Перенесений гепатит В 4 страница

2. Гіпотонічно-гіпокінетична дискінезія характеризується малоінтенсив-ним, тупим, розпираючим болем, а пальпаторно може визначатись тільки ін­коли болючість у ділянці жовчного міхура та млявий збільшений жовчний міхур

3. Критерії діагностики гінертонічно-гіперкінетичної форми за даними дуоденального зондування: II фаза (закритого сфінктера Одді) може бути нормальною або подовженою, IV фаза (скорочення жовчного міхура) вкоро­чена, часто з запізненням; у період випорожнення жовчного міхура хворі не­рідко відчувають біль у правому підребер'ї

4 При гіпотонічно-гінокінетичній формі дискінезії II фаза може бути від­сутня (сфінктер Одді постійно знаходиться в розслабленому стані); IV фаза затримана та подовжена; часто міхурний рефлекс можна отримати тільки при введенні достатньо сильного подразника (холецистокінін-панкреозимін)

5. Критерії пероральної холецистографії або внутрішньовенної холецис­тографії. УЗД дозволяє виключити наявність камінців, підтвердити функ­ціональний характер захворювання жовчного міхура. При гіпертонічно-гіперкінетичній формі за допомогою серійних рентгенограм визначають при­скорене та сильне скорочення жовчного міхура після введення стимуляторів, а при гінотонічно-гіпокінетичній формі жовчний міхур великих розмірів, у ряді випадків опущений, скорочується мляво

До дисфункції жовчовивідних шляхів відноситься дисфункція сфінкте­ра Одді

Критерії дисфункції сфінктера Одді (Римські критерії І) [35]:

1. Повторні (рецидивуючі протягом 3 міс) епізоди помірно виражених чи
сильних болів біліарного та/чи панкреатичного типу, локалізовані в епігаст-
рії чи правому підребер'ї, тривалістю не менше 30 хв, що порушують фізичну
активність хворого і змушують його звернутись до лікаря)

2. Допоміжні особливості болів:

A. Можуть супроводжуватись нудотою та блювотою

Б. Можуть віддавати в поперекову та праву підлопаточну ділянку (біліар-ного типу) або мати оперізуючий характер (панкреатичного типу)

B. Можуть бути пов'язані з прийомом їжі
Г. Можуть переривати нічний сон

З Діагноз встановлюється при появі підвищення активності трансаміназ, рівня лужної фосфатази і панкреатичних ферментів (не менше ніж в 2 рази) або виявлених розширених протоків при відсутності органічних причин для цього

4. Проведене обстеження виключає інші причини вказаних клінічних симптомів

Лікування дискінезії жовчовивідних шляхів

Розпочинають з дієтичних рекомендацій. При гіперкінетичній дискінезії жовчного міхура різко обмежують продукти, які стимулюють його скорочен­ня (тваринні жири, наваристі м'ясні, рибні, грибні бульйони, рослинні олії). При гіпотонічній дискінезії хворі добре переносять бульйони, сметану, яйця, рослинні олії. Для зменшення невротичних та діенцефальних розладів слід створити сприятливі умови праці, усунути конфліктні ситуації. Для нормалі­зації функціонального стану ЦНС показане призначення, залежно від ситуації, седативних або тонізуючих засобів.

Застосування жовчогінних препаратів при пошкодженнях жовчовивідної системи розглянуто в алгоритмі 4.21 та табл. 4.20.

Алгоритм 4.21. Стандарти застосування жовчогінних препаратів у залежності від типу пошкодження жовчовидільної системи [12]

/. Загальні принципи дієти: 5-6-разове харчування сприяє нормаліза­ції тиску в дванадцятипалій кишці, регулює випорожнення жовчного міхура та протокової системи. Із раціону виключають страви, які можуть виклика­ти спазми сфінктера Одді. При гіперкінетичній формі дискінезії обмежують вживання продуктів, які стимулюють скорочення жовчного міхура, — тваринних жирів, рослинних масел, наваристих м'ясних, рибних і грибних бульйонів; при гіпотонії жовчного міхура хворі добре переносять неміцні та рибні бульйони, вершки, сметану, варені яйця. Рослинне масло призначають по 1 чайній ложці 2-3 рази на день за ЗО хв до їжі протягом 2-3 тиж. Для запо­бігання закрепам рекомендують страви, які сприяють випорожненню кишеч­ника (морква, гарбуз, кабачки, кавуни, чорнослив, курага, апельсини, груші, мед). Ці заходи сприяють покращенню травлення, зниженню внутрішньоче­ревного тиску та нормальному надходженню жовчі в дванадцятипалу кишку. Використання харчових висівок покращує моторику кишечника та біліарного тракту, особливо жовчного міхура, в якому визначається осадок

2. При гіпотонічній формі дискінезії застосовують холецистокіне-
тики, які посилюють моторику жовчного міхура:

— циквалон по 100 мг (1 табл.) З рази на день протягом 3-4 тиж.;

— сорбіт, ксиліт — по 50-100 мл 10%-ного розчину 3 рази на день за 30 хв до їди протягом 1-3 міс;

— магнію сульфат по 1 столовій ложці 25%-ного розчину натще протягом 10 днів;

— берберину сульфат по 5-10 мг (1-2 табл.) З рази на день перед їдою протягом 3-4 тиж.;

— мінеральні води: Морніинська(сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калієва вода джерела № 6 у розведенні 7 або 14 г/л), Трускавецька або Збру-чанська Нафтуся. Для посилення виділення жовчі із жовчного міхура в кишки призначають «сліпі» зондування з сорбітом, ксилітом; високомінералізовані води (Єсентуки № 17, Арзні, Баталінська) кімнатної температури (19-22°С) по 150-200 мл 2-3 рази на день за 30-90 хв до їди (залежно від секреції шлунка);

— препарати рослинного походження (хофітол, флавін, холагогум, куку­рудзяні приймочки тощо)

— Рекомендується використання препаратів, яким властива прокінетич-на дія (мотиліум, дебридат), та міотропних спазмолітиків (дицител, спазмо-мен, дюспаталін, галідор, но-шпа) в малій дозі, які зменшують тонус сфінк­тера Одді та тиск у дванадцятипалій кишці

Використовують також препарати, які зменшують запалення та вісце­ральну гіпералгезію (НПЗП: диклофенак, диклоберл, наклофен, кетанов, німесулід (найз), моваліс, цембрекс та низькі дози трициклічних антидепре­сантів (коаксил, саротен)

3. При гіпертонічній дискінезії застосовують такі холеспазмолі-
тичні жовчогінні засоби:

— оксафенамід по 0,25-0,5 г (1-2 табл.) З рази на день перед їжею про­тягом 1-2 тиж.;

— холензим по 0,6 г (2 табл.) З рази на день після їжі протягом 3-4 тиж.;

— оліметин по 2 капе. 2 рази на день до їди протягом 1-2 міс;

— фітотерапія: безсмертник, кукурудзяні приймочки, м'ята перцева;

— мінеральні води: Моршинська джерел № 1, № 6 у розведенні 3,5 г/л, Трускавецька або Збручанська Нафтуся

Для зменшення дискінезії жовчного міхура, спастичного болю, покра­щення жовчного відтоку після проведеної операції жовчнокам'яної хвороби призначають нступні препарати [25]:

— мебеверин (дюспаталін) по 200 мг 2 рази на день протягом 14 днів;

— цизаприд (координакс) по 10 мг 3-4 рази на день;

— домперидон (мотиліум) по 10 мг 3-4 рази на день;

— дсбридат (триметибутин) по 100-200 мг 3-4 рази на день;

— дротаверин (но-шпа) по 40 мг 3 рази на день;

— бускопан (гіосцина бутилбромід) по 10 мг 2 рази на день;

— нікошпан (но-шпа + вітамін РР) по 100 мг 3 рази на день

Таблиця 4.20

Вибір жовчогінних препаратів у залежності від типу пошкодження жовчовивідної системи [адаптовано за М. Ногалер, 19891

Тип пошкодження жовчовивідної системи	Рекомендовані препарати	Механізм дії
Гіпотонічна дискінезія	Циквалол, петрушка, сорбіт, ксиліт, магнію сульфат, берберин, Моршинська сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калісва вода джерела № 6, № 7 у розведенні або 14 г/л, Трускавецька, Збручанська Нафтуся	Холсцисто-кінетичний
Гіпертонічна дискінезія	Оксафенамід, оліметин, холензим, без­смертник, кукурудзяні приймочки, м'ята перцева, шипшина і препарати, що містять жовч та жовчні кислоти (фестал, панзинорм форте, холензим), Моршинська мінеральна вода джерел № 1, № 6 у розведенні 3,5 г/л, Трускавецька та Збручанська Нафтуся	Холеспазмо-літичний
Хронічні запальні захворювання (холецистит, холангіт)	Алохол, ліобіл, холензим, циквалон, окса­фенамід, оліметин, шипшина	Холеретичний у поєднанні з проти­запальною та проти­мікробною дією
Підвищена літогенність жовчі	Алохол, ліобіл, нікодин, берберин, моршин­ська вода джерела № 6, Трускавецька та Збручанська Нафтуся	Підвищення колоїд­ної стійкості жовчі, збільшення вмісту в ній холатів; холекі­нетична дія

На фоні лікування основного захворювання хворим на гіперкінетично-гіпертонічну дискінезію жовчних шляхів призначають М-холінолітичні за­соби (атропіну сульфат, метацин, платифіліну гідротартрат, ксантини (теофі­лін)), холеспазмолітичні засоби (но-шпа, папаверину гідрохлорид). Хворим ре­комендують вживати слабкомінералізовані води (Трускавецька і Збручанська

Нафтуся, моршинська № 6 у розведенні 3-5 г/л (сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калієва) у теплому або гарячому вигляді по 100-150 мл 3-6 разів на добу за 30 хв до їди. Під впливом цих вод зменшується тонічне напруження сфінктерів жовчовивідних шляхів, нормалізується рухова функція жовчного міхура та стимулюється холестаз (синтез печінкою жовчі). З-поміж фізіотера­певтичних засобів показаний електрофорез папаверину гідрохлориду або пла-тифіліну гідротартрату на ділянку правого підребер'я, а також аплікації озо­кериту, пелоїду.

При гіпокінетично-гіпотонічній дискінезії жовчних шляхів, навпаки, протипоказані теплові процедури (аплікації озокериту, пелоїду). Таким паці­єнтам призначають холекінетичні засоби (магнію сульфат, оливкова олія, сор­біт, ксиліт). Швидко, через 5 хв після приймання цих ліків, розслаблюється за­микач Одді, скорочується жовчний міхур. Таким хворим показані мінеральні води з високою мінералізацією (Моршинська № 6 у розведенні 14 г/л у теплому вигляді по 150-200 мл 3 рази на добу за 30 хв до їжі, а при вираженій гіпотонії жовчного міхура з метою посилення міхурного рефлексу на момент прийман­ня їжі рекомендують за 1,5 год до їди приймати цю воду. Рекомендують також фізіотерапевтичні засоби (струми Бернара, електростимуляція правого діа-фрагмального нерва), ЛФК. їжу приймати 4-5 разів на добу.

Профілактика. Розвиток дискінезії жовчних шляхів зменшують раціональ­не харчування, загартування організму, заняття ЛФК і спортом, покращення якості життя. При вторинній дискінезії жовчних шляхів проводять етіологічне та патогенетичне лікування основного захворювання.

4.9. ХРОНІЧНИЙ БЕЗКАМ'ЯНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Визначення. Хронічний безкам'яний (некалькульозний) холецистит —

це хронічне запалення жовчного міхура (переважно в ділянці шийки), що пе­ребігає з функціональними порушеннями його мускулатури, сфінктерного апарату, циркуляції жовчі з фізико-хімічними та біохімічними змінами її влас­тивостей.

Етіологія. Хронічний безкам'яний холецистит може спричинятись:

— умовно-патогенною флорою (ешеріхією, стрептококом, стафілококом, рідше протеєм, ентерококом, синьогнійною паличкою);

— паразитарними інвазіями (лямблії, опісторхії, стронгілоїди, клонорхії);

— пошкодженням стінки жовчного міхура панкреатичними ферментами, які надходять у результаті рефлюксу панкреатичного секрету;

— травмами живота, опіками, порушеннями кровообігу в стінці жовчного міхура.

Патогенез. У розвитку цього захворювання відіграють роль такі механізми:

1. Мікроби та паразитарні збудники потрапляють у жовчний міхур гема­тогенним, лімфогенним та висхідним шляхом з кишечника по загальній жовчній та міхуровій протоці. Запаленню жовчного міхура сприяють застій в ньому жовчі і зміни її хімічних властивостей.

2. Під впливом мікроорганізмів відбувається запалення жовчного міхура, ущільнення його стінок з наступним виникненням атрофії слизової оболонки та утворенням поліпоподібних складок.

З Запальні процеси в жовчному міхурі призводять до утворення дрібних лімфомакрофагальних інфільтратів з включенням в патологічний процес сег-ментоядерних і еозинофільних лейкоцитів.

4. Хронічне запалення жовчного міхура може бути катаральним, флегмо­нозним і гангренозним.

5. Зміни в жовчному міхурі нерідко призводять до втягнення в патологіч­ний процес інших органів травлення (печінки, підшлункової залози).

Класифікація хронічного холециститу [Галкин В. А., 1986]

1. За клінічними особливостями:

— з перевагою запального процесу;

— з перевагою дискінезії;

— з наявністю каменів (калькульозний).

2. За перебігом:

— рідко рецидивуючий;

— часто рецидивуючий;

— постійний (монотонний) перебіг;

— переміжний (з періодами загострення).

3. Стадія захворювання:

— загострення;

— ремісії (стійкої, нестійкої).

4. За ступенем важкості:

— легкий;

— середньої важкості;

— важкий.

Рубрикація хронічного безкам'яного холециститу за МКХ-10

К 80.1. Хронічний кам'яний холецистит К 81.1 Хронічний холецистит

Приклад формулювання діагнозу:

Хронічний безкам'яний холецистит, рецидивуючий перебіг, фаза загост­рення.

Клініка та діагностика безкам'яного холециститу наведені в алгоритмі 4 22. 604

Алгоритм 4.22. Стандарти критеріїв діагностики безкам'яного холециститу [12]

Клінічні синдромні критерії:

1. Больовий синдром — постійний ниючий біль у правому підребер'ї або під мечеподібним паростком, який іррадіює в праву лопатку, шию, ключицю, плече, посилюється після вживання жирної, гострої їжі, спиртних напоїв, а також тряскої їзди, психоемоційного перевантаження, переохолодження

2. Диспепсичний синдром — гіркота в роті, нудота, блювота, здуття ки­шечника, закреп або пронос

3. Інтоксикаційний синдром при сильному загостренні: підвищення тем­ператури тіла, загальна слабкість, нездужання (гектична температура тіла при гнійному холециститі, холангіті, абсцесі печінки)

4. Жовтяничний синдром мало виражений (або відсутній) внаслідок накопичення в загальній жовчній протоці слизу, епітелію, паразитів

5. Астенічний синдром характеризується дратівливістю, депресією

6. Пальпаторні позитивні симптоми:

— Георгієвського-Мюсі — болючість при натискуванні на діафрагмаль-ний нерв між ніжками грудинно-ключично-сосцевидного м'яза справа;

— Ортнера — біль при постукуванні краєм долоні по правій реберній дузі;

— Кера-Мерфі — болючість у ділянці жовчного міхура на верху вдиху;

— Ляховецького — біль при натискуванні на праву половину мечоподіб­ного паростка груднини

Лабораторно-біохімічні та інструментальні критерії:

1. При дуоденальному зондуванні порція «В» (міхурна) каламутна, з гру­дочками слизу, в ній багато циліндрично-епітеліальних клітин, клітинного детриту, лейкоцити в жовчі швидко руйнуються

2. В загальному аналізі крові: невеликий лейкоцитоз (або він відсутній), збільшення ШОЕ, еозинофілія; в біохімічному аналізі крові інколи визнача­ють підвищення активності АсАТ, АлАТ, лужної фосфатази

3. Реакції на запальний процес: у крові збільшення С-реактивного білка, вмісту серомукоїду, фібриногену, а₂- та у-глобулінів

4. Бактеріологічні критерії: висівання збудників захворювання (стафіло­коки, стрептококи, кишечна паличка, ешерихії, протей)

5. УЗД-критерії: потовщення стінки жовчного міхура (більше 4 мм) і його деформація, порушення скоротливості та евакуації його вмісту, зміни форми та величини міхура, наявність перетяжок у ділянці шийки: ущільнення та/чи шарування стінок органа; негомогенна порожнина жовчного міхура

Рентгенологічні критерії: подовження, звивистість, нерівномірність кон­трастування міхурової протоки, чергування ділянок розширень і звужень, збільшення тіні жовчного міхура, біль після прийому жовчогінного сніданку

Лікування хронічного безкам'яного холециститу, дія жовчогінних засо­бів і гормонів розглянуто в табл. 4.21 та алгоритмі 4.23.

Таблиця 4.21

Класифікація жовчогінних засобів

І. Препарати, що стимулюють жовчоутворюючу функцію печінки (істин­ні жовчогінні — холеретики):

1. Препарати, що містять жовчні кислоти (алохол, холензим, ліобіл, хола-гон тощо — приймаються після їжі)

2. Синтетичні препарати (нікодин, циквалон, оксафенамід — прийма­ються до їжі)

3. Препарати рослинного походження (кукурудзяні приймочки, флавін, квітки безсмертника, м'ята перцева, холосас, холагол, оліметин, хлорафлукс тощо)

4. Води, що збільшують секрецію жовчі за рахунок її водного компоненту (гідрохолеретики) — мінеральні води Єсентуки, Нафтуся, Слов'янська тощо

II. Препарати, що стимулюють жовчовиділення:

1. Холекінетики (підвищують тонус жовчного міхура і знижують тонус жовчовивідних шляхів): сорбіт, ксиліт, магнію сульфат, берберин тощо

2. Холеспазмолітики (викликають послаблення тонусу жовчних шляхів): холінолітики, теофілін, нітрогліцерин

Алгоритм 4.23. Стандарти лікування хронічного безкам'яного холециститу [12] Крок 1

Усунення больового синдрому за допомогою спазмолітичних засобів:

— папаверин (но-шиа) по 2 мл 2%-ного розчину в/м;

— галідор по 2 мл 2,5%-ного розчину в/м;

— анальгін по 2 мл 25-50% в/м;

— бускопан по 1 мл 1%-ного розчину в/м;

— фортрал по 1-2 мл 3%-ного розчину;

— баралгін по 5 мл в/м, а потім по 1-2 табл. 2-3 рази на день;

— мотиліум по 10 мг 3-4 рази на день

Крок 2

Антибактеріальна терапія в період загострення в залежності від збудника захворювання впродовж 7 днів: 1. Антибіотики, що проникають у жовч у дуже високих концентраціях:

— ампіцилін (амоксицилін) по 500 мг 4-6 разів у день перорально або в/м при грампозитивних (стрептококи, стафілококи) і грамнегативних (кишкова паличка, ентерококи, протей) бактеріях;

— оксацилін по 250-500 мг 4-6 разів на день перорально або в/м;

— ампіокс по 500 мг 4 рази на день перорально або в/м;

— цефалоспорини (цефуроксим, зеннат) по 250-500 мг 2 рази на день;

— рифампіцин по 150 мг 3 рази на день;

— ципрофлоксацин (ципролет) по 500-750 мг 2 рази на день;

— ломефлоксацин (ломадей) по 400 мг 1 раз на день;

— кларитроміцин по 500 мг 2 рази на день;

— еритроміцин по 250 мг 4 рази в день;

— доксициклін по 100-200 мг/добу

2. Антибіотики, що проникають у жовч у достатньо високих концентраціях:

— бензилпеніцилін по 500 000-1 000 000 ОД 5-6 разів в/м;

— амоксицилін по 500 мг 3 рази на день перорально;

— тетрациклін по 250 мг 4 рази на день перорально;

— рифампіцин по 300 мг 2 рази на день перорально;

— з цефалоспоринів найбільш уживаним є цефотаксим натрію (клафо-ран) по 2 г 2 рази на день в/м або в/в;

— з фторхінолонів — пефлоксацин (абактал) по 200-400 мг 2 рази на день в/в, перорально

— офлоксацин (таривід) по 300 мг 2-3 рази на день перорально

3. Поєднання антибактеріальних засобів з жовчогінними, що мають бактерицидні та протизапальні властивості:

— циквалон по 100 мг 3-4 рази на день перорально;

— нікодин по 0,5 г 3-4 рази на день перед їжею;

— оксафенамід — 0,25 г 4 рази на добу

Крок З Протиглистне лікування У разі виявлення в жовчі глистної інвазії чи паразитів поряд з макроліда-ми (кларитроміцином тощо) призначають:

— клоксил при опісторхозі або фасціольозі;

— вермокс (комбантрин) при трихоцефальозі і стронгілоїдозі;

— фасижин, метронідзол, фуразолідон при лямбліозі

Крок 4

Застосування жовчогінних засобів, які підвищують секрецію жовчі

та сприяють Ті виведенню в дванадцятипалу кишку 1. Препарати, що стимулюють жовчогінну функцію печінки (холере-тики):

— алохол по 1-2 табл. З рази на день після їди впродовж 2 міс;

— мексаза по 1-3 драже 3 рази на день після їди впродовж 3-4 тиж.;

— ні коди н і циквалон — див. вище;

— оксафенамід по 250 мг (1 табл.) З рази на день перед їдою впродовж 1-2 тиж.;

— кукурудзяні приймочки (відвар — 10 г на 200 мл води) по 1/4 склянки З рази на день перед їдою впродовж 3-5 тиж.;

— фламін по 50 мг 3 рази на день за 30 хв до їди впродовж 1 міс.;

— холосас по 1-2 чайній ложці 2-3 рази на день упродовж 2-4 тиж.;

— цвіт безсмертника (відвар — 6-12 г на 200 мл води) по 1/2 склянки в теплому вигляді 2-3 рази на день за 15 хв до їди впродовж 3-4 тиж.;

— петрушка (відвар — 6-12 г на 200 мл води) по 1/2 склянки у теплому вигляді 2-3 рази на день до їди протягом 2-4 тиж.;

— мінеральні води: Моршинська № 1, № 6 у розведеннях 3,5-7-14 г/л у теплому вигляді по 150-200 мл 3 рази на день, Трускавецька, Збручанська, Нафтуся, Куяльник

2. Препарати, які стимулюють жовчовиділення (холекінетики):

— ксиліт, сорбіт по 50-100 мл 10%-ного розчину 2-3 рази в день за 30 хв до їди впродовж 1-3 міс;

— магнію сульфат по 1 стол. ложці 25%-ного розчину натще протягом 10 днів;

— карловарська сіль по 1 чайній ложці на 1 склянку води за 30 хв до їди;

— берберин по 5 мг (1 табл.) З рази на день перед їдою впродовж 3-4 тиж.;

— олія (обліпихова, оливкова, соняшникова) по 1 столовій ложці 3 рази на день перед їдою

Крок 5

Фізіотерапевтичне лікування

проводять у фазі затухання загострення або ремісії

Емпірична протимікробна терапія при холециститах і холангітах [38]

Емпіричне антибактеріальне лікування хронічного холециститу та хо­лангіту згідно з рекомендаціями доказової медицини наведено в табл. 4.22.

4.10. ЖОВЧОКАМ'ЯНА ХВОРОБА

Визначення. Жовчокам'яна хвороба — захворювання гепатобіліарної сис­теми обмінного характеру, що проявляється утворенням конкрементів у жовч­ному міхурі (холецистолітіаз), у загальній жовчній протоці (холедохолітіаз) і рідше в печінкових жовчних ходах (внутрішньопечінковий холелітіаз) [9].

Етіологічні фактори, що сприяють утворенню конкрементів:

— вагітність і жіноча стать (під час вагітності збільшується насичення жовчі холестерином, а прогестерон та естрадіол сприяють гальмуванню моторики жовчного міхура та посиленню літогенності жовчі); захворюван­ня в жінок зустрічається в 6-7 раз частіше, ніж у чоловіків;

— спадковість та гіподинамія;

— цукровий діабет;

— ожиріння, яке підвищує літогенність жовчі;

— характер харчування зі зменшенням у раціоні кількості харчових волокон;

— прийом таких ліків, як контрацептиви, клофібрат;

— інфекції жовчного міхура, які сприяють розвитку конкрементів тощо. Основні чинники ризику каменеутворення наведені в табл. 4.23.

Таблиця 4.23

Основні чинники ризику, що сприяють каменеутворенню [25, 34]

1. Холестеринові та змішані камені:

— Ожиріння та гіподинамія

— Висококалорійна, багата на холестерин і бідна на харчові волокна дієта

— Літній вік, особливо у чоловіків

— Жіноча стать

— Спадковість

— Цукровий діабет

— Вагітність

— Жіночі статеві гормони (після досягнення зрілого віку жінки більше схильні до каменеутворення)

— Пероральні контрацептиви (на основі прогестинів, естрогенів)

— Лікування клофібратом

— Тривале парентеральне харчування, голодування

— Стовбурова ваготомія

— Спінальні травми

— Хвороби тонкої кишки, її резекція або анастомози (внаслідок зниження пулу жовчних кислот)

— Аномалії розвитку жовчного міхура

— Демографічні чинники (Північна та Південна Америка, Північна Європа в більшій мірі, ніж країни Сходу)

2. Пігментні камені:

— Хронічний гемоліз

— Алкогольний цироз печінки

— Хронічні інфекції жовчних шляхів

— Гельмінтози

— Літній вік

— Демографічні чинники (частіше в Країнах Сходу та жителів сільської місцевості)

Основні патогенетичні ланки жовчокам'яної хвороби:

1. Застій жовчі та запалення жовчного міхура мають вирішальне значення в утворенні камінців. Застій жовчі може відбуватись при гіпотонії та гіпокіне­зії жовчного міхура або періодично при гіперкінетичних дискінезіях, що су­проводжуються спазмом сфінктерів. Підвищення концентрації холестерину призводить до утворення рідких кристалів холестерину, які при подальшому накопиченні можуть трансформуватись у тверді ромбовидні кристали.

2. Запальні процеси в жовчному міхурі супроводжуються накопиченням білків і глікопротеїнів, що значно змінює властивості міжміцелярної фази жовчі. Вязкоеластичний слизовий пристінковий гель сповільнює спорожнення жовчного міхура, сприяє кристалізації холестерину, злипанню окремих крис­талів з утворенням мікролітів, їх подальшої конденсації.

3. Літогенез жовчі підвищується при зсуві рН в кислу сторону; підвищений вміст у жовчі кальцію та заліза, сульфгідрильних груп, що нерідко спостеріга­ється при хронічному холециститі.

4. Певний вплив можуть надавати супутні враження кишечника, при якому знижується зворотнє всмоктування жовчних кислот, порушується їх ентеро-гепатична циркуляція.

5. Утворення камінців у жовчному міхурі є в певному сенсі захисною реак­цією організму на чужорідний антиген. Інкапсулювання антигену глікопроте-їнами є однією із форм місцевого імунітету. Сприяє імуногенному літогенезу стан імунологічного дисбалансу.

Рубрикація жовчокам'яної хвороби за МКХ-10 виділяє: К 80.0 Конкременти жовчного міхура з гострим холециститом К 80.2 Конкременти жовчного міхура без холециститу (холецистолітіаз) К 80.3 Камені жовчної протоки (холедохолітіаз) з холангітом К 80.4 Камені жовчної протоки з холециститом (будь-які варіанти) холедохо-і холецистолітіаз

Класифікація жовчокам'яної хвороби

Жовчні камінці

За локалізацією:

• в жовчному міхурі;

• в загальній жовчній протоці;

• в печінковій протоці

За кількістю камінців:

• поодинокі, багаточисленні

За складом:

• холестеринові діаметром від 4-5 до 12-15 мм, типова локалізація — жовч­ний міхур;

• пігментні (білірубінові) характеризуються малими розмірами, вони чис­ленні, гомогенні, розміщуються в жовчному міхурі і в жовчних протоках (зу­стрічаються найбільш часто)

За перебігом захворювання:

• латентна форма (носійство камінців);

• первинно-хронічний холецистит;

• жовчна колька;

• хронічний рецидивуючий холецистит

Таблиця 4.24

Класифікація жовчокам'яної хвороби [затверджена III з'їздом гастроентерологів Росії, 2002]

Iстадія — початкова або передкам'яна:

— густа неоднорідна жовч;

— стадія формування біліарного сладжу: з наявністю мікролітів; з наяв­ністю замазкоподібної жовчі; сполучення замазкоподібної жовчі з мікролітами

IIстадія — формування жовчних каменів:

— за локалізацією;

— за кількістю;

— за складом;

— за клінічним перебігом

III стадія — хронічний калькульозний холецистит

IV стадія — стадія ускладнень

Приклади формулювання діагнозу:

1. Жовчокам'яна хвороба, стадія латентного безсимптомного камененосійства.

2. Жовчокам'яна хвороба, клінічна стадія: калькульозний холецистит, во­дянка жовчного міхура.

Клініка та діагностика захворювання наведені в алгоритмі 4.24.

Алгоритм 4.24. Стандарти китеріїв діагностики жовчокам'яної хвороби [12]

/. Клінічні критерії:

I фізико-хімічна стадія клінічно не проявляється, але при мікроско­пічному дослідженні жовчі виявляється перенасичення холестерином, зменшення в ній концентрації жовчних кислот і фосфоліпідів.

При мікроскопії в порції В виявляють холестеринові пластівці, кристали холестерину та їх преципітати; в стадії утворення мікролітів виявляють крис­тали і конгломерати кристалів; при біохімічному дослідженні жовчі кількість холестерину більше 20-30% від концентрації в ній загальних ліпідів

II стадія: УЗД виявляє неоднорідність рідкого вмісту внаслідок значної
різниці у в'язкості шарів жовчі «сладжів», які мають вигляд хмари з багать-
ма дрібними ехо-позитивними вкрапленнями

III стадія характеризується латентним перебігом (при наявності одного
«німого» конкременту в жовчі в ділянці дна міхура); диспепсичним синдро-
мом (відчуття важкості в епігастрії та правому підребер'ї, печія, гіркота в
роті, інколи позитивні симптоми Мюссі, Мерфі, Кера, Ортнера); больовим
приступоподібним рсцидивуючим синдромом (важкі приступи жовчної коль-
ки виникають раптово з типовими болями колючого, ріжучого чи розпираю-
чого характеру в правому підребер'ї з іррадіацією в праву половину грудної
клітки, праву ключицю; фізикально живіт напружений, болісний в правому
підребер'ї, різко позитивні симптоми Мерфі, Мюссі, Кера, Ортнера)

2. УЗД-критерії:

— наявність щільних ехо-структур;

— камені у жовчному міхурі;

— мінливість положення каменя (їх може бути багато, тоді жовчний міхур може відключатись);

— камені діаметром менш ніж 3 мм або бочкоподібні камені діаметром 3-4 мм (камені менше 1-2 мм не виявляються);

— камені у сладжі;

— камінь міхурової протоки;

— стінки жовчного міхура потовщені і складають 4 мм і більше

3. Критерії оглядової рентгенографії: виявляються структури в ділян­ці жовчного міхура, які обвапновані та містять повітря (однак майже в 70% випадків конкременти не розпізнаються) (!)

Дата добавления: 2017-01-14