II. Современное состояние и нерешенные проблемы в сфере формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний

Помимо высокого уровня смертность в Российской Федерации имеет еще ряд особенностей. Во-первых, наибольшее число потерянных лет потенциальной жизни обусловлено смертностью среди мужчин в возрасте до 60 лет. В целом уровень смертности среди мужчин больше чем у женщин в 1,8 раза, что в основном определяется более высокой частотой пагубного потребления алкоголя, потребления табака и повышенного артериального давления среди мужчин. Высокий риск развития инсульта, инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет у мужчин, не имеющих доказанного атеросклероза, выше, чем у женщин в 5,5 раз. В общей популяции здоровых и больных граждан частота высокого сердечно-сосудистого риска составляет у мужчин - 53%, у женщин - 38%. Во-вторых, имеется большая разница в смертности между субъектами Российской Федерации, связанная с уровнем экономического развития регионов, бытовыми условиями проживания людей и продажами водки. В-третьих, подавляющее большинство смертей происходит вне стационаров вследствие недостаточного уровня санитарного просвещения населения, что является причиной позднего обращения за медицинской помощью при угрожающих жизни состояниях.

Высокий уровень смертности от неинфекционных заболеваний приводит к большим экономическим потерям, обусловленным как прямыми затратами на оказание медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной и дорогостоящей, так и потерями в экономике вследствие сокращения трудовых ресурсов из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности. Так, в 2014 году в России экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний превысил 1 трлн. руб., причем большая его часть была обусловлена не затратами системы здравоохранения, а вследствие трудопотерь и сокращения численности трудоспособного населения из-за преждевременной смертности, преимущественно мужчин.

Согласно результатам эпидемиологического исследования распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска ЭССЕ-РФ в 2012-2013 годах в 12 субъектах Российской Федерации, различающихся по демографическим, экономическим и климато-географическим характеристикам, в среднем по всем регионам, включенным в исследование, выявлена высокая распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний. Частота избыточного потребления алкоголя среди мужчин составила 6%, среди женщин – 2%; распространенность курения -24%, в том числе среди мужчин 39%, среди женщин - 14%. Распространенность избыточного потребления соли составила 49%, в том числе среди мужчин – 53%, среди женщин – 46%; недостаточного потребления фруктов и овощей - 41%, среди мужчин – 50%, среди женщин – 36%; недостаточного употребления рыбы и морепродуктов – 37%, среди мужчин – 34%, среди женщин – 39%; низкой физической активности - 40%, среди мужчин – 37%, среди женщин – 42%; ожирения - 30%, среди мужчин - 27%, среди женщин - 31%; повышенного артериального давления – 33%, среди мужчин – 40%, среди женщин – 28%; повышенного уровня общего холестерина – 58%, среди мужчин - 58%, среди женщин – 59 %; повышенного уровня глюкозы натощак - 5%, среди мужчин - 5%, среди женщин - 4%.

Распространённость избыточной массы тела и ожирения среди несовершеннолетних имеет постоянную тенденцию к увеличению: в 80-е и 90-е годы 7% всех мальчиков и девочек имели избыточную массу тела или ожирения; в начале 2000-х годов – 12 %; в 2014 г. – 12 %, при этом у мальчиков частота избыточной массы тела и ожирения выше на 2-3 %, чем у девочек. Среди несовершеннолетних с избыточной массой тела или ожирением артериальная гипертония выявляется значительно чаще и распространенность артериальной гипертензии существенно выше, чем среди детей с нормальной массой тела.

Среди школьников ежедневно курят около 30% мальчиков и девочек, причем девочки курят несколько чаще, чем мальчики. Курение подростков имеет выраженную зависимость от курения в семье и, особенно, от курения матери. Курение является фактором, повышающим риск начала употребления наркотиков и алкоголя. Распространённость потребления алкоголя среди детей и подростков в возрасте 10-14 лет составляет 1,6 случаев, а в возрасте 15-17 лет - 16,7 случаев на 1000 детей.

Наличие у населения поведенческих факторов риска тесно связано с уровнем образования, характером трудовой деятельности и местом проживания. У граждан с начальным и среднем уровнем образования в сравнении с гражданами, имеющими высшее образование, достоверно чаще встречаются курение, избыточное потребление соли, недостаточное потребление фруктов и овощей, симптомы депрессии и тревоги и реже низкий уровень физической активности. У «синих воротничков» в сравнении с «белыми воротничками» достоверно выше распространенность курения, избыточного потребления соли, недостаточное потребление фруктов и овощей и меньше частота низкой физической активности, а также симптомов депрессии и тревоги. При проживании в сельской местности чаще обнаруживается избыточное потребление соли и реже симптомы депрессии и низкой физической активности.

За период с 2003 года по 2013 год распространенность курения у мужчин снизилась с 59% до 40%, а у женщин, напротив возросла с 8% до 14%. Распространенность ожирения у мужчин в период с 1993 по 2013 год резко увеличилась с 9% до 27%, а у женщин в меньшей степени - с 28% до 31%. В силу лучшей приверженности к лечению распространенность повышенного артериального давления у женщин существенно снизилась с 37% до 29%, тогда как у мужчин, напротив, возросла с 34% до 42%, что также связано с ростом у них ожирения.

За период с 2008 года по 2015 год отмечено существенное снижение оценочного показателя среднедушевого потребления алкогольной продукции в пересчете на абсолютный алкоголь, в 2008 году он составлял – 16,2 литров на душу населения в год, в 2013 году – 11,9 литров, в 2014 году – 11,6 литров, в 2015 г. – 11,5 л. При этом за последние три года на четверть снизилось количество отравлений алкоголем, а смертность от них только за один 2015 год снизилась с 7,2 до 6,5 случаев на 100 тыс. населения.

При оценке вклада факторов риска в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России у мужчин на первом месте находится повышенный уровень артериального давления, на втором месте курение. У женщин первую занимает артериальное давление, вторую – повышенный уровень холестерина крови.

К факторам, позитивно влияющим на уровень смертности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического происхождения относится приверженность к лечению артериальной гипертонии, терапии, направленной на снижение холестерина в крови, а также прием препаратов, предотвращающих образование в сосудах тромбов.

Для разработки и реализации Стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года сформирована достаточная нормативно-правовая база:

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

Федеральный закон от 23.02.2013 N 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака";

· «Концепция государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкоголем и профилактике алкоголизма среди населения РФ на период до 2020 года»;

· «Основы государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 года» и план мероприятий по ее реализации;

· «Информационно-коммуникационная стратегия по формированию здорового образа жизни, борьбе с потреблением алкоголя и табака, предупреждению и борьбе с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ на период до 2020 года»;

· «Стратегия государственной антинаркотической политики РФ до 2020 года»;

· «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года»;

· «Национальная стратегия действий в интересах детей на 2012 – 2017 годы»;

· Подпрограмма № 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»;

· Государственная программа Российской Федерации "Развитие физической культуры и спорта" и Стратегия развития физической культуры и спорта в Российской Федерации на период до 2020 года;

· Государственная программа Российской Федерации "Охрана окружающей среды" на 2012 - 2020 годы.

Для конкретизации и практического применения положений указанных нормативно-правовых актов разработаны и введены в действие соответствующими приказами Минздрава России порядки оказания медицинской помощи при всех основных неинфекционных заболеваниях, положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, порядок организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях, порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, порядок проведения профилактического медицинского осмотра, порядок проведения диспансерного наблюдения.

В 2013 году в стране создана Правительственная комиссия по вопросам охраны здоровья граждан под руководством Председателя Правительства Российской Федерации, в состав которой в целях обеспечения межведомственного взаимодействия входят руководители целого ряда органов исполнительной и законодательной власти, профсоюзов, представители основных религий и крупных общественных организаций. По данной модели аналогичные комиссии созданы в большинстве субъектов Российской Федерации.

Также по модели Подпрограммы № 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» в большинстве регионов страны разработаны аналогичные подпрограммы.

Осуществлены начальные действия по повышению уровня знаний в области профилактики заболеваний представителей органов государственной власти, политиков, представителей бизнеса, общественных организаций и их ответственности за повышение мотивации граждан, в том числе работающих, к ведению здорового образа жизни и обеспечение для этого соответствующих условий.

К настоящему времени в 83 субъектах Российской Федерации завершается создание основных элементов инфраструктуры региональной системы профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни населения. Общее методическое сопровождение и организационная помощь в работе по формированию здорового образа жизни и профилактике неинфекционных заболеваний в регионах обеспечивается ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России. Центральным ядром этой системы в субъектах Российской Федерации являются региональные центры медицинской профилактики. Вторым структурным элементом являются функционирующие на базе поликлиник центры здоровья для взрослых, число которых с момента их создания в 2009 году возросло с 500 до 625. Ежегодно центры здоровья для взрослых посещают около 5 млн.человек. Также, начиная с 2013 года, в процессе внедрения в практику диспансеризации определенных групп взрослого населения численность отделений и кабинетов медицинской профилактики в поликлиниках и врачебных амбулаториях страны увеличилась в 1,5 раза и к 2016 году составила более 4000 отделений и кабинетов, в штат которых введена должность «врач по медицинской профилактике»

Начиная с 2009 года в субъектах Российской Федерации организовано 850 центров здоровья, в том числе 228 центров здоровья для детей, в которых проводится обследование с учетом физиологических особенностей, обучение гигиеническим навыкам и мотивирование их к отказу от вредных привычек, включающее помощь в отказе от потребления алкоголя и табака, а также работа с семьей. В 2015 году в структуру центров здоровья введен кабинет здорового питания, в функции которого включены организация и проведение мероприятий по информированию и мотивированию граждан к ведению здорового образа жизни и рационального питания, в том числе и в учебных коллективах. Ежегодно центры здоровья посещают около 1,1 млн. детей и около 5 млн. взрослых.

Создание большого числа инфраструктурных элементов потребовало в короткое время, начиная с 2012 года, обеспечить повышение квалификации в вопросах формирования здорового образа жизни и профилактики неинфекционных заболеваний около 10000 сотрудников отделений и кабинетов медицинской профилактики и центров здоровья, а внедрение диспансеризации определенных групп взрослого населения потребовало повышение квалификации в этих вопросах еще около 30000 врачей-терапевтов участковых и врачей общей практики. Повышение уровня квалификации указанных категорий осуществлялось на основе единых программ и методических документов в очно-заочной форме с использованием дистанционных форм обучения специалистами ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России, кафедрами медицинских ВУЗов, а также при методическом сопровождении со стороны региональных центров медицинской профилактики силами сотрудников поликлиник.

С 2013 г. в стране организовано широкомасштабное проведение профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних. В настоящее время система непрерывного мониторинга здоровья несовершеннолетних включает комплексную перинатальную (дородовую) диагностику нарушений развития ребенка, неонатальный скрининг на выявление фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза, андрогенитального синдрома, галактоземии, муковисцидоза), нарушения слуха, профилактические медицинские осмотры детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно с углубленным обследованием в критические возрастные периоды, а также ежегодная диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. В 2015 году 21,3 млн. несовершеннолетних от 0 до 17 лет включительно прошли указанные профилактические медицинские осмотры и обследования.

С учетом высокого уровня смертности и большой распространенности факторов риска, начиная с 2013 года в стране организована широкомасштабная диспансеризация определенных групп взрослого населения. В 2015 году прошло диспансеризацию 22,5 млн. человек, из них 6 млн. направлены на второй этап диспансеризации для уточнения диагноза. За 3 года (2013-2015 г.г.) более 65 % всего взрослого населения страны прошли диспансеризацию с целью раннего выявления неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и коррекции этих факторов.

По данным эпидемиологических исследований в последние годы наметилась тенденция повышения уровня информированности граждан о факторах риска неинфекционных заболеваний, а данные социологических опросов выявили повышение мотивации граждан к ведению здорового образа жизни и сохранению здоровья. Большую роль в формировании положительного отношения граждан к здоровому образу жизни играют общественные организации, такие как «Лига здоровья нации», созданная в 2003 году. С учетом современной специфики коммуникации людей большую популярность приобрел в интернете сайт «Так здорово.ру» с последующим созданием целой сети подобных сайтов в большинстве субъектов Российской Федерации и продвижением темы здорового образа жизни в социальных сетях интернета, а также созданием телефонных горячий линий. Во всех регионах страны широко используются возможности местного телевидения для продвижения тематики сохранения и укрепления здоровья, а также массовые акции по пропаганде здорового образа жизни. В большинстве регионов формируется движение волонтеров. Мощный импульс получила работа по повышению информированности и мотивации населения к здоровому образу жизни во всех регионах страны в 2015 году, который Президентом Российской Федерации был объявлен годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В стране набирает популярность движение «Здоровые города, районы и поселки» Если в 2010 году в него входило 7 городов, то сегодня их уже 30 с общей численностью населения 12 миллионов человек. Все большее число граждан России, представителей власти, общественных деятелей и организаций понимают первоочередную необходимость формирования единой профилактической среды, создания внутренних и внешних условий обитания человека, необходимых для ведения здорового образа жизни.

В течение последних лет среди руководителей целого ряда крупных предприятий и объединяющих их общественных организаций возрастает понимание экономической выгоды формирования у работников здорового образа жизни и регулярного прохождения профилактических медицинских осмотров, а также целесообразности реализации специальных комплексных программ по созданию соответствующих условий для ведения работниками здорового образа жизни.

Помимо мер, направленных на снижение распространенности факторов риска, посредством формирования у населения навыков здорового образа жизни, а также создания системы раннего выявления неинфекционных заболеваний, большую роль в снижении смертности в стране сыграло повышение качества и доступности медицинской помощи. Среди этих мер реализация подпрограммы «Артериальная гипертония» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями», Национального проекта «Здоровье», включающего строительство федеральных кардиохирургических центров и существенное увеличение объемов высоко-технологичной медицинской помощи, программы модернизации здравоохранения, а также последующее погружение высоко-технологичной медицинской помощи в программу обязательного медицинского страхования.

Большую роль в улучшении прогноза жизни больных с сердечно-сосудистой патологией сыграли организация сосудистых центров и внедрение современных стандартов лечения острых сосудистых заболеваний. В 2015 году в стране функционировало 415 первичных сосудистых отделений и 128 региональных сосудистых центров. В этом же году проведено более 120 тысяч стентирований, причем более 20 % больных с острым коронарным синдромом стентируются в экстренном порядке в течение первых трёх часов с момента госпитализации.

Позитивную роль в улучшении прогноза жизни больных с онкопатологией сыграло существенное увеличение охвата населения скрининг-тестами на выявление злокачественных новообразований, главным образом в рамках диспансеризации, и все более широкое внедрение современного высокотехнологичного хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения, указанной категории больных.

По данным Росстата (2014) за период с 2000 г. по 2012 г. показатель стандартизованной смертности от хронической обструктивной болезни легких в России уменьшился в два раза – с 33 до 17 на 100 тыс.населения; в том числе среди мужчин – с 68 до 37 на 100 тыс.; среди женщин – с 15 до 71 на 100 тыс..

Повысилась частота раннего выявления сахарного диабета у населения, имеющего факторы риска этого заболевания (ожирение, артериальную гипертензию, дислипидемию), благодаря внедрению системы диспансеризации, а также более широкому охвату врачей общей практики программами обучения в области диагностики сахарного диабета.

В 2015 году проведена всероссийская компания-марафон в поддержку вакцинации населения под лозунгом «Вакцинация – здоровая нация». При поддержке Минздрава России cоздан портал «Специалисты о прививках» (www.yaprivit/ru). В результате в 2015 году против гриппа привито 43 млн. человек, что является беспрецедентным за всю историю прививочных компаний в Российской Федерации.

В стране сформированы крупные элементы системы постоянного наблюдения факторов влияющих на здоровье человека, путем регулярных опросов населения на индивидуальном уровне (взрослые и дети) и уровне домохозяйств. Исследовательский проект «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения НИУ-ВШЭ» (RLMS-HSE) проводит указанное наблюдение с 1994 года по настоящее время. Федеральная служба государственной статистики осуществляет наблюдение (регулярные опросы населения) по следующим направлениям: наблюдение условий жизни населения (опросы в 2011 и 2014 г.г.), наблюдения доходов населения и участия в социальных программах (опросы в 2012, 2014 и 2015 году), наблюдение поведенческих факторов, влияющих на состояние здоровья населения в 2013 году, наблюдение рациона питания населения в 2013 году, наблюдения качества и доступности услуг в сферах образования, здравоохранения и социального обслуживания, содействия занятости населения (опросы в 2013 и 2015 годах).

Эпидемиологическое исследование ЭССЕ-РФ заложило основы для введения регулярного эпидемиологического мониторинга неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития у взрослых на федеральном уровне, во многих регионах созданы амбулаторные и госпитальные регистры больных неинфекционными заболеваниями.

По результатам моделирования с учетом прогноза реалистичной положительной динамики распространенности трех факторов риска, которые наибольшим образом влияют на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина и курение), к 2025 году величина суммарного популяционного сердечно-сосудистого риска у мужчин может снизиться на 17,4%, у женщин на 13,7%, а в целом на 15%. У мужчин это в первую очередь может произойти за счет снижения частоты повышенного уровня артериального давления, затем курения и в последнюю очередь общего холестерина, а у женщин также в первую очередь за счет снижения частоты повышенного уровня артериального давления, затем общего уровня холестерина и минимально за счет частоты курения.

Уменьшение популяционного сердечно-сосудистого риска к 2025 году на 15% позволяет сделать допущение возможности снижения сердечно-сосудистой смертности на 15%, а общей смертности от основных неинфекционных заболеваний на 10%. Согласно экспертной оценке повышение эффективности лечения болезней системы кровообращения, онкологических заболеваний, хронических обструктивных заболеваний и сахарного диабета в рамках оказания специализированной медицинской помощи, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, уменьшение пагубного потребления алкоголя позволят к этому времени снизить общую смертность еще на 15%. Таким образом, суммарное снижение общей смертности может составить не менее 25%, как это рекомендовано Глобальным планом действий ВОЗ по борьбе с неинфекционными заболеваниями.

Профилактические меры являются наиболее эффективными и рентабельными среди всех мер, направленных на борьбу с неинфекционными заболеваниями. По данным крупных отечественных и зарубежных исследований, проведенных за последние 10-15 лет и представленных, в том числе на международных экономических форумах и в международных рецензируемых журналах, популяционная профилактика, а также профилактические программы на рабочем месте характеризуются возвратом инвестиций. Так популяционные профилактические программы сопровождаются возвратом инвестиций в соотношении 1:5-6 в течение 5-10 лет, а программы профилактики на рабочем месте уже в течение 3-5 лет сопровождаются возвратом инвестиций в соотношении 1:3-6.

Анализ экономической целесообразности профилактики неинфекционных заболеваний в первичном звене здравоохранения посредством проведения диспансеризации взрослого населения, которая реализуется в стране с 2013 года, с последующим диспансерным наблюдением и амбулаторным лечением, показал, что при условии ожидаемого снижения смертности за счет профилактических мер возврат инвестиций в улучшение здоровья населения в течение 10 лет составит 5 руб. на каждый вложенный рубль за счет производства дополнительного объема внутреннего валового продукта (далее – ВВП).

Результаты анализа экономической целесообразности отдельных мер высокотехнологичной медицинской помощи свидетельствуют о том, что эти меры также могут быть экономически оправданы с позиции затрат на сохраненный год жизни. Данные затраты оказываются ниже порога затрат рекомендованного ВОЗ и равного 3 ВВП, производимым одним человеком в течение года (в Российской Федерации в ценах 2012 года 1 ВВП, произведенный на душу населения, равнялся 15 тыс. долларов или 450 тыс. рублям). Так, например, по результатам моделирования в затратах 2012 года увеличения объема чрескожных вмешательствах на коронарных артериях до 90% от числа всех больных с инфарктом миокарда потребовало бы 333 тыс. руб. на год сохраненной жизни (при учете затрат только на саму процедуру), что в 4 раза меньше порога затрат рекомендованных ВОЗ.

Дата добавления: 2017-01-14