Циститы у детей

Принципы терапии МГН

Иммуносупрессивная терапия при МГН не показана больным без НС и с нормальной функцией почек. Однако такие больные должны находиться под постоянным наблюдением. Коррекция артериальной гипертензии (в случае ее развития) и протеинурии (более 1 г/сут) осуществляется путем назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, коррекция гиперлипидемии — с помощью диеты.

В случае манифестации МГН в виде НС (или более позднем его развитии) лечение осуществляется как при идиопатическом НС. При частом рецидивировании НС, гормонозависимости или резистентности к терапии подключаются МП, хлорамбуцил или ЦиА (схемы С. Ponticelli, de Santo и др.). Комбинированное применение ГК и ЦС снижает частоту рецидивирования в дальнейшем, хотя для достижения ремиссии назначение ГК с ЦС по эффективности мало отличается от монотерапии ГК.

При выборе терапевтической тактики в отношении МГН важно помнить, что, по мнению С. Ponticelli, МГН является потенциально излечимым заболеванием.

Таким образом, иммуносупрессивная терапия служит основой патогенетического лечения идиопатического нефротического синдрома. Помимо иммуносупрессивной терапии, не менее важное значение имеют диетические и режимные мероприятия, санация очагов хронической инфекции, лечение интеркурентных заболеваний, элиминация аллергенов и др. И все же своевременное назначение, адекватная доза и длительность терапии глюкокортикоидами, которые можно считать основными условиями достижения ремиссии, благоприятно влияют на прогноз заболевания.

Циститы – воспалительное заболевание слизистой оболочки и подслизистого слоя мочевого пузыря

Цистит является одним из наиболее частых проявлений инфекции мочевой системы у детей. В связи с анатомо-физиологическими особенностями и восходящим путем распространения инфекции при циститах, девочки дошкольного и младшего школьного возрастов болеют этим заболеванием в 5-6 раз чаще, чем мальчики. В этиологии циститов основную роль играют неспецифические инфекционные агенты: кишечная палочка, стрептококк, клебсиелла, протей, микробные ассоциации, возможно вирусы, хламидии, грибы, уреаплазма. Однако для развития воспалительного процесса в мочевом пузыре, кроме массивной и вирулентной инфекции, необходимо изменение в состоянии макроорганизма, нарушение структуры и физиологической функции мочевого пузыря.

К предполагающим факторам относятся:

· Нарушение уродинамики нижних мочевых путей при врожденных и приобретенных заболеваниях мочевой системы;

· Нарушение барьерной функции слизистой оболочки мочевого пузыря в результате дисметаболической нефропатии, токсическом действии химических веществ, ядов, лекарств (сульфаниламиды, уротропин, цитостатики), урологическом обследовании;

· Нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря, в малом тазу;

· Снижение общей реактивности организма вследствие гиповитаминоза (А, С, Е, группы В), переохлаждения, частых ОРВИ, хронических соматических заболеваниях и иммунодефицитных состояниях.

В педиатрической практике наиболее используемой является классификация циститов по форме, течению, по характеру изменения слизистой оболочки, распространенности и наличию осложнений. По форме выделяют первичный цистит (20%), т.е. возникающий без предшествующих структурно-функциональных повреждений мочевого пузыря и вторичный, в развитии которого ведущая роль принадлежит нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, а также аномалиям развития. В зависимости от течения болезни подразделяют на острый (до 6 мес.) и хронический цистит, который может быть рецидивирующий или латентный. По этиологии выделяют инфекционные (специфические и неспецифические) циститы, а также химические, токсические, лекарственные, неврогенные, послеоперационные и др. Циститы специфической этиологии (туберкулезный, гонорейный, трихомонадный) более характерны для взрослых.. По характеру морфологических изменений циститы подразделяются на катаральные, фолликулярные, гранулярные, буллезные, геморрагические,, некротические, интерстициальные и др.

При остром цистите патоморфологические изменения преимущественно происходят в слизистой оболочке, а при хроническом воспалительном процессе, как правило, поражаются все слои стенки мочевого пузыря. У детей при остром течении заболевания чаще встречается катаральный цистит, при котором отмечается отечность и гиперемия слизистой оболочки, расширение кровеносных сосудов и повышение их проницаемости, выпотевание серозного экссудата с содержанием полиморфноядерных лейкоцитов. При попадании в экссудат большого количества эритроцитов воспалительный процесс приобретает геморрагический характер. При геморрагическом цистите наблюдаются участки кровоизлияний с десквамацией слизистой оболочки. При затяжном и хроническом течении или тяжелых формах циститов процесс распространяется на подслизистый слой, вызывая отек, утолщение стенки мочевого пузыря, образование инфильтратов. Гнойно-воспалительный процесс, захватывает мышечный слой, нарушает трофику слизистой оболочки и подслизистого слоя, что приводит к возникновению гранулярных и буллезных форм циститов. Гранулярный цистит характеризуется наличием узелков (гранул), представляющие собой скопления лимфоцитарных и плазматических клеток. При выявлении множественных кист на слизистой оболочке мочевого пузыря говорят о буллезном цистите. Другие морфологические формы циститов встречаются преимущественно у взрослых. По распространенности воспалительного процесса циститы могут быть диффузными или очаговыми (шеечный, тригонит). При прогрессирующем течении циститы приводят к различным осложнениям: ПМР, пиелонефрит, стеноз уретры, склероз шейки мочевого пузыря, уретрит, парацистит, перитонит.

Острый цистит характеризуется острым началом с появлением частых мочеиспусканий, болей в области мочевого пузыря, пиурии. Поллакиурия наблюдается с интервалом от нескольких минут до часов. Боли отмечаются перед, во время и после мочеиспусканий и носят разнообразный характер. Возможно развитие спастических позывов, недержания мочи или задержки мочеиспусканий у маленьких детей за счет рефлекторного спазма мочевого пузыря и мышц промежности.

Общее состояние при циститах нарушается мало. Симптомы интоксикации и повышение температуры характерны для детей раннего возраста или возникают при распространении инфекции в вышележащие отделы мочевой системы. При объективном обследовании отмечаются болезненность при пальпации мочевого пузыря, гиперемия в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. При лабораторном исследовании выявляются лейкоцитурия и гематурия (чаще терминальная) различной степени, эпителиальные клетки, бактериурия.

Применение инструментальных исследований с диагностической целью противопоказано.

Дифференциальный диагноз прежде всего необходимо проводить с пиелонефритом, для которого характерны наличие симптомов интоксикации, повышение температуры, боли в поясничной области, канальцевые нарушения, ферментурия и ускорение СОЭ. Течение цистита 7-14 дней. Прогноз в неосложненных случаях благоприятный.

Лечение острого цистита должно быть комплексным, включающий в острый период постельный режим, местно – теплые сидячие ванны с использованием растворов трав (ромашка, шалфей, зверобой). Назначается полноценная витаминизированная пища с исключением раздражающих блюд. Рекомендуется обильное питье с включением слабощелочных минеральных вод, морсов, настоев трав. Медикаментозное лечение включает применение спазмолитических средств, антибактериальных и уроантисептических препаратов (антибиотики, нитрофураны, сульфаниламиды, производные налидиксовой кислоты) в течение 10-14 дней. Рекомендуются пероральные антимикробные препараты, выводящиеся преимущественно через почки и создающие максимальную концентрацию в мочевом пузыре (фурадонин, монурал) с учетом их нефротоксичности и чувствительности к бактериальной флоре.

Хронический цистит возникает после нелеченного острого цистита или при наличии анатомических, функциональных изменений со стороны мочевой системы и организма в целом, редко как первично хронический. В хронизации воспалительного процесса большую роль играют очаги хронической инфекции, острые и хронические инфекционные заболевания, диатезы, рахит, дистрофия, гиповитаминозы. По течению хронический цистит может быть малосимтомным (латентным) и рецидивирующим.

При латентном течении отмечается скудная стертая симптоматика. Чаще цистит протекает с рецидивами, возникающими при переохлаждении и интеркуррентных заболеваниях. У старших детей клиника рецидива соответствует клинической картине острого цистита, у младших детей менее выраженная симптоматика. Болевой синдром отсутствует или слабо выражен, превалируют императивные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи. У большинства детей (85-92%) хронический цистит сочетается с пиелонефритом, возникающим преимущественно вследствие ПМР или за счет распространения инфекции гематогенным или лимфогенным путем в почки.

При хроническом рецидивирующем цистите мочевой синдром носит упорный характер. При хроническом течении целесообразно проводить микционную цистографию с целью оценки анатомо-функционального состояния нижних мочевых путей и исключения ПМР, цистоманометрию для выявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, а в период стихания воспалительного процесса - эндоскопию мочевого пузыря для определения характера и распространенности поражения слизистой оболочки.

Лечение хронического цистита является комплексным, длительным и индивидуальным, направленным на устранение основной причины заболевания. Режим и диета аналогичны рекомендациям при остром цистите. Антибактериальную терапию проводят до полной нормализации мочевого синдрома и исчезновения бактериурии. В терапии хронического цистита основным методом является местное лечение. Инстилляции мочевого пузыря проводятся утром после мочеиспускания, объем их не превышает 15-20 мл, длительность курса 8-10 процедур.

При катаральном цистите применяются инстилляции фурацилина, 5-10% раствора синтомициновой эмульсии, масел (облепиха, шиповник); при геморрагическом цистите - растворы антибиотиков и антисептиков (аминогликозиды, димексид, салафур хлоргексидин), простагландин Е; при гранулярных и буллезных циститах - промывание 0,25% раствором нитрата серебра, 2-3% раствором колларгола, 10% линиментом дибунола. При упорном рецидивирующем течении цистита рекомендуется применение иммуномодуляторов внутрь и внутрипузырно (томицид, чигаин). Эффективно сочетание инстилляций с местной физиотерапией (УВЧ, СВЧ, лекарственный электрофорез, теплолечение). Хороший эффект оказывает внутритканевой электрофорез антибиотиков. Широко используется фитотерапия с использованием растительных сборов в зависимости от клинических симптомов заболевания. Обязательна санация хронических очагов инфекции.

Дата добавления: 2017-01-14