вероятность того, что клиент прибегнет к крайним формам отреагирования конфликта (суицид, наркотический уход). По мере сни­жения остроты кризиса можно переходить от поддержи­вающей модели к собственно аналитической работе (вскрывающие, интерпретативные техники).

Теперь о возможности профилактики возникновения проблем. Конечно, Фрейд прав, говоря о том, что по-на­стоящему пациенты реагируют только на актуальные бес­сознательные противоречия. "Происходит примерно то же, — пишет он, — что при чтении психоаналитических сочинений. Читателя волнуют только те места, где он чувствует себя задетым, то есть те, что затрагивают дей­ствующие в нем в настоящее время конфликты" [52, с. 22]. Однако упомянутая выше самоподдержка и спо­собность опираться в межличностных отношениях на собственную рефлексию не исключают, а предполагают способность к предвосхищению возможных осложнений. Речь идет прежде всего о профилактике невротических реакций (таких, как защитное проецирование, отыгрыва-

*** Сам Фрейд, как известно, тоже был весьма далек от предписанных им самим идеалов и, нарушая собственные принципы, говорил уче пикам: "равняйтесь не на меня, а на теорию".

[45]

ние, регрессия и пр.), а не их бессознательных основ. По­следние, разумеется, по-прежнему в руках судьбы.

Большинство современных психотерапевтов сходятся на том, что уровень личностного функционирования клиента на момент конца анализа должен соответствовать общепринятым представлениям о психическом здоровье, а оценка этого уровня — не искажаться контр-переносом и быть свободной от влияния аналитической фантазии о совершенстве. Терапевтический перфекционизм (стрем­ление к идеалу) уместен разве что в дидактическом ана­лизе, да и то в разумных пределах.

Помимо чисто практических вопросов — чем опреде­ляется момент окончания анализа, можно ли сократить продолжительность лечения, каковы возможности про­филактики невроза — психотерапевтов всегда занимали теоретические предпосылки, связанные с завершением терапии. Обсуждая технические проблемы терапии, в рамках структурной теории Дж.Арлоу и К.Бреннер [124, 125] предложили различать две отдельные, хотя и взаимо­связанные терапевтические цели — анализ вытесненного (влечений Ид) и анализ психологических защит. В свое время Фрейд сравнивал два эти направления с качанием маятника — сначала происходит частичный анализ вы­теснений, потом анализ защитного поведения, затем ана­литик снова возвращается к влечениям, и так далее.

Объединяющим началом при этом служит психоанали­тическое понимание конфликта. По мере продвижения терапевтической работы острота конфликта между различными психическими инстанциями постепенно смягчается, а вытеснения и защиты, антагонистические поначалу, образуют компромиссные образования, способ­ствующие разрешению противоречий. Признаком завер­шения терапии является рост интегративных тенденций, облегчение доступа к аффективной сфере клиента, вос­становление им адекватной картины собственной жизни.

Опыт практической работы позволил сформулировать еще один критерий успешности анализа, знаменующий собой его завершение. Его можно назвать "исчезновени­ем вторичной выгоды от проблемы". Речь идет о том, что

[46]

большинство клиентов в настоящее время предъявляют свои проблемы в форме жалоб, связанных с состоянием межличностных отношений, душевным комфортом, эф­фективностью социальных взаимодействий и т.п. Они, хотя и интерпретируют проблемы и трудности как неже­лательные и чуждые (эго-дистонные), не склонны рас­сматривать их возникновение в контексте собственного психического функционирования. В процессе терапевти­ческой работы они постепенно учатся отдавать себе отчет в том, откуда берется проблема, и какова их собственная роль в ее возникновении.

Связывая возникновение внутреннего дискомфорта или межличностного конфликта с собой как автором, а не только субъектом переживания, клиент перестает рас­сматривать свои психологические проблемы как необхо­димый аспект собственной индивидуальности. Он на­чинает задумываться о том, каким образом он сам причастен к своему неблагополучию, и как этого избе­жать. Такая позиция — необходимое условие для размы­шлений и самоанализа, который клиент может попробо­вать сделать (по окончании терапии) уже самостоятельно. Многие люди, склонные к самонаблюдению и рефлек­сии, что называется, "входят во вкус", начинают всерьез интересоваться глубинными аспектами своей личности, заниматься самообразованием в области психологии и т.д. В дальнейшем они не только хорошо справляются со своими собственными проблемами и трудностями, но и могут помочь в сложных жизненных ситуациях другим.

В терапевтическом анализе встречаются различные картины динамики взаимодействия терапевта с клиен­том, в результате которого анализ движется к заверше­нию. Иногда терапия прекращается после разрешения актуального конфликта и снятия обусловленного ним психического напряжения. Порой частые (ежедневные) встречипо поводу эмоциогенной жизненной ситуации постепенно сменяются традиционной формой аналитиче­ской ситуации (2-3 встречи в неделю, подробное иссле­дование детского генезиса проблем). Бывает и так, что клиент (как правило, уже знакомый с психоаналитичес-

[47]

кой теорией и практикой психотерапии) приходит 1-2 ра­за в месяц, и работа с ним напоминает скорее супервизию, нежели собственно анализ. В любом случае оконча­ние лечения оговаривается заранее, при заключении терапевтического контракта и, как правило, происходит по взаимному согласию с клиентом.

Но бывает и так, что клиент прерывает терапию задолго до того, как ее можно счесть законченной. Чаще всего, увы, по весьма банальной причине — нет денег. В этом случае вряд ли можно что-либо предпринять. Совсем дру­гой случай — когда в основе ухода из терапии лежит непро­работанная трансферентная динамика. Это, в некоторой степени, — поражение аналитика, косвенное свидетельство недостаточности его профессиональных навыков и умений.

Проблемы переноса и контр-переноса обсуждаются в следующем параграфе. Здесь же я хочу акцентировать внимание только на том, что разрешение невроза перено­са — необходимое условие завершения анализа. По этому поводу между аналитиками различных школ нет противо­речий. Однако сущность и специфика трансферентных отношений слишком сложна для того, чтобы выработать единое понимание и самого феномена, и связанных с ним технических моментов терапии.

Дата добавления: 2015-06-04