Ситуационные задачи. Первобеременная 23 года, беременность 12 недель

Задача №1

Первобеременная 23 года, беременность 12 недель. Жалоб не предъявляет. При прохождении планового УЗИ обследования выявлено расширение чашечно-лоханочного комплекса, больше справа. Объективно: отеков нет, АД 110/70 мм рт ст., дизурии нет. Лабораторно: ОАК: эр. 3,9х10¹², Нв 120 г/л, лейк. 6,8х10⁹, СОЭ 18 мм/час. ОАМ: вес 1009, белок отр., лейкоциты 5-7 в п/зр, эритроциты 0-1 в п/зр.

Вопросы:

1. Какой диагноз в данном случае наиболее вероятен?

2. Объясните чем обусловлены изменения со стороны ЧЛС на УЗИ беременной.

3. Ваша тактика.

Ответы:

1. Беременность 12 нет. Физиологические изменения

2. Расширение ЧЛС во время беременности при отсутствии клинико-лабораторных данных является физиологическим. Обусловлены гормональными изменениями, синтезом простагландинов и механической компрессией за счет увеличения матки.

3. Наблюдение. Профилактика ИМС.

Задача №2

В родильный дом доставлена первобеременная 26 лет, беременность 18 недель. Жалобы: на плохой сон, жажду, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, боли в поясничной области. Несколько раз была рвота.

Из анамнеза известно, что эпизоды повышения АД отмечались до беременности. Но в виду отсутствия каких-либо жалоб за медицинской помощью не обращалась и не обследовалась. Данное ухудшение около недели. В плановом порядке при обследовании выявлены повышение уровня креатинина до 215 мкмоль/л, протеинурия 0,66г/л, гематурия – 6-8 эритроцитов в п/з.

Объективно: рост 166 см, вес 83 кг. Кожа несколько бледная, отеков нет.АД 160/95 мм.рт.ст, пульс 78 в 1 мин. Цвет мочи со слов не изменен. По результатам лабораторно-инструментальных данных: ОАК: Нв 140 г/л, лейк. - 7,7х10⁹/л, тромб. 260х10⁹/л, СОЭ 5 мм/ч. Б/х крови: общий белок 70 г/л, альбумин 35 г/л, креатинин 200 мкмоль/л, мочевина 10,8 ммоль/л, сахар 4,9 ммоль/л, холестерин 4,1 ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л, натрий 144 ммоль/л, фосфор 1,35 ммоль/л, Са 2,2 ммоль/л. ОАМ: уд.вес 1015, белок 0,33 г/л, сахар отр, лейкоциты 0-1 в п/з, эритроциты 5-6 в п/з, измененные. При УЗИ: ПП 10,5х4,0см; ЛП 10,6х4,2см., застоя мочи нет. При ЭхоКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, фракция выброса 66%, уплотнение стенок аорты.

Вопросы:

1. Выделите основные симптомы и синдромы. Между какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?

2. Что говорит в пользу одного и в противовес другого заболевания?

3. Ваш окончательный диагноз.

4. Ваша тактика лечения и уровень целевого АД.

5. Осложнения

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. Синдром АГ, мочевой синдром (протеинурия, микрогематурия), синдром почечной недостаточности. Дифф. диагноз: Хроническая гипертензия, артериальная гипертония с гипертонической нефропатией и гломерулопатия.

2. В пользу хронической гипертонии – гипертензия, зарегистрированная до 20 недель беременности, гипертонической нефропатии – дебют с гипертонического криза, высоковероятен длительный анамнез (раннее до беременности повышение АД, ГЛЖ, головные боли), отягощенная наследственность; в противовес гломерулонефриту – нормальное СОЭ, отсутствие отеков

3. Хроническая артериальная гипертония 2 ст. ФР 2. НК0. Гипертоническая нефропатия. ХБП 3 стадия (СКФ 59 мл/мин).

4. Гипотензивная терапия: агонисты a-2 адренергических рецепторов (препарат первой линии -метилдопа), периферические вазодилятаторы (препарат второй линии - гидралазин). Если имеются противопоказания к использованию метилдопы (такие, как лекарственное поражение печени) и при его неэффективности или непереносимости может быть назначен лабеталол. Целевое АД ≤ 125/80мм.рт.ст.

5. Сердечно-сосудистые осложнения, преэклампсия, отслойка плаценты, эклампсия, у плода – повышенная перинатальная заболеваемость и смертность.

Задача №3

В санпропускнике родильного дома находится беременная 28 лет. Жалобы на слабость, головную боль, боли в пояснице справа, повышение температуры тела, озноб. Беременность третья, 27 недель. В анамнезе роды, мед. аборт, осложнившийся эндометритом. Течение настоящей беременности удовлетворительное. Считала себя здоровой.

Объективно: рост 160 см, вес 58 кг. Кожа чистая, бледная, горячая. Температура тела 38°С, пульс 92 удара в минуту, А/Д 120/80, 120/85 мм рт. ст. Живот мягкий, матка в нормальном тонусе, отмечается напряжение в надлобковой и поясничной области. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Справа в поясничной области при поколачивании определяется болезненность. Мочеиспускание безболезненное. ОАК: эр. – 3,2х10¹² г/л, Нв – 110 г/л, лейк. – 10х10⁹/л, СОЭ 28 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок 66 г/л, креатинин 60 мкмоль/л, мочевина 5,6 ммоль/л. ОАМ:соломенно-жёлтого цвета, мутная, удельный вес 1017, белок 0,099 г/л, лейкоциты, бактерии сплошь в поле зрения, оксалаты.

Вопросы:

1. Какой диагноз в данном случае наиболее вероятен?

2. Назовите факторы, предрасполагающие данному заболеванию.

3. Какая тактика лечения наиболее целесообразна в данном случае?

4. Какие осложнения наиболее вероятны у данной пациентки?

Ответы:

1. Гестационный пиелонефрит.

2. Нарушение уродинамики верхних мочевых путей вследствие увеличения матки.

3. Антибиотики (защищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения)

4. Сепсис, гестоз, невынашивание, внутриутробная задержка развития плода

Задача №4

В женскую консультацию обратилась беременная женщина 32 года. Беременность вторая, 30-32 недели. Жалобы на головную боль, головокружение, чувство нехватки воздуха, страха, тревоги, «вспышки света», сердцебиение, сухой кашель, тяжесть, давление в подложечной области, правом подреберье. Во время второй беременности повышалось артериальное давление до 160/110 мм.рт.ст. в моче протеинурия 0,33 г/л. После родов артериальное давление не измеряла. При осмотре: сонлива, отек лица, цианоз, отеки на нижних конечностях, тоны сердца правильного ритма, приглушены, тахикардия, пульс - 112 ударов в минуту, АД на левой руке -180/110мм.рт.ст., на правой – 180/105 мм.рт.ст. живот мягкий, болезнен в правом подреберье, эпигастрии. Печень на 2-4 см ниже края реберной дуги, чувствительна при пальпации, олигурия. Данные обследования: ОАК – эритр. – 3,0х10¹²/л, Нв – 90 г/л, Ht – 35%, тромб. – 100 тысяч; ретикулоциты – 3%, лейк. – 4,9х10⁹/л, СОЭ – 25 мм/час. ОАМ – относительная плотность – 1012, белок 1,65 г/л, суточная потеря белка – 3,5 г/с; лейкоциты – 4-6 в поле зрения, зритроциты измененные – 4-5 в поле зрения. Биохимические анализы крови: калий –5,8 ммоль/л; натрий – 146 ммоль/л; холестерин – 4,5 ммоль/л; глюкоза – 5,0 ммоль/л; АСТ – 84 МЕ/л; АЛТ – 96 МЕ/л; билирубин общий – 34,2 мкмоль/л, непрямой – 28,2 мкмоль/л; мочевина – 15,8 ммоль/л, креатинин – 220 мкмоль/л; фибриноген – 2,0 г/л; протромбиновый индекс – 99%. ЭКГ – синусовая тахикардия 120 в минуту, горизонтальное расположение электрической оси, преобладание потенциалов левого желудочка.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз? Обоснуйте его.

2. Укажите наиболее вероятные осложнения у данной пациентки.

3. Первоочередная тактика ведения.

4. Медикаментозная терапия.

Ответы:

1. Беременность 30-32 недели. Преэклампсия тяжелой степени. САД ≥160 мм рт.ст. или ДАД ≥110 мм рт.ст, протеинурия >5 г/с, олигурия, головная боль, зрительные расстройства, расстройства сознания, отек легих, цианоз, боли в эпигастрии, печеночно-клеточное повреждение, тромбоцитопения, гиперазотемия.

2. Осложнения: заболеваемость и смертность матери и плода

3. Досрочное родоразрешение.

4. Введение кортикостероидов с целью ускорения созревания легких плода. Гипотензивная терапия: назначение лабеталола в/в болюсно медленно – 20 мг в течение 1 мин, затем с удвоением дозы каждые 10 мин до достижения кумулятивной дозы 300 мг. Или гидралазина 5 мг в/в болюсно медленно (в течение 5 мин), повторное введение каждые 20 мин до максимальной кумулятивной дозы 20 мг. Затем per os b-блокаторы (лабеталол в дозе 50–100 мг 2 раза в сутки, атенолол 25–50 мг 1 раз в сутки). При сохраняющейся неврологической симптоматике – сулфат магния 4 г в/в в течение 20 мин, затем 1,5 г/час в течение 48 часов.

Инфузии тромбокоцентрата при Тр < 20-40 тыс/мкл. СЗП при наличии микроагниопатии и дефиците факторов свертывания. Диализ при ОПП

Задача №5

Больная 26 лет. Беременность 38 недель. Роды первые. Сочетанный гестоз второй половины беременности на фоне хронического пиелонефрита, тяжелая форма. Преэклампсия. При поступлении состояние расценено как тяжелое. В связи с выраженной артериальной гипертензией проводилась магнезиальная терапия. Спустя 30 мин после поступления возник приступ судорог, и больная была переведена на ИВЛ. На фоне управляемой гипотензии проведена предоперационная подготовка инфузией СЗП, тромбоцитарной массы. Проведено кесарево сечение, ИВЛ. Спустя 2 часа 25 мин после экстубации развился повторный приступ судорог на фоне артериальной гипертензии (220/130 мм.рт.ст.). Из лабораторных показателей: Нв 70 г/л, тромбоциты 80х10¹²/л, общий белок 38 г/л, о.билирубин 136 ммоль/л, непрямой 88 ммоль/л, АЛТ 3,4; АСТ 2,1 ммоль/л, креатинин 300 с нарастанием до 520 мкмоль/л, мочевина 16-40 ммоль/л, калий до 6,8-7,1 ммоль/л; фибриноген – 1,44 г/л; протромбиновый индекс – 56%. Олигурии до 10 мл/час. Больная была реинтубирована, переведена на ИВЛ.

Вопросы:

1. Какой диагноз в данном случае наиболее вероятен? Обоснуйте.

2. Укажите причины развития ОПП у беременных в ранние и поздние сроки.

3. Патогенез ОПП прибеременности.

4. Какова дальнейшая тактика ведения больной?

Ответы:

1. Острое повреждение почек (ОПН). HELLP-синдром. У пациентки HELLP-синдром (гемолиз, повышение печеночных ферментов, снижение тромбоцитов) осложнился развитием острого повреждения почек (нарастание концентрации креатинина, мочевины, калия).

2. Развитие ОПП у беременных в ранние сроки, помимо последствий септического аборта, может быть связано также с гиповолемией вследствие рвоты при токсикозе первой половины беременности. В поздние сроки беременности причинами ОПН могут являться преждевременная отслойка плаценты и разрыв матки, а также HELLP-синдром, ГУС/ТТП, острая жировая дистрофия печени, острый пиелонефрит.

3. Массивное кровотечение и гипотензия ведут к формированию ДВС, констрикции почечных сосудов, ишемии почечной ткани и развитию кортикального некроза.

4. Заместительная почечная терапия (гемодиализ).

5. Симптоматическое лечение: СЗП, Эр. масса, тромбоконцентрат, гипотензивные, диуретики.

Задача №6

Женщина, 37 лет, беременность четвертая, 12 недель. Обратилась в амбулаторию с жалобами на отеки нижних конечностей, утомляемость. Из анамнеза выяснилось, что отеки появились около 2-х месяцев назад, сначала минимальные. Затем при нарастании отеков стала принимать фуросемид по 1-2 таблетке. По началу отеки уменьшались, а в течение последних 1-2 недель прием мочегонных не приносит облегчения. Из анамнеза жизни — ранее ни чем не болела, никогда не обследовалась. При объективном обследовании: вес 70 кг, выраженные отеки обеих голеней и стоп. Кожные покровы чистые, суставы не изменены. АД 155/95 мм.рт.ст. Цвет мочи не изменен. При обследовании: ОАК: Нв 130 г/л, лейкоциты 6,5х10 9/л, тромбоциты 250х10 9/л, СОЭ 40 мм/ч. ОАМ цвет — с/ж, уд вес 1021, сахар отр, белок 2,65г/л, эритроциты 0-1 в п/з, лейкоциты 4-6 в п/з. Суточная протеинурия 6,5 г/сут. Б/х крови: общий белок 42 г/л, альбумин 21 г/л, креатинин 75 мкмоль/л, мочевина 6,2 ммоль/л, сахар 4,3 ммоль/л, холестерин 9,6 ммоль/л, калий 3,8 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л. УЗИ почек: ПП 11,7х4,8см, ЛП 11,5х4,9см. Застоя мочи нет.

ВОПРОСЫ:

1. Каков ваш предположительный диагноз и обоснуйте его

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести данной пациентке для уточнения диагноза?

3. Какой из морфологических вариантов гломерулопатии наиболее вероятен у данной пациентки и почему?

4. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Укажите группы, международные названия препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.

5. Каков прогноз заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. Беременность 12 недель. Нефротический синдром

2. ИФА на ВГ-В,С,Д; ANA, anti-dsDNA, Биопсия почки.

3. Мембранозная нефропатия

4. Медицинский аборт. Затем медикаментозное лечение НС: Циклоспорин + Преднизолон, нефропротективная терапия (ИАПФ/БРА), диуретики (Фуросемид, Гипотиазид, Верошпирон).

5. Возможна спонтанная ремиссия, лекарственная ремиссия, медленное прогрессирование в терминальную стадию ХБП.

Задача №7

Дата добавления: 2017-01-14