III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

II. Жалобы

I. Паспортная часть

История болезни

Основной диагноз: Идиопатический фиброзирующий альвеолит (обычная интерстициальная пневмония, леченная глюкокортикостероидами, в том числе в сверхвысоких дозах и цитостатиками (азатиоприн), морфологически подтвержденная трансторакальной биопсией от 10.2015 г.)

Осложнения: ХДН I ст.

Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (перенесенный инфаркт миокарда неизвестной давности). Гипертоническая болезнь 2 степ. III стад., риск 4. Атеросклероз аорты, аортального клапана. Остаточные явления вибрационной болезни (вегетативная сенсорная полиневропатия). Абдоминальное ожирение I cт.

Куратор: студентка 4-го курса 402 группы факультета фундаментальной медицины

Сергеева Дарья Дмитриевна

Даты курации: 15.12.2015-18.12.2015

ФИО: П.В.К.

Пол: мужской

Дата рождения: 28.03.57 (58 лет)

Постоянное место жительства: г.Москва

Профессия: пенсионер

Дата поступления: 14.12.2015

Дата курации: 15.12.2015

На одышку при умеренной физической нагрузке (инспираторную) (ходьба 0,5 км), нечастый непродолжительный (5-6 раз в день) кашель без отделения мокроты, эпизодическое повышение артериального давления до 170/110 мм рт. ст.

С 1986 по 1994 гг. работал шахтером (мастер проходки). С 1993 года отмечает отек кистей, и в Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН был поставлен диагноз вибрационная болезнь 2 ст. По этому поводу никакой терапии не принимал.

С 2003г отмечает эпизодическое повышение системного артериального давления САД 170 мм. рт. ст. и ДАД 110 мм. рт. ст.. По поводу этого антигипертензивную терапию не принимал. По данным ЭхоКГ от 17.10.14 г. выявлен гипокинез боковой стенки левого желудочка в базальном и среднем сегменте. ФВ - 62%, уплотнение аорты, створок аортального клапана. При выполнении стресс-тестов от 28.10.14 г. отмечалась средняя толерантность к физической нагрузке, на ЭКГ единичные предсердные экстрасистолы, горизонтальная депрессия ST 1,6 мм в V_4-6, что свидетельствовало о безболевой ишемии миокарда. Тогда же по данным ЭКГ и ЭхоКГ был поставлен диагноз Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз. Был назначен периндоприл по 5 мг/сут, бисопролол по 5 мг/сут, аспирин 100 мг на ночь. Пациент комплаентен, терапию принимал регулярно, поддерживал АД на целевом уровне. Для уточнения поражения коронарных артерий выполнено МСКТ коронарных артерий. В качестве случайной находки на КТ были найдены изменения в базальных сегментах легких, в связи с чем было показано выполнение МСКТ органов грудной клетки В верхушках легких при МСКТ были отмечены участки парасептальной эмфиземы, в различных отделах легких - участки фиброза, в средней доле - дисковидный ателектаз, увеличение медиастинальных узлов - паратрахеальные до 18 мм, корней легких и средостения до 16 мм. С целью определения характера поражения пациент был направлен на оценку параметров ФВД. На ФВД от 14.04.15 г. диагностированы рестриктивные нарушения (ЖЕЛ - 67%, ФЖЕЛ - 56%, ОФВ - 71%, ИТ - 77%). Проба с бронходилататором (вентолин) отрицательная. В конце апреля 2015 года появились жалобы на непродуктивный кашель и одышку. В поликлинике по месту жительства поставлен диагноз хронического бронхита. На фоне антибактериальной терапии в течение 7 дней симптомы бронхита уменьшились. В июне 2015 года снова появился кашель и одышка, в связи с чем был госпитализирован в Клинику им. Е.М. Тареева. По результатам клинико-лабораторного обследования, включая данные оценки ФВД и МСКТ органов грудной клетки диагностировано подострое течение саркоидоза под вопросом. Начата терапия глюкокортикостероидами (преднизолон) в дозе 2 таблеток (10 мг) в сутки с некоторым улучшением (уменьшение кашля). При выписке переведен на метипред в дозе 2 таблетки в сутки.

В сентябре 2015 года с жалобами на усиление кашля и одышки снова был госпитализирован в Клинику им. Е.М. Тареева. По данным оценки ФВД и МСКТ получена отрицательная динамика по саркоидозу. Показано выполнение биопсии легкого для морфологической верификации диагноза. По результатам биопсии диагностирована обычная интерстициальная пневмония, а данных за саркоидоз не выявлено. Хирургом после инвазивного вмешательства была рекомендована отмена метипреда. В начале ноября снова был повторно госпитализирован для плановой терапии обычной интерстициальной пневмонии. Назначена пульс-терапия преднизолоном (500 мг + 200 мл физ. р-ра в/в кап.), азатиоприн 50 мг/сут с 11.11., флуимуцил (3 мл + 100 мл физ. р-ра в/в кап.), трентал (5 мг + 200 мл физ. р-ра в/в кап.), актовегин (5 мл + 200 мл физ. р-ра в/в кап.), омепразол (20 мг/сут), спирива (18 мкг/сут), престариум (5 мг/сут), конкор (5 мг/сут), аспирин (100 мг/сут). Выписан 12.11.15 г. с улучшением. Рекомендовано продолжать терапию преднизолоном (15 мг/утро), азатиоприном (100 мг/утро), омепразолом (по 20 мг утром и вечером), спиривой (18 мкг = 1 кап./утро), престариумом (5 мг/утро), конкором (5 мг/утро) аспирином (100 мг/на ночь). Была рекомендована явка на повторную плановую госпитализацию 14.12.15, в связи с чем 14.12.15 был повторно госпитализирован для уточнения проводимой терапии.

Дата добавления: 2017-01-14