КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Выбор гипотензивных средств для лечения артериальной гипертонии в зависимости от стадии ХПН
Гипотензивные средства
· при применении больших доз возможен ототоксический эффект; ** при гипертоническом кризе назначается в дозе 0,5 мг/кг, при необходимости прием повторяется через 15-30 мин; при тяжелой степени ХПН избегать больших доз препарата; *** вводится при тяжелой артериальной гипертонии и угрозе осложнений (почечная эклампсия, сердечная недостаточность, гипертонический криз) в условиях реанимационного отделения; АКФ — ангиотензин-конвертирующий фермент.
· можно использовать для купирования гипертонического криза; ** рекомендуются; *** можно использовать; **** не рекомендуется.
Метаболический ацидоз у пациентов с ХПН развивается при уровне клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин • 1,73 ма. Больные постепенно привыкают к нему и удивительно хорошо переносят. Ацидоз способствует развитию остеопатии, анорексии и увеличивает риск гиперкалиемии. На ранних стадиях ХПН ацидоз может наблюдаться у больных с выраженными тубулоинтерстициальными повреждениями. Это канальцевый ацидоз, который как синдром наблюдается при почечной недостаточности. Коррекцию ацидоза проводят при уровне стандартных бикарбонатов плазмы крови (SB) ниже 18 ммоль/л и наличии симптомов ацидоза. Для ощелачивающей терапии используют гидрокарбонат натрия (сода) в начальной дозе 1—3 ммоль/кг/сут или цитрат натрия (97 г цитрата натрия в 500 мл воды — 15 мл этого раствора обеспечивают 25 ммоль оснований). При тяжелом ацидозе (SB менее 15—12 ммоль/л) срочная коррекция производится внутривенным введением гидрокарбоната натрия из расчета: С= 0,2 • Р • BE, где С — объем 8% раствора соды, мл; Р — масса тела больного, кг; BE — дефицит оснований, ммоль/л. Скорость введения 50—75 капель в минуту. Запервые 12 ч терапии ацидоза рекомендуется устранить V2 дефицита оснований, а в последующие 36 ч. — оставшийся недостаток. Для предотвращения гипокальциемии внутривенно вводится раствор глюконата кальция. Соду применяют дробно в течение суток под контролем КОС крови. Гидрокарбонат натрия может усилить гипергидратацию, усугубляя сердечную недостаточность и артериальную гипертензию [2].
Уремическое повреждение костей наблюдается у всех больных с ХПН и может проявляться миопатией, болями в костях, задержкой роста, метафизарными переломами, деструкцией эпифизов костей. Изменения в биохимии крови обычно определяются при уровне клубочковой фильтрации ниже 25 мл/мин- 1,73 м2 — увеличивается содержание фосфора, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона. Гипокальциемия характерна для пациентов с тяжелой ХПН. Лечение ренальной остеопатии проводится по следующим направлениям: коррекция ацидоза и гиперфосфатемии, поддержание нормального уровня кальция в крови, назначение активных форм метаболитов витамина D. При гиперфосфатемии и/или повышении активности щелочной фосфатазы необходимо ограничить в диете фосфор и назначить связывающие его средства. Алюминий- и магнийсодержащие препараты использовать с этой целью не рекомендуется, так как их накопление в тканях способствует остеомаляции и нарушению функции ЦНС. Для связывания фосфата применяются карбонат кальция в дозе 500— 1000 мг/м2 поверхности тела/сут (по элементарному кальцию). Только после нормализации уровня фосфатов назначается витамин D. Показанием для приема витамина D также является уровень клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин -1,73 м2. Витамин D принимается в течение 1—1,5 месяцев. Если уровень кальция в крови не достигает нормального уровня и не улучшается рентгенологическая картина костной ткани, то доза постепенно! увеличивается. Затем курсы повторяются с интервалом в 2—3 недели. В процессе лечения контролируют-1
ся биохимические показатели крови — 1 раз в 2—3 недели содержание кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, 1 раз в 3 мес — паратгормона. Оценку минерализации костей по рентгенограмме производят 1 раз в 6—12 мес. При отсутствии эффекта от проводимого лечения и признаках вторичного гиперпаратиреоза (эрозия костей, постоянная гиперкальциемия, прогрессирующая внеклеточная кальцификация, кожный зуд) проводится низкокальциевый диализ с растворами, содержащими 1,25 ммоль/л кальция, а затем, если это необходимо, определяются показания к паратиреоидэктомии.
К началу диализной терапии или трансплантации до 50% детей с ХПН имеют задержку роста. Чаще всего это осложнение встречается у пациентов с врожденными и наследственными заболеваниями почек. Большое значение в развитии задержки роста придается нарушению питания, почечной остеодистрофии, хроническому метаболическому ацидозу и низкому уровню соматоме-дина. Для профилактики задержки роста проводятся следующие лечебные мероприятия: · при терапии глюкокортикоидами назначается минимальная доза с альтернирующим приемом. Прием гормонов прекращается при первой возможности и обязательно при уровне клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин -1,73 м2; · лечение метаболического ацидоза; · коррекция нарушений минерального обмена и активное лечение почечной остеодистрофии; · увеличение калорийности питания. У детей с III и IV стадиями ХПН применяется рекомбинантный гормон роста. Препарат используется у пациентов, не достигших половой зрелости, в дозе 4 ЕД/м2 поверхности тела/сутки подкожно. Продолжительность лечения 6—9 мес. Анемия может быть первым проявлением ХПН. Развитие анемии связывают с нарушением выработки почками эритропоэтина, кровопотерями через кишечник, недостаточным питанием, дефицитом железа и витаминов. Анемия хорошо переносится больными с ХПН, поскольку у них развиваются приспособительные реакции, улучшающие кислородно-транспортную функцию крови. Показанием к лечению анемии можно считать уровень гемоглобина крови менее 110—100 г/л.Лечебные мероприятия проводятся с учетом факторов, способствующих анемии. Необходимо исключить малообоснованные заборы крови для исследований, предупреждать кровопотери из желудочно-кишечного тракта, во время диализа и носовые кровотечения. Препараты железа эффективны при его дефиците и назначаются в дозе 3—б мг/кг/сут (элементарное железо) в 3 приема до еды. Для приема внутрь можно рекомендовать сульфат железа, который содержит 20% элементарного железа. В настоящее время для лечения анемии у больных с ХПН используют восстановленный человеческий Эритропоэтин подкожно или внутривенно. Начальная доза Эритропоэтина в фазу коррекции — 50 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю. При повышении гематокрита более 0,5% доза остается прежней, при прибавке менее 0,5% — доза повышается. При необходимости через месяц доза препарата может быть увеличена до 75 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю. Дозу Эритропоэтина можно увеличивать на 25 МЕ/кг с интервалом в месяц. Максимальная доза не должна превышать 200 МЕ/кг массы тела пациента 3 раза в неделю.
Цель лечения — достижение уровня гематокрита 30—35% и гемоглобина 100— 120 г/л. В поддерживающую фазу доза препарата подбирается индивидуально для каждого пациента, чтобы показатель гематокрита не превышал 35%. Доза между 30 и 100 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю может быть поддерживающей. При показателе гематокрита более 35% и уровне гемоглобина более 120 г/л Эритропоэтин отменяется. Подкожный путь введения Эритропоэтина наиболее предпочтителен, так как не требует венозного доступа, что важно для пациентов в додиализныи период лечения и при проведении перитонеального диализа. Подкожно препарат можно вводить в домашних условиях. Перед началом терапии Эритропоэтином необходимо исключить дефицит железа и фолиевой кислоты. Пациентам, получающим гемодиализ, Эритропоэтин вводят после его проведения. . При терапии Эритропоэтином возможны побочные эффекты: артериальная гипертония, головная боль, дезориентация во времени и пространстве, генерализованные тонико-клонические судороги, тромбоцитоз, тромбозы в экстракорпоральной системе и в сосудистом доступе, транзи-торный дефицит железа, гиперкалиемия, субъективные жалобы на респираторные симптомы. Для коррекции тяжелой анемии (снижение уровня гемоглобина менее 60 г/л) проводят гемотрансфузии.
Дата добавления: 2017-01-14; Просмотров: 475; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |