Этиопатогенез невротических расстройств

Невроз – психогенное психическое расстройство, с полиморфной непсихотической симптоматикой (аффективные, двигательные, сенсорные, сомато-вегетативные нарушения), которые также сопровождаются расстройствами поведения и своеобразием психики, которые нарушают адаптивные возможности личности.

Невротические расстройства (неврозы) – группа психогенно обусловленных болезненных состояний, характеризующихся парциальностью и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, не изменяющих самосознания личности и осознания болезни (А.Б. Смулевич, 1999).

Причиной неврозов редко бывают внезапные и тяжелые травмы (смерть близких людей, опасные для жизни ситуации, стихийные бедствия, неожиданные несчастья). Невротические реакции обычно возникают при относительно слабых, но длительно (или многократно) действующих раздражителях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению, внутренним конфликтам, к разладу с самим собой. В качестве типичных, имеющих наибольшее патогенетическое значение для возникновения невроза в современной психиатрической литературе обычно рассматриваются события, порождающие неопределенность положения, представляющие угрозу для будущего или требующие принятия трудных альтернативных решений. Патогенными могут оказаться события, ведущие к формированию неразрешимой и мучительной для данного индивидуума ситуации (состояние амбивалентности, по W. Brautigam, 1972), исключающей реализацию мотивированного поведения (фрустрация). Конфликт возникает тогда, когда у человека появляются два устремления жизненного характера, которые противоречат друг другу и несоединимы, но настойчиво требуют разрешения. Из чего следует первая психоаналитическая концепция возникновения неврозов, предложенная Z. Freud в 1893—1894 гг. Эта концепция опирается на постулат психогенного происхождения неврозов, конкретные симптомы которых в символической форме выражают суть интрапсихического конфликта — следствия реально существовавших в ранней истории субъекта проблем.

Причины конфликтов многообразны. Так, человек может двойственно относиться к представлению о цели, он может чего-то желать и что-то отвергать. Например, к изменению своих жизненных условий, когда определенные выгоды привлекают человека и одновременно пугают, потому что связаны с серьезной перестройкой и дополнительными нагрузками. Можно чувствовать себя связанным с человеком и одновременно испытывать к нему отвращение, добиваться тесных (сексуальных) отношений и в то же время страшиться их (конфликт желание - отвращение). Не только противоположные устремления обуславливают конфликт, но и те, которые друг другу не противоречат, однако не могут быть реализованы одновременно. Простой пример тому – конфликт женщины, разрывающейся между работой и семьей, точней сказать между профессиональными честолюбивыми устремлениями и семейными потребностями (конфликт желание - желание).

Здесь необходимо также сказать о фрустрации, что по определению З.Фрейда является отказом от витальных стремлений, разочарование в ожиданиях из-за внешних и внутренних обстоятельств. Фрустрации могут не только пробуждать стремление к агрессии, но и вызывать ситуации искушения, которые Фрейд считал важным элементом возникновения невроза. Конфликты и фрустрации могут разрешаться адекватно, т. е. Сответственно ситуации и реальности. При этом конфликт осознается полностью или хотя бы частично и «рационально» перерабатывается, что применимо как к здоровым лицам, так и к невротикам.

В основном каждый психический процесс может служить устранению несовместимости, например работой или, наоборот, бездеятельностью, замкнутостью или дружественным поведением. «Защита означает, что что-то устраняется из сознания без осознания этого» (Куипер). Специфические "маневры", удерживающие неприятные эмоциональные состояния (тревога, стресс, фрустрация) и бессознательные конфликты вне сознания, т.е. психологическая защита – это неосознаваемые психические процессы, направленные на уменьшение действия психического напряжения, дискомфорта, травмы, тревоги. С позиций психодинамики основная функция тревоги – помогать человеку избегать осознанного выявления у себя негативных импульсов и поощрять удаление их надлежащими способами. Защитные механизмы и помогают осуществлению этих функций. Сейчас психологи насчитывают более двадцати видов защитных механизмов, которые различаются по эффективности, зрелости и по конфликту, породившему их - лежит ли он в сфере влечений, моральных установок или внешней реальности. Ведущими психологическими защитами являются: сублимация, вытеснение, проекция, агрессия, отрицание, смещение, рационализация и другие.

Неофрейдисты (К. Хорни, Э. Фромм, Г. Салливан) отказались от постулата детерминированности психики биологическими влечениями и уделяли больше внимания специфике культуры и социальных условий. Так, для Э. Фромма природа человека — не биологически определенная совокупность влечений, а особая «вторая природа», созданная культурой, превращающей биологические инстинкты в стабильную систему неинстинктивных стремлений, через которую человек соотносится с природой и человеческим миром, т. е. в «характер».

Вторая конституциональная концепция, предполагает исключительно генетическую обусловленность динамики личностной аномалии [Morel B. A., 1869]. В соответствии с этой концепцией психогенные вредности имеют лишь вид реальных причин, в действительности им принадлежит вспомогательная роль: они только активируют, ускоряют проявления конституциональных тенденций. Образцом такого крайнего конституционализма может служить точка зрения F. Raymond (1910), утверждающего, что физические и моральные страдания лишь провоцируют невротические реакции индивидуума, в которых проявляется состояние психического вырождения. Несколько позднее аналогичную мысль высказал F. Kehrer (1924). Он утверждал, что особенности реакции не зависят от типа и силы раздражения, а обусловливаются специфическим, присущим индивидууму предрасположением. F. Kehrer писал, что конституция всегда является основным патогенетическим фактором.

Третья концепция сложного генеза неврозов — подразумевает необходимость для формирования невротических состояний ряда патогенетических факторов, важнейшими из которых наряду с психогенными травмами являются наследственное предрасположение и структура личности. Эта концепция отражена в ряде крупнейших исследований прошлого: психогенные реакции, по K. Birnbaum (1917); патологические реакции, по K. Jaspers (1923); ситуационные реакции и развития, по K. Schneider (1925), а также в работах современных авторов [Сухарева Г. Е., 1955; Портнов А. А., Федотов Д. Д., 1957; Petrilowitsch N., 1966, и др.].

Наследственные факторы. В последние десятилетия появляется все больше фактов, свидетельствующих о несомненном участии наследственного предрасположения в патогенезе невротических нарушений. К таким фактам относятся прежде всего более высокая степень конкордантности по невротическим расстройствам в монозиготных близнецовых парах по сравнению с дизиготными и накопление одноименной (гомотипической) с расстройством пробанда невротической симптоматики среди его ближайших родственников [Gottesman J. J., 1962; Schields J., 1962; Noyes R. et al., 1978]. По расчетам J. Miller (1973), обобщающим результаты 6 выполненных близнецовым методом исследований, конкордантность по невротическим расстройствам в монозиготных близнецовых парах составляет 45 %, а в дизиготных — 23 %. О наследственной гипотезе неврозов могут свидетельствовать данные генеалогических исследований. Показатели семейного отягощения, приводимые в этих работах, подтверждают более высокую, чем в населении, частоту неврозов в семьях пробандов с различными типами невротических расстройств [Werner P., Guze S., 1968; Bellodi I. et al., 1992; Black D. W. et al., 1992; Pauls D. L. et al., 1995; Zochar J., 1997]. Так, K. P. Lenane и соавт. (1990) на репрезентативной выборке (145 родственников первой степени родства 46 детей и подростков с обсессивно-компульсивными расстройствами) показали, что только у родителей пробандов (25 % отцов и 9 % матерей) также выявляются обсессивно-компульсивные расстройства.

Патофизиологические факторы:

Основы понимания патофизиологической природы невротических состояний заложил И. П. Павлов. Им была создана экспериментальная модель невротических расстройств, являющаяся заслугой отечественной физиологической науки. Ученый, опираясь на условнорефлекторную теорию, впервые показал, что состояния, сходные с невротическими, можно наблюдать у животных (собак) при воздействии чрезмерных по интенсивности или длительности раздражителей, а также при столкновении двух условных рефлексов или выработке очень тонких дифференцировок, что вызывает срыв высшей нервной деятельности в результате перенапряжения основных нервных процессов возбуждения и торможения. По И. П. Павлову, истерия чаще возникает у представителей художественного (правополушарного) типа, невроз навязчивых состояний — у лиц мыслительного (левополушарного) типа, неврастения — у лиц промежуточного типа. Основой навязчивостей ученый считал очаги застойного возбуждения, что согласуется с современными данными о вкладе резидуально-органических поражений ЦНС в развитие обсессивно-компульсивных расстройств.

Согласно П. К. Анохину (1968), в отличие от взглядов И. П. Павлова, центральным механизмом происхождения неврозов является не борьба основных нервных процессов возбуждения и торможения, а конкуренция двух систем возбуждения, опосредующих два целостных, но взаимоисключающих вида деятельности. Условное торможение, по П. К. Анохину, возникает как результат столкновения двух систем возбуждения. Такая трактовка патофизиологических основ развития невротических состояний более адекватна современным нейрофизиологическим представлениям о ведущей роли тормозных систем (и прежде всего систем латерального и возвратного торможения) в организации целостной адаптивной деятельности организма [Гусельников В. И., Изнак А. Ф., 1983; Изнак А. Ф., 1997]. Согласно этим представлениям, разные формы невротических расстройств можно гипотетически связать с истощением тормозных систем на уровне внутрикорового (меж- и внутриполушарного) или корково-подкоркового (прежде всего кортико-лимбического) взаимодействия [Гельгорн Э., Луфборроу Дж., 1966; Симонов П. В., 1981].

Современные данные об электроэнцефалографических коррелятах функционального состояния мозга указывают на повышенную степень активации (т. е. дефицит торможения) на уровне коры и лимбико-ретикулярных структур мозга в виде десинхронизации ЭЭГ, угнетения -ритма, повышенной -активности и низкоамплитудных - и -волн при невротических и тревожных расстройствах [Жирмунская Е. А., 1996; Koella W. P., 1981]. Важным свидетельством правомочности представлений об «истощении» тормозных систем как о патофизиологической основе невротических расстройств служит высокая эффективность транквилизаторов и антидепрессантов в их лечении, т. е. препаратов, модулирующих ГАМКергическое торможение путем воздействия на серотонин- и норадренергические синаптические системы.

Социальные факторы: противостояние индивидуума и общества и происходящие из этого конфликты служат основой для возникновения неврозов.

Поэтому, подводя итоги можно сказать, что возникновение неврозов – это комплексный процесс, где необходимо учитывать генетические, органические, социальные факторы, а также психоаналитические условия влияния на индивидуума.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОТИЧЕКСКИХ РАССТРОЙСТВ

На современном уровне знаний широкое распространение получила синдромальная классификация неврозов, которая нашла отражение в МКБ-10.

Классификация невротиеских расстройств в МКБ 10

/F40/ Фобические тревожные расстройства:

F40.00 Агорафобия без панического расстройства;

F40.01 Агорафобия с паническим расстройством.

F40.1 Социальные фобии

F40.2 Специфические (изолированные) фобии

F40.8 Другие фобические тревожные расстройства

F40.9 Фобическое тревожное расстройство

/F41/ Другие тревожные расстройства

F41.0 Паническое расстройство

(эпизодическая пароксизмальная тревожность)

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства

F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства

F41.9 Тревожное расстройство неуточненное

/F42/ Обсессивно-компульсивное расстройство

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли

или размышления (умственная жвачка)

F42.1 Преимущественно компульсивное действие

(навязчивые ритуалы)

F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия

F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

/F44/ Диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.0 Диссоциативная амнезия

F44.1 Диссоциативная фуга

F44.2 Диссоциативный ступор

F44.3 Транс и одержимость

F44.4 - F44.7 Диссоциативные расстройства

движений и ощущений

F44.4 Диссоциативные двигательные расстройства

F44.5 Диссоциативные конвульсии

F44.6 Диссоциативная анестезия

или потеря чувственного восприятия

F44.7 Смешанные диссоциативные

(конверсионные) расстройства

F44.8 Другие диссоциативные

(конверсионные) расстройства

F44.80 Синдром Ганзера

F44.81 Расстройство множественной личности

F44.88 Другие уточненные диссоциативные

(конверсионные) расстройства

F44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство

неуточненное

F45.2 Ипохондрическое расстройство

F48.0 Неврастения

F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации

F48.8 Другие уточненные невротические расстройства

F48.9 Невротическое расстройство, неуточненное

Дата добавления: 2017-01-14