Болезнь Ходжкина

Болезнь Ходжкина (устаревшее название — лимфогранулематоз) — первый тип лимфомы, изученный клинически более 150 лет назад. В настоящее время болезнь Ходжкина — одна из наиболее частых форм злокачественных лимфом. Заболевание по частоте обнаружения имеет два возрастных пика — около 30 лет и у пожилых лиц. В диагностике этой болезни решающая роль принадлежит морфологическому исследованию. Более 100 лет назад К. Штернберг охарактеризовал диагностический маркёр лимфогранулематоза — специфические клетки (клетки Рид–Штернберга, в России их называют клетками Березовского–Штернберга).

Этиология и патогенез. Причина болезни Ходжкина и происхождение клеток Рид–Штернберга точно не установлены. Обнаружено, что варианты этих клеток, найденные при типе заболевания с преобладанием лимфоидных клеток, экспрессируют B-клеточные маркёры. Исследования ДНК опухолевых клеток показали, что все клетки одного пациента (при смешанноклеточном варианте и нодулярном склерозе) имеют сходную мутацию и соответствуют B-клеткам герминативных центров лимфатических фолликулов. По-видимому, клетки лимфомы Ходжкина — трансформированные B-клетки герминативного центра, хотя происхождение из T-клеток полностью отвергнуть нельзя.

В течение многих лет причиной опухолевой трансформации считали вирус Эпстайна–Барр. Геном вируса в 70% случаев обнаруживают в клетках Рид–Штернберга. Он сохраняется при клонировании клеток, следовательно, инфицирование предшествовало опухоли. Неясен патогенез вирус-отрицательных лимфом Ходжкина. Они имеют высокий уровень активированного NF-κ-B-фактора транскрипции. Этот фактор в норме стимулирует B-клеточную пролиферацию и защищает B-клетки от сигналов к апоптозу (возможно, один из нормальных путей лимфогенеза). Протеины вируса Эпстайна–Барр активируют NF-κ-B-фактор в инфицированных клетках, но к этому могут приводить и соматические мутации в неинфицированных клетках.

При исследовании клеток неопухолевого инфильтрата выявлено несколько цитокинов, секретируемых клетками Рид–Штернберга: ИЛ-5 (аттрактант и фактор роста для эозинофилов), тромбоцитарный фактор роста β (фиброгенный фактор) и ИЛ-13 (может стимулировать клетки Рид–Штернберга по аутокринному механизму). В свою очередь, неопухолевые клетки могут выделять факторы, способствующие росту и выживанию клеток Рид–Штернберга (лиганд CD30).

Клинико - морфологические признаки болезни Ходжкина — прежде всего, увеличение лимфатических узлов, однако необходимо гистологическое подтверждение. Чаще бывают поражены шейные, медиастинальные или забрюшинные лимфатические узлы, реже — подмышечные, паховые. Лимфатические узлы спаяны между собой, нечётко очерчены, могут содержать желтоватые зоны некроза. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками фиброза на месте некрозов. При прогрессировании в процесс вовлечена селезёнка, она увеличена, уплотнена, на разрезе красная с бело-жёлтыми очагами и разводами (порфировая). В редких случаях болезнь начинается вне лимфатических узлов. Возможна первичная локализация опухоли в селезёнке, печени, лёгких, желудке, коже или костном мозге.

Возможна анемия, как правило, вторичная, нейтрофилия и эозинофилия в периферической крови. Иногда отмечают небольшую лихорадку, повышенную потливость, кожный зуд, снижение массы тела. Нарушение клеточного иммунитета, особенно на ранних стадиях болезни, приводит к развитию оппортунистических инфекций: герпеса, туберкулёза, грибковых заболеваний.

Клинико-морфологическая классификация учитывают количество вовлечённых групп лимфатических узлов, экстранодальную локализацию, поражение селезёнки.

Клинические стадии болезни Ходжкина учитывают наличие системной симптоматики (А) или её отсутствие (В).

I стадия. Болезнь ограничена одной группой лимфатических узлов (I) или в процесс вовлечена одна внеузловая (органная или тканевая) зона (IE).

II стадия. Болезнь ограничена несколькими группами лимфатических узлов (II) по одну сторону от диафрагмы (только выше или только ниже) или протекает с минимальным вовлечением в процесс внеузловой зоны (ткани или органа), при этом селезёнка приравнена к лимфатическому узлу (IIE).

III стадия. Поражены группы лимфатических узлов по обе стороны от диафрагмы (III) с возможным вовлечением селезёнки (IIIS). Ограниченное вовлечение в процесс внеузловой зоны (IIIE), либо вовлечение селезёнки и внеузловой ткани или органа (IIIES).

IV стадия. Диффузное или многоузловое вовлечение в процесс одного и более внеузловых органов (например, костного мозга или печени) с поражением или без поражения лимфатических узлов.

В классификации ВОЗ 2000 г. выделяют следующие патогистологические типы болезни Ходжкина.

● Нодулярный вариант болезни Ходжкина с лимфоидным преобладанием.

● Классические варианты болезни Ходжкина:

лимфоидное (лимфоцитарное) преобладание (преобладание лимфоидной ткани);

нодулярный склероз;

смешанноклеточный вариант;

лимфоидное истощение (истощение лимфоидной ткани).

Патогистологические признаки болезни Ходжкина — клетки Рид–Штернберга и выраженная клеточная реакция.

Клетки Рид–Штернберга — важнейший компонент опухолевого инфильтрата. Клетки крупные, обладают двумя ядрами, иногда зеркально похожими (классический тип), либо двухлопастным ядром с вырезкой в ядерной мембране или раздвоением и наложением одной части ядра на другую. Возле ядерной мембраны конденсирован гетерохроматин. При каждом из этих вариантов в центре ядра или его обеих лопастей есть крупное, иногда эозинофильное ядрышко, окружённое светлой зоной. Клетку с симметричными ядрами и хорошо выраженными ядрышками сравнивают с глазами совы (рис. 9-8). Цитоплазма клетки Рид–Штернберга хорошо развита. Характерны амфофильность (окраска цитоплазмы и основными, и кислыми красителями) и пиронинофилия (окраска пирониновыми красителями вследствие высокого содержания РНК).

Рис. 9-8. Клетка Рид–Штернберга при лимфогранулематозе. Окраска по Романовскому–Гимзе (x600).

Наряду с классическим типом клеток Рид–Штернберга определяются и другие варианты. Один из характерных типов — одноядерная клетка Ходжкина часто помогает отличить метастатические поражения печени и костного мозга (при них классические формы клетки Рид–Штернберга редки). Другие варианты клеток Рид–Штернберга — лакунарные клетки, имеющие по периферии цитоплазмы вакуоли (при малом увеличении ядро выглядит «взвешенным» в оптически пустом пространстве); лимфогистиоцитарные клетки L- и Н-типа (клетки типа кукурузных зёрен) с многолопастными или спирально свёрнутыми ядрами и относительно небольшими ядрышками. Часто можно видеть полиморфные многоядерные клетки.

Клетки Рид–Штернберга вызывают выраженную клеточную реакцию, что прогрессивно «размывает» архитектонику поражённых лимфатических узлов. Такой ответ включает не только лимфоцитарную, плазмоцитарную, гистиоцитарную, нейтрофильную и эозинофильную реакции, выраженные в различных пропорциях, но и фиброз.

Прогноз. Выживаемость пациентов зависит от адекватности терапии в большей степени, чем от стадии болезни и гистологического варианта. Пятилетняя выживаемость пациентов с I и II стадиями близка к 100%, при IV стадии достигает 50%.

Дата добавления: 2015-06-04