Рентгенодиагностика 2 страница

Рис. 11. Классификация РКС

Пути введения и органотропность

Для проведения различных специальных контраст-ных рентгенологических исследований используются разные РКС и способы их введения в организм. Выбор отдельного РКС для диагностики в значительной степени определяется его органотропностью.

Путями введения могут быть: внутривенный, внутри-

артериальный, внутриаортальный, ингаляционный, пер-оральный, непосредственно в полость органа или через свищевое отверстие.

Для пероральной холецистографии используют препараты (билимин, телепак, йопагност, холевид, холе-брин), способные всасываться в желудочно-кишечном тракте и избирательно выделяться печенью вместе с жел-

чью. Контрастирование желчного пузыря во многом зависит от всасывательной функции кишечника, поглоти-тельной и выделительной способности печени.

При выполнении внутривенной холецистографии используются вещества, которые вступают в соединение с белками сыворотки крови и, благодаря этому, поступают в печень и выводятся из нее. К таким препаратам относятся билигност, билиграфин, холеграфин, адипиодон, кавибрен, эндографин, эндобил, билископин. Плохие результаты хо-

леграфии наблюдаются при повышенном уровне билиру-бина крови (гепатит, механическая желтуха), так как пос-ледний конкурирует с РКС за возможность связывания с сывороточными белками. Улучшение и ускорение контрас-

тирования желчевыделительной системы возможно путем предварительного применения фенобарбитала или пролон-

гированного (инфузионного) введения РКС.

Особенностью ангио- и урографических средств является высокая скорость их экскреции почками. Это в первую очередь объясняется низким связыванием этих веществ с транспортными белками крови. К ним относят триомбраст, урографин, верографин, гексабрикс, гипак, ренографин, йодамид, конрой, изопак, уровизон. Одним из путей улучшения контрастирования органов мочевыде-

лительной системы служит оптимизация времени выпол-нения урограмм после введения РКС в результате опреде-

ления функции почек с помощью радионуклидного иссле-

дования.

Для прямой или непрямой лимфографии используют йодолипол, торотраст, йодипин, жидкий и сверхжидкий липиодол, хромолимфотраст и др. Представляют собой йодомасляные эмульсии, поэтому при случайном попада-нии в кровь оказывают серьезное побочное действие (эм-

болия).

С целью контрастирования субарахноидального пространства спинного (миелография) и желудочков голов-

ного мозга (вентрикулография) применяют миодил, этио-

траст, конрой и другие препараты.

При выполнении бронхографии используют йодоли-

пол, пропилйодон, умбрадил, йодурон, металлический по-

рошкообразный тантал.

Для рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта наиболее часто используется водная взвесь сульфата бария с различными стабилизирующими добавками (карбоксиметилцеллюлоза и др.), а также водо-

растворимые препараты гастрографин, перитраст. Послед-

ние нашли широкое применение в детской практике.

Для контрастирования органов ретикулоэндотелиа-льной системы (печень, селезенка) созданы РКС, включен-

ные в липосомы (в стадии клинических испытаний).

При компьютерной томографии довольно часто (до 70% случаев) используется так называемое контрастное усиление - контрастирование органов водорастворимыми РКС с целью повышения диагностических возможностей метода.

Дозировка

В зависимости от применяемого РКС для каждого пациента производится индивидуальный расчет дозы.

Водорастворимые трийодированные РКС вводятся в организм из расчета 0,7-0,8 мл/кг массы тела (но не более 1мл/кг за один раз). Количество вводимой бариевой взвеси при исследовании органов пищеварительного тракта зави-

сит от объема исследуемого органа и составляет для же-лудка от 50 мл у ребенка до 300 мл (чаще 200 мл) у взрос-

лого, при исследовании толстой кишки соответственно от 300 мл до 1200 мл.

Доза РКС при бронхографии должна быть 0,7 мл на год жизни ребенка, а для взрослого составляет 7-10 мл на одно бронхиальное дерево для обеспечения контурного контрастирования бронхов.

Объем вводимого газа в различные пространства и полости организма также индивидуален для каждого боль-

ного и составляет от 200 мл до 1200 мл.

Побочное действие

Реакции организма на введение РКС наблюдаются примерно в 25% случаев. По характеру и степени тяжести они делятся на три группы:

1. Осложнения, связанные с проявлением токсичес-кого действия на различные органы с функциональными и морфологическими поражениями их.

2. Нервно-сосудистая реакция сопровождается су-бъективными ощущениями (тошнота, чувство жара, общая слабость). Объективные симптомы при этом - рвота, понижение артериального давления.

3. Индивидуальная непереносимость РКС с харак-терными симптомами:

ü со стороны центральной нервной системы - голов-ная боль, головокружение, возбуждение, беспокойство, чувство страха, возникновение судорожных припадков, отек головного мозга;

ü кожные реакции - крапивница, экзема, зуд и др.;

ü симптомы, связанные с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы - бледность кожных покро-вов, неприятные ощущения в области сердца, падение артериального давления, пароксизмальная тахи- или бра-дикардия, коллапс;

ü симптомы, связанные с нарушением дыхания - тахипноэ, диспноэ, приступ бронхиальной астмы, отек гортани, отек легких.

Реакции непереносимости РКС иногда бывают необратимыми и приводят к летальному исходу. Побочное действие неионных РКС наблюдается примерно на 40% реже, чем ионных.

Механизмы развития системных реакций во всех случаях имеют сходный характер и обусловлены активаци-

ей системы комплемента под воздействием РКС, их влия-

нием на свертывающую систему крови, высвобождением гистамина и других биологически активных веществ, ис-тинной иммунной реакцией или сочетанием этих процес-

сов.

В легких случаях побочных реакций достаточно прекратить инъекцию РКС, и все явления, как правило, проходят без терапии.

При тяжелых осложнениях необходимо немедленно вызвать реанимационную бригаду, а до ее прибытия ввести 0,5 мл адреналина, внутривенно - 30-60 мг преднизолона или гидрокортизона, 1-2 мл антигистаминного препарата (димедрол, супрастин, пипольфен, кларитин, гисманал), внутривенно - 10% хлористый кальций. При отеке гортани - сделать интубацию трахеи, а при невозможности ее про-

ведения - трахеостомию. В случае остановки сердца или дыхания - незамедлительно приступить к искусственному дыханию или непрямому массажу сердца, не дожидаясь прибытия реанимационной бригады.

Для профилактики побочного действия РКС накану-

не выполнения рентгеноконтрастного исследования при-меняют премедикацию антигистаминным и глюкокорти-коидным препаратами, а также проводят один из тестов для прогнозирования повышенной чувствительности больного к РКС. Наиболее оптимальными тестами явля-ются: определение степени высвобождения гистамина из базофилов периферической крови при смешивании ее с РКС; содержание общего комплемента в сыворотке крови пациента, назначенного на рентгеноконтрастное обследо-

вание; отбор больных для премедикации путем определе-

ния уровней сывороточных иммуноглобулинов.

Среди более редких осложнений могут иметь место "водное" отравление при ирригоскопии у детей с мегаколон и газовая (жировая) эмболия сосудов.

Признаками "водного" отравления, когда быстро всасывается через кишечную стенку в кровеносное русло большое количество воды и наступает дисбаланс электро-

литов и белков плазмы, могут быть тахикардия, цианоз, рвота, нарушение дыхания с остановкой сердца; может наступить смерть. Первая помощь при этом - внутривенное введение цельной крови или плазмы. Профилактикой осложнения служит проведение ирригоскопии у таких детей взвесью сульфата бария в изотоническом растворе соли.

Симптомами эмболии сосудов являются: появление ощущения стеснения в груди, одышка, цианоз, урежение пульса и падение артериального давления, судороги, пре-кращение дыхания. В этом случае следует немедленно прекратить введение РКС, уложить больного в положение Тренделенбурга, приступить к непрямому массажу сердца и искусственному дыханию, ввести внутривенно 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и вызвать реанимационную бригаду для возможной интубации трахеи, осуществление аппаратного искусственного дыхания и проведение дальнейших лечебных мероприятий.

Рентгенодиагностика висцеральной патологии

Костно-суставной аппарат

Для рентгенологического исследования используют-

ся рентгенография, томография, фистулография, артрогра-

фия. Особенностью выполнения рентгенограмм здесь мо-

жет быть обстоятельство, когда невозможно обеспечить плотное прилежание снимаемого объекта к кассете с плен-

кой, например, при вынужденном положении конечности. В этом случае увеличивают фокусное расстояние от излу-

чателя до объекта (телерентгенография).

На рентгенограмме в прямой проекции обозначение стороны тела пациентов (правая - буква П, левая - Л) ставят в верхне-наружном углу, на боковой - в нижнем углу спере-

ди.

Нормальная рентгенанатомия. Основу кости состав-

ляет первичная единица (остеон), в состав которой входят костные пластинки, расположенные в разных плоскостях и определяемые на рентгенограмме. Различают длинные (бедренная, плечевая, больше- и малоберцовая, локтевая, лучевая), короткие (позвонки, кости запястья, пястья, предплюсны, плюсны), плоские (лопатка, кости черепа, таза), смешанные (крестец), воздухоносные (верхняя челюсть, лобная) кости. Каждая длинная трубчатая кость имеет один диафиз (средний отдел), два эпифиза (сустав-

ные концы), два метафиза (переходные отделы между ними); последние бывают проксимальными и дистальны-

ми. Для удобства изучения и точной локализации измене-

ний диафиз условно делят на трети - верхнюю, среднюю, нижнюю (рис. 12).

Кости содержат структуры двух типов: плотный поверхностный слой (кортикальный, или компактный) и губчатый внутренний (спонгиозный). Толщина первого постепенно истончается по направлению к метафизам, а

Рис. 12. Рентгенанатомия кости

другого - увеличивается. Костномозговой канал (централь-

ная часть кости) также расширяется у суставных концов. В плоских и коротких костях компактный слой толще, чем в длинных.

Контуры поверхностей костей, границ компактного и спонгиозного слоев, костномозгового канала на рентге-нограмме четкие и ровные. Исключение составляют естес-

твенные бугристости (апофизы) костей, представляющие собой места прикрепления сухожилий и связок, контур ко-

торых неровен.

Кость покрыта соединительнотканной оболочкой снаружи диафиза (надкостница, или периост) и со стороны костномозгового канала (эндост). В нормальных условиях на рентгеновском снимке эти оболочки не видны.

Суставная поверхность плотная и конгруэнтна тако-

вой смежной кости. Две сочленяющиеся кости образуют

Рис. 13. Рентгенанатомия кости ребенка

так называемую рентгеновскую суставную щель (коленный сустав формируют три кости - бедренная, большеберцовая и надколенник). Высота щели равномерная во всех отделах, а замыкательные контуры - четкие и ровные. В голеностоп-

ном суставе ширина межберцового синдесмоза в прямой проекции не превышает 0,5 см, а в косой (под углом 45°) - 0,7 см.

Особенностями детских костей являются (рис. 13):

ü наличие точек (ядер) окостенения в эпифизах;

ü зоны роста (предварительного обызвествления) в метафизах;

ü низкая минеральная архитектоника костной ткани, поэтому у детей они слабо интенсивны, но вовсе не хруп-

кие, а наоборот, прочные и эластичные.

Ядра окостенения появляются, а зоны роста сино-стозируются в определенный возрастной период. Их оценка используется для установления соответствия раз-вития костной системы возрасту ребенка, которое может отклоняться при эндокринных или витаминных (рахит) расстройствах. Нормальные сроки появления некоторых ядер окостенения и физиологические сроки синостозиро-

вания костей скелета (костный календарь) представлены в табл. 1,2.

Симптомы патологии. Рентгенологическими приз-наками патологических изменений костно-суставного ап-

парата могут быть различные нарушения размеров и фор-

мы кости, ее контуров, структуры, а также состояния над-

костницы, суставной щели, окружающих мягких тканей.

Изменение размеров кости представляет собой:

ü удлинение вследствие замедленного синостозиро-вания ростковых зон у детей;

ü укорочение при преждевременном синостозирова-нии, переломе с захождением или вклинением отломков,

Табл. 1. Нормальные сроки появления ядер окостенения

16-18 мес. 12-14 мес.

8 лет 7 лет

10 лет 9 лет

3,5 мес. 3,2 мес.

15 лет 14 лет

5 мес. 5 мес.

3 года 2 года

10-14 лет 8-9 лет

внутриутробно внутриутробно

4-5 лет 3-4 года

4-5 лет 3-4 года

9 лет 8 лет

1,5-2 года 1-1,5 года

8-10 лет 6-7 лет

Табл. 2. Физиологические сроки синостозирования костей

хирургической резекции;

ü гиперостоз - утолщение за счет добавочных костных напластований на всем протяжении кортикального слоя (патологический) или в апофизах (функциональный, свя-занный с повышенной рабочей нагрузкой на кость);

ü гипертрофию, которая отличается от гиперостоза равномерным утолщением компактного и губчатого слоев кости, например, компенсаторный;

ü концентрическую костную гипертрофию, характе-ризующуюся истончением кортикального слоя и сужением костномозгового канала, или эксцентрическую, когда пер-

вый из них истончен, а другой - расширен. Различают так-

же локальную атрофию (одна кость) и распространенную (весь скелет);

ü гипоплазию - врожденное недоразвитие.

Деформация имеет место при искривлении оси кос-

ти. Это происходит, главным образом, из-за продолжаю-щейся нагрузки на кость, несмотря на снижение ее меха-нической прочности при некоторых врожденных или приобретенных заболеваниях.

Структурные нарушения проявляются следующими симптомами:

ü остеопороз - уменьшение количества костных балок в единице объема кости, то есть разрежение костной ткани. Он бывает очаговым (неравномерным) - до 1,5 см в I фазе или диффузным (равномерным) - во II фазе. Кроме того, выделяют остеопороз местный - возле очага основно-

го поражения, региональный - в сочленяющихся костях, распространенный - захватывает кости одного сегмента, системный - во всем скелете;

ü остеосклероз - увеличение численности костных балок в единице объема кости и их утолщение (очаговый или диффузный);

ü эбурнеация кости - это высокая степень диффузного остеосклероза, при которой на рентгенограмме не просле-

живается просвет костномозгового канала, хотя на самом деле он может быть сохранен;

ü деструкция - разрушение костных балок с заменой их на патологическую ткань. Ее не следует путать с так называемыми лоозеровскими зонами, где вследствие значительной функциональной нагрузки в костях (чаще нижних конечностей, особенно у детей) образуются мел-кие участки из хрящевой и остеоидной ткани, неспособных к обызвествлению и окостенению;

ü остеонекроз - разрушение органической части ка-кого-либо участка кости при сохранении минерального состав. Проявляется очаговым уплотнением костной стру-

ктуры, вокруг которого она разрежена. Контуры такого участка всегда нечеткие;

ü секвестр, который является следствием дальнейше-

го развития остеонекроза и представляет собой участок костной ткани, находящийся в полости деструкции, сфор-

мировавшийся на месте остеонекроза. Секвестры имеют различный вид и локализацию (рис. 14).

Периостальные изменения разных типов (рис. 15) отображаются на рентгенограмме из-за отслоения надкост-

ницы, вызванного воспалительным экссудатом (периостит) или опухолевой тканью (периостоз). И тот и другой выгля-

дят как дополнительное тенеобразование на фоне мягких тканей рядом с кортикальным слоем кости. Периостит мо-

жет бесследно исчезнуть в результате лечения, либо по-степенно замещаться остеоидной тканью, которая, око-стеневая, дает ассимилированные периостальные наслое-

ния.

Сужение или расширение суставной щели устанавли-

вается при сравнении высоты щелей в симметричных сус-

Рис. 14. Типы секвестров

Рис. 15. Виды периостита

тавах, а ее деформация - при определении неравномерной высоты. Переход костных балок из одной кости в другую как результат перенесенного воспалительного заболевания называется анкилозом. Отсутствие суставной щели вслед-

ствие конкресценции (врожденного сращения) костей бы-

вает в мелких суставах кистей, стоп, в предплечье, в поз-

воночнике. Посттравматическое расширение межберцово-

го синдесмоза в голеностопном суставе свидетельствует о его разрыве.

Со стороны мягких тканей рентгенологическими признаками патологии могут быть кальцификация (обыз-вествление), повышение или снижение интенсивности или объема, бесструктурность.

При компьютерной томографии участок деструкции проявляется гипо- (рис. 16), а очаг остеосклероза - гипер-денсивной зоной (рис. 17) с соответственно сниженной или повышенной интенсивностью по сравнению со здоровой костной структурой.

Травматические повреждения. Основными призна-ками перелома являются линия просветления за счет пе-рерыва костной структуры или линия уплотнения при вколоченном переломе, а также ступенеобразная деформа-

ция кости вследствие смещения отломков (рис. 18). В губ-

чатых костях линия перелома плохо видна из-за ее зигза-гообразности, для ее выявление рекомендуется использо-

вать рентгенографию с прямым увеличением изображения. Этот симптом может быть симулирован тангенциальным эффектом (линией перекреста двух костей), складкой мяг-

ких тканей или одежды (их тень выходит за пределы кон-

туров кости), питающим отверстием foramen nutricium.

Различают поперечный, продольный, косой, винто-образный, Т-образный, У- образный, V- образный перело-

мы. Он бывает вне- или внутрисуставным, при наличии

Рис. 16. Гиподенсивная зона на компьютерной томограмме

Рис. 17. Гиперденсивная зона на компьютерной томограмме

Рис. 18. Травматический перелом кости

более двух отломков - мелко- или крупнооскольчатый. Травматический перелом проходит через здоровую кост-ную ткань, патологический наблюдается при опухолевом, воспалительном, эндокринном заболевании. Можно выде-

лить также свежий (до 3-4 суток), несвежий (3-4 недели), старый, или застарелый (больше месяца) переломы.

Смещение отломков может быть боковое (кпереди и кзади, кнутри или кнаружи), продольное (с расхождением

- диастазом, или захождением - вклинением) и угловое. Не исключается их сочетание. Следует иметь в виду, что при переломе или вывихе принято описывать смещение дистального отломка или всей кости по отношению к проксимальным отделам (кроме повреждений позвоночни-

ка, где оценивается вышележащий позвонок).

Вывих - это нарушение нормального соотношения (конгруэнтности) костей в суставе: полный: когда сустав-ные поверхности вовсе не соприкасаются, или неполный (подвывих) - при частичном соприкосновении. Последний характеризуется клиновидной деформацией рентгеновской суставной щели с направлением клина в сторону подвы-виха (рис. 19).

Некоторыми видами характерных повреждений кос-

тей и суставов являются перелом лучевой кости в типичном месте (дистальном метафизе); перелом диафиза локтевой с вывихом головки лучевой костей (люксационный пере-ломо-вывих Мантеджиа); перелом диафиза лучевой с вы-вихом головки локтевой костей (переломо-вывих Галиаци); перелом ладьевидной и и вывих полулунной костей запя-

стья (люксационный переломо-вывих Де Кервена); внут-рисуставной перелом I пястной кости (Беннета); отрыв ногтевой бугристости фаланги пальца (Бушара); попереч-

Рис. 19. Травматический подвывих

ный перелом крыла подвздошной кости (Дювернея); вер-тикальный перелом половины таза (Мальгеня); двухлоды-

жечный перелом заднего края большеберцовой кости (По-

та); то же, но переднего края (Лаун-Штейна); переломо-вывих атланта (Джефферсона).

Перелом у детей, как правило, поднадкостничный (по типу "зеленой ветки"), когда ломается кость, а разрыва надкостницы не происходит вследствие ее высокой проч-

ности. В этом случае линия перелома часто не видна, и диагноз устанавливается на основании ступенеобразной деформации контура или искривления кости. Травматичес-

кий эпифизеолиз - отрыв и смещение эпифиза по линии росткового хряща - проявляется нарушением расположе-ния ядра окостенения; при его отсутствии рентгенологи-чески не определяется.

Повреждения позвонков характеризуются как перелом тела, дужки или межсуставного отростка. Наибо-

лее часто встречается компрессионный травматический перелом тела позвонка, проявляющийся его клиновидной деформацией с уплотнением костной структуры (в отличие от деструктивного процесса, когда уплотнения не бывает). Редко наблюдается отрывной, оскольчатый (горизонталь-ный или вертикальный), раздробленный (более двух отлом-

ков) переломы тела. Очень опасным считают так называ-емый клин Урбана - компрессионный перелом с отрывом заднего угла позвонка. Травматическое смещение тела позвонка по отношению к позвоночной оси определяют как спондилолистез (передний или задний), а в случае врожденного незаращения дужки - спондилолиз. При бо-лезни Гризеля у детей увеличенные заглоточные лимфати-

ческие узлы могут вызвать смещение атланта, что также требует дифференциации с травмой.

В костях свода черепа может быть линейный или вдавленный перелом. Линия перелома отличается от ес-тественных структур черепа (артерии и вены) следующими критериями: более высокая прозрачность и узкий просвет, прямолинейный ход без ответвлений, зигзагообразность в виде молнии, синдром раздвоения из-за раздельного изо-

бражения поврежденных наружной и внутренней костных пластинок. Линейный перелом может переходить со свода на основание черепа: из чешуи лобной кости - в переднюю, височной - в среднюю, затылочной - в заднюю черепную ямку. Перелом основания считается открытым. Вдавлен-ный перелом (рис. 20) бывает импрессионным с интра-краниальным внедрением отломков в виде воронки при травме острым предметом или депрессионным, когда отломки расположены параллельно поверхности черепа и смещены тупым травмирующим агентом.

Заживление перелома происходит посредством образования вначале соединительнотканной пери- и энд-остальной, а затем костной мозоли, которая видна на рент-

генограмме в виде участка остеосклероза в зоне повреж-дения. При благоприятном течении этого процесса сраста-

ние отломков происходит через 3-4 недели после травмы. Осложнения характеризуются как избыточная костная мо-

золь, синостозирование смежных костей (голени, пред-плечья, кисти, стопы), образование ложного сустава (псев-

доартроза). Рентгенологическими признаками последнего являются отчетливая визуализация линии перелома по истечении срока заживления, а также формирование за-мыкательных пластинок с уплотнением структуры и зара-

щением костномозгового канала на концах отломков (рис. 21).

Воспалительные заболевания. Острый гематогенный остеомиелит - это гнойное воспаление всех элементов кости и мягких тканей, начинающееся с костного мозга.

Рис. 20. Вдавленный перелом свода черепа

Рис. 21. Ложный сустав

Изменения обычно локализуются в метафизе или диафизе, для детей раннего возраста более типичен эпифизарный остеомиелит. Наиболее часто поражаются дистальный отдел бедренной кости или проксимальный - большебер-цовой, плечевой, лучевой. Рентгенологические признаки заболевания появляются только через 12-14 дней после его начала (рис. 22), у детей - на 3-5 дней раньше. Вследствие того, что костные пластинки частично разрушаются, фор-

мируется краевая или центральная полость деструкции продолговато-овальной формы с нечеткими, неровными контурами. Деструктивные очаги могут быть множествен-

ными, сливающимися между собой, а их структура - неод-

нородной за счет наличия одного или нескольких секвест-

ров. В дальнейшем накапливающийся гнойный экссудат отслаивает надкостницу и наблюдается периостит линей-

ного (как правило) или бахромчатого типа. Мягкие ткани

Рис. 22. Острый гематогенный остеомиелит

увеличены в размерах, бесструктурны из-за воспалитель-ного отека. При метаэпифизарной локализации может ос-

ложняться гнойным артритом, который определяется на основании расширения суставной щели. Остеомиелит к концу 4-й недели характеризуется как подострый. В этой фазе вокруг участка деструкции появляются остеосклеро-

тические изменения.

Лечение острого остеомиелита чаще всего не закан-чивается выздоровлением, и развивается хроническая стадия болезни. В этом случае нарастает процесс костеоб-

разования, остеосклероз становится выраженным, а кон-туры деструкции - более четкими и ровными. Периосталь-

ные наслоения ассимилируются и образуется гиперостоз с бугристыми контурами. Нередко возникает свищевой ход, через который гной выделяется наружу (оценивается по фистулограмме). Сочетание всех этих признаков характер-

Рис. 23. Хронический остеомиелит

но для хронического остеомиелита (рис. 23). Симптомом обострения процесса служит появление периостита рядом с гиперостозом. При частых обострениях возможно фор-мирование эбурнеации кости.

Первично-хронический остеомиелит является ати-пичной формой заболевания и может протекать в двух формах - склерозирующей (Гарре) или альбуминозной (Броди). Для остеомиелита Гарре характерны: преимущес-

твенное поражение метафиза одной из костей, образующих коленный или локтевой суставы, утолщение или уплотне-ние кости полу- или веретенообразной формы за счет гиперостоза и остеосклероза; сужение костномозгового канала; неровные, но четкие контуры; отсутствие деструк-

ции и свища; увеличение объема и интенсивности мягких тканей с сохранением их структурности. Альбуминозный абсцесс Броди отличается локализацией только в метафизе (чаще большеберцовой кости), наличием небольшого, гомогенного, овального, краевого или центрального очага деструкции с очень четкими контурами, ограниченного тонким склеротическим ободком.

Костно-суставной туберкулез протекает в виде специфического остита, артрита или спондилита. Наибо-лее часто встречается у детей до 10 лет. Отличается дли-тельным течением.

Туберкулезный остит может наблюдаться в эпифизе или гораздо реже в метафизе костей, образующих колен-ный или тазобедренный суставы, а также в фалангах паль-

цев, пястных, плюсневых костях. В этих случаях он назы-

вается spina ventosa tuberculosa. На рентгенограмме (рис. 24) обнаруживается выраженный местный, затем диффуз-

ный, региональный, при прогрессировании процесса - распространенный остеопороз. Также определяется не-большой слабоинтенсивный очаг деструкции, представля-

Рис. 24. Туберкулезный остит

ющий собой туберкулезную каверну, округлой, овальной, клиновидной или многоугольной формы, расположенный чаще центрально, ил краевой. Контуры очага нечеткие при казеозном процессе, при гранулематозном - четкие с тон-ким склеротическим ободком. Возможны очаги отсева. Отслоение надкостницы не характерно, так как поражают-

ся места ее отсутствия; при поднадкостничном метафи-зарном расположении каверны возможен слабый линейный периостит. Секвестр всегда губчатый, нежный, напоминает кусочек "тающего сахара". Диафизарная локализация (spi-

na ventosa tuberculosa diafisaria) встречается реже и, в от-личие от предыдущей, характеризуется заметным линей-ным или слоистым периоститом, который придает кости веретенообразную форму.

Туберкулезный артрит является следующей стадией эпифизарного остита, когда процесс переходит на сустав. Преартритическая фаза заболевания проявляется сужени-

ем суставной щели вследствие развития дегенеративных изменений, а после прорыва в сустав казеозных масс - ее расширением. В артритической фазе на рентгеновском снимке наблюдаются множественные узуры (выемки) на субхондральной пластинке кости, а сужение щели стано-вится большим за счет организации воспаления. В пост-артритической фазе происходит восстановление костной структуры и контуров суставных поверхностей, разрушен-

Дата добавления: 2015-06-27