Анамнез. Диагноз «БЭН» у детей основан на данных анамнеза, клинических проявлениях заболевания, оценке антропометрических показателей и данных лабораторных методов

ДИАГНОСТИКА

Диагноз «БЭН» у детей основан на данных анамнеза, клинических проявлениях заболевания, оценке антропометрических показателей и данных лабораторных методов исследования.

При сборе анамнеза важно оценить:

• характер диеты больного;

• употребление необычных продуктов;

• резкую смену рациона;

• приём лекарственных средств, витаминных и минеральных добавок;

• появление необычных вкусовых пристрастий;

• попёрхивание при употреблении густой пищи;

• эпизоды срыгивания и рвоты.

Необходимо отметить и другие признаки патологии ЖКТ: вздутие и боли в животе, диарею, запоры или неустойчивый стул, примесь крови в стуле. Необходимо выяснить, не отмечалась ли общая слабость, повышенная утомляе­мость, снижение умственной работоспособности, нарушение сумрачного зрения, боли в костях, мышечные боли, судороги и подёргивания, онемение, парестезии в конечностях. Для постановки диагноза БЭН важна оценка динамики антропоме­трических показателей, особенно изменения массы тела за последние 6 мес.

При физикальном обследовании детей с подозрением на БЭН необходимо оце­нить состояние кожи и её придатков:

• степень сухости кожи;

• наличие сыпи, петехий;

• изменения цвета и качества волос, их выпадение;

• состояние видимых слизистых оболочек (явления хейлита, глоссит, малино­вый язык, кератомаляция);

• состояние зубов.

При осмотре больного отмечают истончение или исчезновение подкожного жирового слоя, потерю мышечной массы. Возможно развитие отёков, гепатоме- галии, периферической нейропатии. Эти и другие симптомы у детей не только отражают дефицит белка и энергии, но и служат признаками полинутриентной недостаточности (табл. 7-5).

Таблица 7-5. Симптомы дефицита макро- и микронутриентов

Симптомы	Дефицит нутриентов
Общие.	Слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела, мышечная слабость	Белок, калораж
Кожа	Бледность	Фолацин, Fe, витамин В,г
	Фолликулярный гиперкератоз, истончение, сухость и шероховатость	Витамин А, витамин С, биотин
	Перифолликулярные петехии	Витамин С
	Дерматит	Белок, калораж, витамин РР, вита­мин Вг, Zn, витамин А, незаменимые жирные кислоты
	Спонтанные кровоизлияния, геморрагии, петехии	Витамин С, витамин К, полифенолы
Волосы	Аллопеция	Белок, Zn
	Тонкие, ломкие	Биотин, пантотеновая кислота, вита­мин С, витамин А
Глаза	Гемеролопия, ксерофтальмия, кератомаляция, фотофобия, ощущение песка, ксероз конъюнктивы роговицы	Витамин А
	Конъюнктивит	Витамин А, витамин В2
Язык	Глоссит	Витамин В2, витамин РР, витамин В)2
	Кровоточивость дёсен, эрозии и язвочки слизистых оболочек	Фолацин, белок, витамин А, витамин С, витамин К
	Покалывание и жжение, болезненность, увеличение и набухание сосочков	Фолацин, витамин В)2, витамин С, вита­мин РР
	Ангулярный стоматит, хейлоз	Фолацин, Fe, витамин В?, витамин РР, витамин ВЕ О

Окончание табл. 7-5

Нервная	Тетания	Са, Мд
система	Парестезии	Витамин В,, витамин В6
	Снижение рефлексов, мышечная дистрофия, атак­сия, гиперкинезы	Витамин В1г, витамин В?, витамин Е
	Деменция, дезориентация	Ниацин, витамин В,г
	Офтальмоплегия	Витамин Е, витамин В,
	Депрессия	Биотин, фолацин, витамин В1г

До настоящего времени критерии оценки состояния питания здорового и боль­ного человека недостаточно проработаны и научно обоснованы. Необходимы большие популяционные исследования антропометрических показателей населе­ния страны с учётом пола, возраста, состояния здоровья пациента и социальных факторов. Существующие классификации состояния питания человека, как прави­ло, основаны на оценке величины отклонения фактической массы тела от её иде­ального (должного, нормального, расчётного) значения. Однако величина массы тела зависит от многих факторов: возраста, конституции, пола, предшествующего питания, условий жизни, характера труда, образа жизни и т.д. Согласно рекомен­дациям экспертов по питанию ФАО/ВОЗ, наиболее простой, общепринятый и высокоинформативный критерий для оценки состояния питания — так называе­мый индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле, рассчитываемый как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах), возведённому в квадрат. На основе данного показателя построены многие классификации нарушенного питания (табл. 7-6).

Таблица 7-6. Оценка статуса питания у детей старше 12 лет по индексу массы тела (Гурова М.М., Хмелевская И.Г., 2003)

Вид нарушения питания	Степень	Индекс массы тела
Ожирение	III	>40
	II	30-40
		27,5-29,9
Повышенное питание	23,0-27,4
Норма	19,5<Х<22,9
Пониженное питание	18,5-19,4
Белково-энергетическая недостаточность		17-18,4
	II	15-16,9
	III	<15

При оценке состояния питания у детей большинство критериев и классификаций нарушенного питания использовать трудно или даже невозможно. Необходимо учитывать возраст и быстрые темпы роста детского организма. Расчёт ИМТ для детей младшего возраста малоинформативен, и его можно использовать только у детей старше 12 лет; у детей младше 12 лет в качестве критерия БЭН используют процент отклонения от долженствующей массы. Для определения степени тяже­сти БЭН у детей младшего возраста в мире широко применяют классификацию Дж. Ватерлоу (см. табл. 7-1).

Долженствующую (идеальную) массу тела у детей определяют с использовани­ем таблиц центильных или перцентельных распределений массы тела в зависимо­сти от роста и возраста ребёнка.

Помимо длины и массы тела при исследовании антропометрических показате­лей у детей оценивают окружность головы, груди, живота, плеча, бедра, а также толщину кожно-жировых складок в стандартных точках. У детей раннего возраста большое значение придают показателям окружности головы, количеству зубов и размерам родничков.

Результаты лабораторных исследований у детей с БЭН обнаруживают суще­ственные изменения со стороны биохимических маркёров белкового обмена: при маразме характерно умеренное снижение содержания общего белка и альбумина сыворотки крови, снижение абсолютного количества лимфоцитов периферической крови; при квашиоркоре уровень альбумина и других транспортных белков сниже­ны значительно. Уровень мочевины у детей с БЭН резко снижен или находится на нижней границе нормы, при этом уровень креатинина практически не меняется. В моче может повышаться уровень креатинина, общий азот мочи обычно снижен.

Белки сыворотки крови — более показательные маркёры белкового голодания, чем объём мышечной массы, однако их чувствительность к изменению внутренней среды зависит от их периода полуобмена (табл. 7-7). Для мониторинга эффектив­ности проводимого лечения лучше использовать короткоживущие белки.

Таблица 7-7. Белковые маркёры питательного статуса (Cynober L., 2000)

Белок	Период полужизни, дни	Концентрация в крови
Альбумин		42±2 г/л
Трансферрин		2,8+0,3 г/л
Транстиретин		310+35 мг/л
Ретинол-связывающий белок	0,5	62±7 мг/л

Помимо нарушения белкового обмена у детей с БЭН часто отмечают:

• полицитемию и повышенную вязкость крови;

• склонность к гипогликемии;

• гипокалиемию;

• гипокальциемию;

• гипомагниемию и склонность к гипернатриемии;

• существенные гормональные сдвиги.

Показатели иммунограммы указывают на вторичный иммунодефицит с угнете­нием клеточного иммунитета (уменьшение количества Т-лимфоцитов) и нарушен­ной фагоцитарной активностью нейтрофилов; уровень иммуноглобулинов клас­са М, G и А может сохраняться на нормальном уровне. Изменения копрограммы вариабельны и зависят от типа пищевого нарушения:

• при «молочном расстройстве питания»:

❖ щелочная реакция кала;

❖ повышенное содержание известковых и магниевых солей;

• при «мучном расстройстве питания»:

❖ кислая реакция кала;

о повышенное содержание внеклеточного крахмала, перевариваемой клет­чатки, жирных кислот, слизи и лейкоцитов.

Инструментальное обследование выявляет быстрое истощение при выполне­нии функциональных проб. При проведении динамометрии и дыхательных проб отмечают существенное падение определённых показателей, указывающее на мышечную слабость. При проведении ЭКГ обнаруживают признаки метаболиче­ских изменений в миокарде желудочков; при кардиоинтервалографии — признаки симпатикотонии при I и II степени гипотрофии, признаки ваготонии — при III сте­пени; при эхокардиографии (ЭхоКГ) — гипердинамическую реакцию миокарда при I и II степени гипотрофии, гиподинамическую — при III степени.

Дата добавления: 2015-06-04