Патопсихологические симптомокомплексы. 6 страница

3. Оценка личностно-типологических свойств больного, предположительно участ­вующих в патогенезе (психогенезе) заболевания и влияющих на его течение, определяющих качество психической адаптации, отношение к болезни, характер взаимодействия с врачом (медперсоналом), приверженность лечению, а также возможности мобилизации социальной поддержки и социальной реадаптации.

4. Изучение стиля и ведущих стратегий преодоления стресса, в том числе связанного с болезнью и ее последствиями, выявление наиболее напряженных механизмов психологической защиты как способов преодоления тревоги.

5. Анализ особенностей социального функционирования больного, оценка степени адекватности социальной поддержки, уровня социальной фрустрированности, зон конфликтных отношений и характера нарушения личностно-социального взаимо­действия в различных сферах.

6. Оценка уровня и анализ структуры качества жизни больного.

Проведению психодиагностического исследования всегда должны предшество­вать получение информированного согласия пациента, разъяснение ему целей и воз­можностей психологической диагностики.

При планировании и проведении исследования в соматической клинике необходимо учитывать наиболее значимые обстоятельства, связанные с болезнью:

1. Актуальное физическое состояние больного, степень функциональных ограниче­ний, выраженности астенических проявлений и физического дискомфорта. Про­должительность обследования должна зависеть от степени утомляемости боль­ного, его самочувствия. Нежелательно проводить психологическое обследование непосредственно перед неприятными лечебными процедурами и сразу после них.

2. Актуальное эмоциональное состояние больного. Оценка актуального психического состояния больного входит в задачи психологического исследования, однако в тех случаях, когда дистресс больного очевиден, связан ли он с полученной от врача критической информацией, витальной угрозой или с другими значимыми обстоя­тельствами, собственно исследовательские задачи должны отходить на второй план, уступая место задачам психологической поддержки. В любом случае от специалиста требуется предельная тактичность и чуткость к эмоциональным потребностям больного.

Клинико-психологический метод диагностики в соматической клинике. К существен­ным признакам клинико-психологического метода относят ориентированность на вы­явление в человеке уникального и специфического, неформализованность, гибкость, интерактивность, что выдвигает особые требования и к профессионализму, и к лич­ности проводящего исследование (Вассерман Л. И. с соавт., 2011).

Важной функцией клинико-психологического метода является подготовка к более детальному исследова­нию с использованием формализованных методик психологической диагностики.

Основу клинико-психологического метода составляют наблюдение и беседа (психодиагностическая и биографически-ориентированная).

Особенность применения клинико-психологического метода заключается в том, что оно ориентировано не на последовательное, а одновременное и разнонаправленное позна­ние личности испытуемого. Актуальное психическое состояние, биографические сведения, личность больного познаются целостно и непрерывно, в едином контексте взаимодействия.

Наблюдение. Наблюдение сопровожда­ет любые другие методы исследования (наблюдение во время клинико-психологической беседы, экспериментально-психологического исследования и т.п.).

Эффективность наблюдения в значительной мере зависит от его целенаправлен­ности и знания психологом признаков различных неблагоприятных эмоциональных состояний и эмоционально-волевых расстройств.

К наиболее значимым в связи с задачами оценки актуального психического со­стояния и ведущих личностных тенденций больного можно отнести следующие аспек­ты его поведения:

Внешний вид. Аккуратность / неряшливость, степень соответствия одежды возрас­ту и социальной ситуации и др. Неряшливость у больных (даже в условиях соматиче­ского стационара) является неблагоприятным признаком, может свидетельствовать об эмоционально-волевых изменениях по депрессивному типу, о погруженности в пере­живания в связи с заболеванием, о нарушениях социального функционирования, недостаточности социальных связей и стимулов для преодоления болезни и т.п. Подчер­кнутая аккуратность и признаки особого внимания к внешности могут рассматриваться в контексте личностных свойств пациента, косвенно свидетельствуют об эгоцентри­ческой направленности личности, что может влиять на особенности эмоционального реагирования и поведения в связи с болезнью и лечением.

Нейродинамические характеристики. Активность, энергичность / вялость, замед­ленность движений; скорость реагирования, степень нервно-психической истощаемости и др. Учет нейродинамических характеристик у больных с соматическими за­болеваниями важен для оценки риска психоорганических изменений, нейротоксических и гипоксических церебральных эффектов заболевания.

Признаки нарушений в познавательной сфере. Как правило, когнитивные наруше­ния, мешающие больному в повседневной жизни, выявляют себя и в процессе беседы. Трудности припоминания, нарушения сосредоточения внимания, трудности понимания инструкций — все это существенно не только в связи с качеством жизни больного, но и в контексте правильности понимания больным медицинских рекомендаций, способ­ности к их самостоятельному выполнению.

Соматовегетативные реакции. Особенности дыхания, слезливость, мышечная на­пряженность, наличие тремора и др. Вегетативное сопровождение эмоциональных ре­акций практически не поддается сознательному контролю, а потому вегетативные про­явления должны обязательно учитываться при оценке эмоциональной сферы больного.

Особенности мимики и пантомимики. Общее выражение, степень подвижности лица, направленность взгляда, степень соответствия мимики содержанию высказываний, спе­цифические движения, моменты резкого изменения мимики в процессе беседы; особен­ности походки, преобладающая поза, неусидчивость, специфические, в том числе навяз­чивые, движения и др. Характеристики мимики и пантомимики в силу их малой подкон­трольности могут рассматриваться как надежные индикаторы актуального эмоциональ­ного состояния. Так, например, трудно поддается сознательной коррекции гипомимичность при астенических и депрессивных состояниях, скованность или неусидчивость при тревоге и т.д.

На более высоком уровне обобщения синтез полученных данных позволяет сде­лать заключение о следующих характеристиках:

Эмоциональный фон и эмоциональные реакции (в том числе в связи с обсуждаемы­ми в беседе вопросами и темами). Оценка эмоционального фона по совокупности при­знаков позволяет судить, прежде всего, о вероятности аффективных расстройств. Особого внимания при клинико-психологическом наблюдении в процессе беседы с соматическим больным заслуживают его реакции при обсуждении темы болезни. Большое значение имеет первая эмоциональная реакция при переходе от общих вопросов к вопросам, ка­сающимся последствия заболевания для жизни пациента, проблемам лечения.

Степень контактности и инициативности в беседе. Предпочтительная удаленность от психолога; открытость / замкнутость, недоступность; активность / пассивность в беседе и др. Данная характеристика отражает устойчивые личностные особенности и способы межличностного взаимодействия, однако также может отражать и специфику актуального эмоционального состояния больного (в частности, контактность в беседе нарушается при депрессивных состояниях).

Отношение к психологу и исследованию в целом (враждебное — насторожен­ное — безразличное — доброжелательное).

Для расширения представлений об актуальном психическом состоянии и личност­ных особенностей больного использование метода наблюдения может распространять­ся за пределы кабинета (что возможно, прежде всего, в стационаре). Диагностически ценны наблюдения за поведением больного в эмоционально значимых ситуациях. К таким ситуациям можно отнести:

1) осмотр больного специалистами, от заключения которых зависит его судьба;

2) подготовку и проведение болезненных или ответственных процедур;

3) у госпитализированных больных — свидание с родными и близкими;

4) обстановку общения с другими больными, особенно с теми, кто болен тем же или сходным заболеванием.

Использование метода целенаправленного наблюдения в данных случаях должно быть обоснованным, осуществляться исключительно в интересах па­циента и ограничиваться этическими принципами.

К недостаткам метода наблюдения, как и других клинико-психологических мето­дов диагностики, относятся зависимость от опыта и субъективных особенностей ис­следователя, большие временное затраты, сложность количественной оценки данных и сугубо интерпретационный характер заключений и выводов.

Психодиагностическая беседа и интервью. Метод беседы является главным диагностическим и терапевтическим инструмен­том в психологической практике и, соответственно, одним из ведущих методов медико-психологической диагностики, как консультативной, так и направленной на решение разнообразных экспертных задач. Поскольку беседа, как правило, предшествует инструментальному исследованию, она должна быть направлена на формирование у испытуемого адекват­ного отношения к психодиагностической процедуре, мобилизацию его на выполнение последующих экспериментальных методик и в оптимальном случае — актуализацию у испытуемого мотивации самопознания.

В процессе клинической беседы психолог не только получает необходимые ему диагностически значимые сведения, но и оказывает на больного психокоррекционное и психотерапевтическое воздействие.

Установление позитивных отношений между участниками психодиагностической беседы требует специальной технологии проведения, которая предполагает наряду с другими составляющими контроль психолога за своим состоянием и его умение рас­положить к себе собеседника.

В процессе диагностической беседы психологу необходимы также наблюдатель­ность и адекватность социальной перцепции (проявляющаяся в правильном понимании другого человека, мотивов его поведения), позволяющие свободно ориентироваться в ситуации общения, помогающие учесть индивидуальные особенности собеседника и выбрать оптимальную тактику взаимодействия с ним.

Большое значение для обеих сторон (психолога и пациента) имеет информаци­онно-познавательный аспект взаимоотношений в ходе психодиагностической беседы. Наряду с врачом, психолог является важнейшим источником сведений, необходимых больному для правильного понимания характера своего заболевания, актуального пси­хического состояния и оценки жизненной ситуации.

Существенна при рассмотрении информационно-познавательного аспекта дея­тельности психолога в ходе диагностической беседы проблема правильной постанов­ки вопросов. Общими принципами при этом являются: несуггестивность, открытость вопросов; их безоценочность, отсутствие подспудной идеи «хорошего» и «плохого».

Беседа должна ориентироваться на раскрытие основных аспектов системы отношений больного, выявление зон напряжения и потенциальных конфликтов. В центре внимания психолога должна находиться система «личность—соматическое заболевание». На изучение этой системы, собственно, и направлена диагностическая беседа, в которой предпочтительно затронуть следующие темы.

· Наиболее значимые социальные данные (возраст, образование, профессиональная занятость, семейное положение, условия проживания и наличие родственников).

· Актуальное физическое и эмоциональное состояние больного. Преобладающие жалобы, самочувствие, сон, аппетит. Если обследование проводится в стациона­ре — успешность адаптации к его условиям. При наличии признаков нарушения психической адаптации и эмоционально-волевых расстройств — подробный рас­спрос, оценка необходимости консультативной помощи психиатра.

· Краткий анамнез болезни. Динамика состояния, характер влияния заболевания на повседневную жизнь, физические возможности, межличностные / семейные взаимоотношения, профессиональную деятельность. Оценка возможного влияния психогенных факторов на возникновение и течение заболевания.

· Эмоциональная реакция на болезнь. Страхи, опасения в связи с болезнью и лече­нием.

· Степень информированности и адекватность представлений о болезни, уровень приверженности лечению и медицинским рекомендациям относительно образа жизни.

· Актуальная жизненная ситуация, наличие проблемных зон, прежде всего в меж­личностных отношениях.

· Самооценка личностных особенностей, преобладающих способов реагирования в проблемных ситуациях.

· Оценка перспективы.

Важной задачей психодиагностической беседы является также сбор психологиче­ского анамнеза.

Психологический анамнез отличается от медицинского тем, что его задача — по­лучение от больного сведений для оценки его личности как сложившейся системы от­ношений с различными аспектами действительности и с самим собой. При этом очень существенна оценка того, насколько болезнь изменила эту систему отношений.

Если медицинский анамнез в субъективных жалобах больного призван раскрыть объективные проявления болезни, то психологический анамнез в данных о течении бо­лезни и жизненном пути призван установить, какое отражение болезнь получает в субъ­ективном мире больного, как она сказывается на его поведении, переживаниях, на всей системе личностных отношений. Медицинский и психологический анамнез сходны тем, что используют одинаковый способ получения сведений о больном — расспрос, но их цель и использование полученных данных совершенно различны. Психологический анамнез, как и медицинский, делится на анамнез жизни и анамнез болезни.

Психологический анамнез жизни предполагает беседу с больным по следующим темам:

1) перенесенные в прошлом болезни и реакции на них;

2) профессиональный путь, трудовая деятельность и удовлетворенность ими;

3) развитие семейных и интимных отношений;

4) отношения с ближайшим микросоциальным окружением вне семьи;

5) наиболее тяжелые события прошлой жизни (психические травмы) и реакция на них;

6) вредные привычки.

Эта ориентировочная схема может варьировать в за­висимости от целей и задач психологического исследования, отдельные разделы могут быть дополнены или сокращены.

Психологический анамнез болезни собирается путем расспроса больного о жало­бах и о влиянии болезни на различные сферы отношений. При выслушивании жалоб обращают внимание не только на их содержание, но и на то, в какой манере и какими словами эти жалобы предъявляются. Это помогает сформировать предварительную гипотезу об особенностях личности больного.

Психологический анамнез ставит целью оценить личность больного как сложившуюся систему отношений и влияние, оказываемое на эту систему болезнью. Поэтому при собирании психологического анамнеза психолог должен стремиться к наиболее полному раскрытию переживаний больного, не ограничивая и активно не направляя его высказывания. Напротив, необходимо терпеливо выслушивать больного и деликатно побуждать его к дальнейшим высказываниям до полного отреагирования. Таким образом, в процессе клинико-психологической анамнестической беседы реша­ются определенные психотерапевтические задачи — у больного происходит катарсис, снимается психологическое напряжение, внутренний дискомфорт, а иногда и возни­кают первые признаки осознания связи симптомов болезни и особенностей ее про­текания с эмоционально-личностными чертами и конфликтами.

Достижение доверительных отношений в ходе психодиагностической беседы зна­чительно облегчает последующее использование психологом экспериментально-пси­хологических методик для уточнения характера и степени выраженности нарушений психической адаптации.

Глава 7. Методы анализа клинических случаев по Робину Хиггинсу

В своей монографии «Методы анализа клинических случаев: Руководство для начинающих психотерапевтов» (2003) Робин Хиггинс приводит большое количество перечней вопросов. К ним можно относиться как к вспомогательной схеме, помогающей структурировать анализ случаев. В схему анализа Хиггинс включает гораздо больше вопросов, чем реально задается в процессе анализа любого случая (не говоря уже о любой отдельной беседе). Определяя план конкретного интервью, необходимо руководствоваться тем, какие вопросы будут для него уместны и какие потребуют особого такта.

По мере обретения опыта специалисты становятся более искушенными в выборе задаваемых вопросов, по ходу дела заменяя намеченный набор вопросов другим или даже вообще отказываясь от каких бы то ни было предварительных заготовок. Сами по себе вопросы не предназначены для того, чтобы обрушивать их один за другим на клиента. Многие из них касаются чрезвычайно чувствительных сфер и должны оставаться в сознании интервьюера, но не высказываться вслух. Когда придет время и клиент будет готов к их обсуждению, с их помощью могут быть затронуты весьма важные темы.

Большинство вопросов адресованы специалисту-интервьюеру и ориентированы на его взаимоотношения с пациентом. План анализа случая обычно включает следующие пункты.

Место проведения анализа случая: например, в клинике, больнице, школе или в другом учреждении.

Жалобы или причины обращения к врачу с описанием истории болезни.

Семейная история, включающая социальные условия жизни пациента в прошлом и настоящем.

Личная история, включающая раннее и последующее развитие, сведения об образовании, карьере, браке и других ключевых моментах.

Личность и индивидуальные особенности, в том числе оценка когнитивных, эмоциональных и творческих способностей.

Формулировка проблемы (диагноз) и план лечения. Наблюдения за ходом лечения.

Окончательная формулировка того, что было достигнуто, того, что осталось незавершенным, и того, что скорее всего произойдет (прогноз).

Направление к специалисту. На некоторые вопросы нужно постараться ответить до встречи с пациентом, привлекая для этого всю доступную информацию, содержащуюся в записях врачей, беседах с персоналом и т. д.

1. Есть ли у вас разрешение пациента на то, чтобы заняться анализом данного случая, и на передачу вам конфиден­циальной информации?

2. Каким образом пациент был направлен именно к вам?

3. В чем суть проблем с точки зрения самого пациента, его родственников, друзей, коллег, ваших коллег, персонала и других людей, связанных с направлением пациента к специалисту?

4. Как эти проблемы влияют на жизнь пациента и его
близких?

5. Как пациент справлялся с жизненными затруднениями в прошлом? Какие аспекты его жизни приносили ему радость и удовлетворение? Чего он достиг?

6. Чего он ждет от лечения?

7. Какое лечение было опробовано ранее?

8. Что обращает на себя внимание в прошлом опыте
пациента?

9. Какие переживания преобладали в его детстве?

10. Каков состав его семьи или кто ее замещал? Какие фигуры для него наиболее авторитетны?

11. Как пациент учился в школе и других учебных заведениях?

12. Как обстоят дела пациента в профессиональной сфере, получает ли он удовлетворение от работы, какие проблемы у него возникают? Каковы его планы и стремления?

13. Как он проводит свободное время? Чем он увлекается?

14. Каково семейное положение пациента: холост, обручен, разведен (официально и неофициально), вдовец? Каковы особенности его интимных отношений, доволен он ими или чувствует себя несчастным? О чем он мечтает?

15.Какова домашняя ситуация в настоящий момент? Имеются ли финансовые затруднения и причины для беспокойства?

16. Как пациент относится к своему телу? Проявляется ли по отношению к нему здоровая осведомленность, озабоченность или отвержение?

17. Какой типаж складывается из описаний врачей и записей в истории болезни?

Преимущества и недостатки прединформирования. По мнению Хиггинса, всегда имеет смысл проводить рекогносцировку. Просеивание проблем, прежде чем мы погрузимся в них, разведка местности, оценка будущего риска, рассмотрение возможных стратегий, формулировка гипотез — всему этому должно быть уделено максимальное внимание на стадии подготовки. О некоторых пациентах мы можем много узнать еще до непосредственной встречи с ними.

Какую бы ценную информацию ни давала такая рекогно­сцировка, следует подчеркнуть, что подобные предваритель­ные исследования нужно проводить с величайшим тактом и осмотрительностью. Хотя мы можем многое узнать о возможном развитии человека, мы можем нанести ему серь­езный ущерб своими неверными действиями.

Даже если пациент открыто соглашается на наше исследование (исследование ни в коем случае не следует продолжать без уверенности, что такое согласие было дано, — а это не такая простая задача, как может показаться), за внешней открытостью может стоять много явных и еще больше бессознательных защит. Специалист может оказаться в тисках дилеммы: если мы не проводим предва­рительного исследования, то пренебрегаем важными мерами предосторожности, и нас могут обвинить в недостаточной заинтересованности. Если же мы проводим исследование, то, несмотря на согласие, нас могут обвинить во вмешательстве.

Таким образом, первый недостаток предварительной реко­гносцировки заключается в том, что мы легко можем оказаться в роли шпиона или обвиняющей стороны еще до того, как бу­дет заслушан ответчик.

Второй недостаток, по сути, вытекает из первого: любая запись или высказывание делается на языке того, кто пишет или говорит, и, следовательно, имеет тенденцию — какой бы минимальной она ни была — оказаться предвзятой. Даже если мы понимаем эти недостатки, мы отнюдь не можем считать себя защищенными от их воздействия.

Сопроводительное письмо и другие источники получения предварительной информации. Источником получения предварительной информации может быть сопроводитель­ное письмо или письмо, в котором нас приглашают принять участие в анализе данного случая. Его автором может быть па­циент (а в случае ребенка — один или оба родителя), врач или человек, не име­ющий отношения к медицине, — учитель, социальный работник, консультант, полицейский.

Из сопроводительного письма можно установить несколько важных фактов.

1. Отношения между пациентом и человеком, направляющим его к врачу. Как долго они знают друг друга? Что их связывает?

2. Написано ли сопроводительное письмо с полного
согласия пациента? Известно ли пациенту о содержании письма, а также о самом факте, что оно было послано?

3. Есть ли в письме упоминание о других людях, кроме
пациента? Например, о супруге или других членах
семьи? Знают ли эти лица о письме?

4. Как определяет проблему человек, направляющий
пациента к врачу? В какой мере, на ваш взгляд, пациент
согласен с этим определением?

5. Что за человек пишет вам письмо и какого рода
отношения вы надеетесь установить с ним, начав
работу с пациентом?

Другим источником сведений являются записи о пациенте. Если речь идет об амбулаторной карте больного, то она может сильно варьи­ровать — от записей семейного врача на одной страничке до толстенного больничного доку­мента.

Третьим источником получения предварительной инфор­мации является свободная беседа с людьми, которые в той или иной степени сталки­вались с пациентом.

Несколько основных вопросов, относящихся к собеседованию.

1. В какой обстановке проходит беседа? Является ли эта встреча единственной? Или это начало серии встреч?

2. С вашим ответом на первый вопрос связан другой вопрос: какую наиболее важную цель вы преследуете, проводя
собеседование? Собрать информацию для разработки плана действий? Установить долгосрочные отношения с пациентом, благодаря которым можно ожидать некоторых перемен?

3. В связи с первым и вторым вопросом возникает следующий: какого соотношения между участием и наблюдением вы стараетесь добиться во время собеседования?

Собеседование служит нескольким целям. Во-первых, оно поз­воляет установить те или иные отношения. Во-вторых, оно обеспечивает нейтральную стан­дартную ситуацию, на фоне которой можно оценить пове­дение пациентов, включая что и как они говорят, а также многочисленные паралингвистические компоненты, такие, как выражение лица, интонация, сопутствующие движения. В-третьих, собеседование дает возможность собрать инфор­мацию из первых рук, без наложения на нее точки зрения другого человека.

Эти три цели взаимосвязаны. Чем сильнее доверие пациента к интервьюеру, тем больше информации откроется последнему, и сведения, скорее всего, будут более надежными, поскольку нет особой необходимости в защитах — в замалчивании или иска­жении информации.

Дословная запись и отчет по памяти. Разбирая случай, исследователи используют собственные или чужие письменные отчеты, продукты творчества пациента, рассказы обслуживающего персонала, результаты тестирования, проведенного ими или кем-то другим, аудио- и видеозаписи.

Любой письменный отчет, сделанный сразу после беседы или немного позже, всегда несколько тенденциозен. Во-первых, в письменном отчете мы никогда не можем должным образом передать специфику устной речи. Во-вторых, мы должны учитывать фактор пристрастности в записях. Мы выбираем из того, что видим и помним, и делаем свои записи с учетом того, что предопределяет этот наш выбор.

Чтобы минимизировать эту пристрастность, исследователь может попытаться вести стенографическую запись слов пациента или же использовать с этой целью аудио- или видеозапись. Помимо точности и полноты, большим преимуществом таких отчетов (особенно при использовании технических средств) является то, что беседу или ее разделы можно воспроизвести столько раз, сколько это потребуется. Можно также получить на нее мнение других наблюдателей.

Очевидным недостатком дословной записи является то вли­яние, которое оказывают на получаемые с ее помощью данные действия интервьюера, связанные с использованием техни­ческих средств. Пациенты — причем не только склонные к па­ранойе — совершенно по-другому реагируют на интервьюера, который занимается скрупулезной записью в блокнот их слов. Механические устройства, ис­пользуемые в целях исследования или для достижения объек­тивности, к сожалению, часто препятствуют установлению тесных отношений, являющихся основой правильно прове­денного анализа случая. Их использование влияет и на терапевта, и на пациента.

Дата добавления: 2017-01-14