Рентгенологическая диагностика дивертикулов пищевода

Рентгенологическое исследование является наиболее надежным методом в диагностике дивертикулов пище­вода.

Современный уровень развития рентгенологии, помимо обычных методов исследования с применением контраст­ной бариевой взвеси (просвечивание, рентгенография, рентгенокимография, томография), позволяет при помощи рентгенокинематографии изучать не только морфологи­ческие изменения пищевода, но и его функцию. Однако в подавляющем большинстве случаев для диагностики дивертикулов пищевода обычно применяемые методы исследования являются вполне достаточными.

Рентгенологическое исследование, как правило, дает полное представление о величине и положении диверти­кула, о проходимости пищевода, размерах и состоянии шейки дивертикула, т. е. заполнении и опорожнении мешка, состоянии слизистой оболочки пищевода и т. п.

Исходя из нашей классификации дивертикулов пищевода, мы при рентгенологическом исследовании не счита­ем целесообразным выделять множество различных форм в зависимости от сегментарной локализации дивертику­лов как это делают, например, французские авторы (Brombart и Godbart, 1963). Поэтому в разделе рентге­нологической диагностики дивертикулов пищевода мы рассматриваем фаринго-эзофагеальные, бифуркационные, эпифренальные и множественные дивертикулы пищевода.

Фаринго-эзофагеальные дивертикулы при рентгеноло­гическом исследовании представляют собой округлой формы, резко очерченную тень с четкими kohtj иногда с горизонтальным уровнем вверху (рис. 1). Чаще дивертикул заполняется контрастной взвесью уже при первом глотке, затем следует продвижение ее книзу по пищеводу. При больших дивер­тикулах, вызывающих сдавле­нно пищевода, контрастная взвесь попадает в пищевод после того, как мешок дивер­тикула туго заполнен и при этом бариевая масса как бы «переливается» из мешка ди­вертикула в пищевод.

Рентгенологически разли­чают четыре стадии развития фаринго-эзофагеального ди­вертикула (Brombart и Godart):

I стадия — дивертикул по своей форме напоминает шип розы;

II стадия — дивертикул по­хож на булаву;

Рис. 1 Фаринго-эзофагеальный дивертикул (боко­вая проекция)

III стадия—дивертикул при­обретает форму мешка, но не сдавливает пищевода;

IV стадия — мешок дивер­тикула сдавливает пищевод и оттесняет последний кпереди.

Рентгенологическое исследо­вание при фаринго-эзофагеальном дивертикуле должно прово­диться главным образом в стро­го боковой проекции. Исследо­вание в прямой проекции необходимо при наличии боль­шого «мешка, сдавливающего пищевод.

При бифуркационных и эпифренальных дивертикулах необходимо тщательное, многоосевое рентгенологическое исследование в различных положениях, что связано с ло­кализацией, непостоянством картины и разнообразием форм этих дивертикулов пищевода (рис. 2, 3, 4, 5, 6 и 7).

Рис. 2 Бифуркационный дивертикул пищевода

Рис. 3 Большой бифуркационный дивертикул с задержкой контрастной взвеси в нем.

Рис. 5 Два эпифренальных дивертикула пищевода и кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис. 4 Эпифренальный дивертикул пищевода

Рис. 6 Бифуркационный дивертикул смещает пищевод влево.

Рис. 7 Эпифренальный дивертикул пищевода в сочетании с кардиальной рыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис. 8 Релаксационный дивертикул пищевода

Рис 3 Спаечные дивертикулы пищевода.

При этом основным является скелетотопическая ориентация на позвоночник.

Рентгенологическое исследование имеет целью опре­делить рентгенологические признаки дивертикулов груд­ного отдела пищевода, а именно уровень и локализацию по отношению к стенкам пищевода, размер, объем, форму дивертикула, а также рентгено-функциональные призна­ки — эластичность, сократимость, опорожняемость дивер­тикула, влияние перистальтической волны.

Многоосевое просвечивание с применением бариевой взвеси различной консистенции является основным мето­дом рентгенологического исследования. Как правило, дивертикул удается без труда выполнить контрастной взвесью; в отдельных случаях дивертикул выявляется лишь при определенном положении больного, а иногда только после перистальтических сокращений пищевода. Поэтому рентгенографию лучше выполнить во время прохождения перистальтической волны.

Релаксационные дивертикулы пищевода при рентгено­логическом исследовании представляют собой 4—8 отгра­ниченных выбуханий в виде гриба или шляпки, которые возникают только в фазе сокращения в тот момент, когда после акта глотания перистальтическая волна проходит на уровне дивертикулов. Зафиксировать релаксационные дивертикулы (рис. 8) на рентгенограмме представляет часто известную трудность, поэтому они диагностируются главным образом при рентгеноскопии, а также с по­мощью рентгенокинематографии.

Множественные спаечные дивертикулы отличаются от релаксационных тем, что во время исследования закреп­ленный фиброзом участок стенки пищевода отстает от перистальтической волны, а повышенное при этом внутрипищеводное давление усиливает выбухания, одновре­менно закругляя их контуры (рис. 9).

В диагностике дивертикулов пищевода несомненное преимущество имеет метод рентгенокинематографии, ко­торый по существу объединяет в себе рентгеноскопию и рентгенографию, сочетая документацию всех фаз напол­нения пищевода при киносъемке с короткой экспозицией, минимальным облучением и объективной регистрацией функциональной картины.

Рентгенокинематография (рис. 10 и 11) детальнее других методов позволяет изучить перистальтику пище йода, заполнйемость и опорожняемость дивертикула, ре­тенцию в нем контрастной взвеси, более точно выявить отношение мешка дивертикула с соседними органами, сращения с ними, явления дивертикулита и перидивертикулита, истончение стенки мешка дивертикула как пред­вестника возможного прободения.

Рис. 5 Бифуркационный дивертикул пищевода (рентгенокинокадры)  

Рис. 4Бифуркационный дивертикул пищевода (ренгенокимокрамма)  

Рис.6 Фаринго-экзофарингеальный дивертикул (рентгенкинокадры) Видны отдельные фазы заполнения мешка дивертикула.  

В выработке показаний к хирургическому лечению дивертикулов пищевода большое значение имеет опорож­няемость дивертикула.

Хирурги совместно с рентгенологами приш­ли к заключению, что задержка контрастной взвеси в дивертикуле во время рентгеноскопии или рентгенокинематографии более чем на 2 минуты указывает на плохую опорожняемость мешка дивертикула, что является косвенным признаком возможного развития дивертикули­та. Рентгенокинематография производится с помощью электронно-оптического преобразователя фирмы «Филипс» с диаметром поля 27,5 см. Киносъемка осуществлялась 35 мм кинокамерой со скоростью съемки 16 кадров в секунду.

Для изучения перистальтической функции пищевода исокращаемости дивертикула, а также определения функции пищевода после операции с пластическим укреп­лением мышечной оболочки пищевода определенное место занимает рентгенокимографическое исследование. Оно позволяет документировать эти рентгенофункциональные признаки (рис. 12).

С хирургической точки зрения рентгенолог должен определить точную локализацию дивертикула по отноше­нию к просвету пищевода, стороне грудной полости. Эти данные имеют важное значение для определения наиболее выгодного оперативного доступа к пищеводу (главным образом при эпифренальных дивертикулах).

Комплексное рентгенологическое исследование позво­ляет установить, что чаще других локализаций на­блюдаются бифуркационные дивертикулы пищевода (55,8%), реже — эпифренальные (около 38%) и лишь у 10 больных (4%) диагностирован фаринго-эзофагеальный дивертикул. У 6 больных обнаружены множественные ди­вертикулы (релаксационные у 2 и спаечные у 4).

Фаринго-эзофагеальные дивер­тикулы, как правило, локализуются на задне-левой стен­ке пищевода.

Бифуркационные дивертикулы чаще всего располага­ются на передне-правой и передне-левой стенках пищево­да; на задней — очень редко.

Эпифренальные дивертикулы чаще локализуются на правой и передне-правой стенках.

Следует отметить, что представленные выше данные согласуются с исследованиями многих авторов и подтверждают опре­деленную закономерность в развитии каждого вида ди­вертикула.

Рентгенологическая дифференциальная диагностика должна проводиться с рядом заболеваний, сходных по своим рентгенологическим симптомам с дивертикулами пишевода.

Фаринго-эзофагеальные дивертикулы I стадии могут симулировать глоточно-позвоночные сращения, встречаю­щиеся в некоторых случаях деформирующего спондилоза шейного отдела. При дифференциальной диагностике сле­дует иметь в виду, что начинающийся фаринго-эзофаге­альный дивертикул появляется во время исследования лишь в фазе покоя, который возникает после прохожде­ния бариевой взвеси, а при глоточно-позвоночных сраще­ниях игловидное выпячивание возникает в момент про­хождения перистальтической волны, а в фазе покоя сгла­живается. Большой фаринго-эзофагеальный дивертикул, спускающийся в средостение позади пищевода, может сдавливать и суживать последний. Прямое рентгенологи­ческое исследование при этом указывает на выраженное расширение пищевода с последующим щелевидным суже­нием, что может быть принято за рак шейного отдела пищевода. Исследование в боковой проекции позволяет поставить правильный диагноз и избежать ошибки.

Небольшой эпифренальный дивертикул может быть принят за язву нижней трети пищевода. Дивертикул ха­рактеризуется своей эластичностью, станки его мягкие, при прохождении перистальтической волны форма и объем дивертикула изменяются. При многоосевом иссле­довании обычно удается выявить шейку, дивертикула, вокруг которой стенка пищевода мягка иэластична. Крометого, мешок дивертикула имеет четкие, округлые кон­туры.

Язва пищевода характеризуется постоянством формы и объема, при ней отсутствует шейка, входное отверстие выпячивания шире дна. Прилегающая к язве стенка пи­щевода, как правило, ригидна, не подвергается деформа­ции, контуры ниши обычно неровные.

Иногда за дивертикул можно принять асимметричное аневризматическое расширение пищевода (Resano, 1953; Brombart и др., 1959), которое возникает вследствие сла­бости мышечной оболочки левой боковой стенки. При этом образуется грыжа стенки пищевода, состоящая только из слизистого и подслизистого слоев (полное отсутствие мы­шечных волокон). Клинически данному заболеванию во всех случаях предшествует выраженный эзофагит. Диф­ференциальная диагностика основывается на обширности выпячивания и отсутствии шейки при аневризматическом расширении пищевода.

При эпифренальном дивертикуле пищевода необходи­ма дифференциальная диагностика с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (кардиальной грыжей скользящего типа и параэзофагеальной). В случае дивертикула удает­ся определить короткую узкую шейку, которой не бывает при грыже. Мешок дивертикула, как правило, свисает книзу, образуя с пищеводом угол, открытый книзу. Пригрыже пищеводного отверстия диафрагмы выпячивание направлено кверху и образует угол с пищеводом, откры­тый кверху. На высоте вдоха виден желудочный рельеф (более 3 складок), пролабирующий через пищеводное от­верстие диафрагмы. Положение Тренделенбурга является оптимальным для выявления грыжи пищеводного отвер­стия диафрагмы, в то время как для выявления диверти­кула пищевода оно неблагоприятно: в этом положении дивертикул трудно заполнить бариевой взвесью, а если и удается это сделать, то наступает быстрое его опорожне­ние. Для грыжи является характерным наличие желудочно-пищеводного рефлюкса, который никогда не определя­ется при дивертикуле. Определение двух газовых пузырей (над куполом диафрагмы и под ним) еще не свидетель­ствует одивертикуле пищевода, так кактакая картина, помнению И. Л. Тагера (1947) и др., может наблюдаться и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Иногда за бифуркационный дивертикул ошибочно при­нимают небольшое физиологическое расширение пищево­да выше уровня вдавления аорты, особенно у лиц прек­лонного возраста, у которых расширение пищевода бывает выражено довольно значительно и стойко.

Представляет также известные трудности рентгеноло­гическая диагностика изъязвленной карциномы пищево­да, симулирующей дивертикул. Однако ригидность стенки пищевода, отсутствие перистальтики в этом участке, не­стойкое, чаще плоское депо контрастной взвеси склоняет диагностику в пользу рака.

Дата добавления: 2017-01-14