Данные объективного исследования больного

Наследственность.

Эпидемиологический анамнез.

Аллергологический анамнез.

Анамнез заболевания.

Анамнез жизни.

Жалобы больного.

Паспортная часть.

Рядовой Саяпин Сергей Александрович

Санкт-Петербург

2003 г.

1). Иванов Валерий Борисович

2). 41 год (1961 года рождения).

3). пол: мужской

4). Национальность: русский

5). Место жительства: СПб, Лиговский пр. д23 кв.45

6). Образование: среднее специальное

7). Место работы: не работает

7). Поступил в клинику 24 февраля 2003 года

8). Диагноз направления. Обострение хронического бронхита

При поступлении больной предъявляет жалобы на: продуктивный кашель с трудноотходящей мокротой с прожилками крови, одышку инспираторного характера при подъеме на 2 этаж, боль под левой лопаткой без иррадиации, купирующуюся приемом парацеамола, усиливающуюся при подъеме руки вверх, лихорадку фебрильного типа (39,2 С^о), слабость.

Родился 04 сентября 1961 года в г. Ленинграде. Единственный ребенок в семье, рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Неженат. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: табакокурение в течение 20 лет по пачке сигарет в день. Употребление алкоголя в умеренных количествах.В 2001 году перенес острый двусторонний гнойный синусит гайморовых пазух. Венерический заболевания, туберкулез, гепатит, ВИЧ отрицает.

Считает себя больным с 27 декабря 2003 года, когда на фоне видимого благополучия резко поднялась температура (до 39 С), примерно через 2 дня присоединился продуктивный кашель с густой трудноотходящей мокротой с прожилками крови. За медицинской помощью не обращался, занимался самолечением дома (принимал парацетамол и таблетки от кашля). На фоне неснижающейся температуры и не проходящего кашля 24 февраля 2003 года вызвал карету скорой помощи и был госпитализирован в 5 отделение городской больницы №32.

Без особенностей.

За несколько дней до развития симптомов заболевания подвергся переохлаждению на улице, во время празднования дня рождения товарища.

Не отягощена.

Общий осмотр.

Рост -175 см.

Окружность грудной клетки – 70 см.

Масса тела – 60 кг.

Температура – 39,2 С

Общее состояние средней степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена синдромом общей интоксикации, проявлениями дыхательной недостаточности. Сознание ясное. Контактен. Адекватен. Положение активное, походка ровная. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции. На правом плече в средней трети находятся несколько параллельных рубцов, происхождение которых больной затрудняется объяснить. Пониженного питания: индекс Кетле – 19,6. Кожа бледная, чистая, холодная, повышенной влажности, эластичность и целостность ее не нарушены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы не изменены. Ногти в виде «часовых стекол».

Местный осмотр.

Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Губы не изменены. Десны крепкие, без отложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Язык обложен белым налетом, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу.

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаемый при глотании, не спаянный с кожей и окружающими тканями. Периферические лимфатические узлы не увеличены (если пальпируются, то указать локализацию узлов, их количество, размеры, консистенцию, смещаемость, наличие болезненности, спаянности узлов между собой и с окружающими тканями, а также изменений кожи, покрывающей узлы). Грудные железы без патологии.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены, за исключением дистальных суставов пальцев рук и дистальных фаланг пальцев рук – в виде «барабанных палочек». Наблюдается сколиоз грудного отдела позвоночника. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Исследование по системам.

Сердечно-сосудистая система.

Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 90 в минуту, соответствует температуре, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 1 см, расположен в V межреберье на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне IV межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости - по левому краю грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, абсолютной сердечной тупости - на IV; левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах ширины грудины.

При аускультации тоны сердца приглушены, чистые во всех точках выслушивания. Число сердечных сокращений соответствует пульсу. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и легочной артерией II тон громче I.

Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст., разница его на правой и левой плечевых артериях 10 мм рт.ст. Пульсовое давление - 50 мм рт.ст.

Система органов дыхания.

При осмотре грудная клетка неправильной формы, асимметричная., правая половина меньше левой. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки расширены. Частота дыхания составляет 20 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, правая половина грудной клетки отстает от левой в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая, болезненные участки отсутствуют. Голосовое дрожание усиленно на уровне IX ребра слева по заднеподмышечной и подлопаточной линиям.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук, кроме участка притупления перкуторного звука IX ребра слева по заднеподмышечной и подлопаточной линиям. При топографической перкуссии:

а) нижние границы легких:

проекционные линии правое легкое левое легкое

- средино-ключичная VI ребро -

- передняя подмышечная VII ребро VII ребро

- средняя подмышечная VIII ребро IX ребро

- задняя подмышечная IX ребро IX ребро

- лопаточная X ребро X ребро

- околопозвоночная остистый отросток XI грудного

позвонка

б) подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям - 5 см с правой стороны и 2 см. с левой стороны;

в) высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди - на 4 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

г) ширина верхушек легких -7 см с обеих сторон.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется жесткое дыхание, с сухими свистящими хрипами в обоих легких. Шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония положительна слева в проекции 6 сегмента левого легкого.

Дата добавления: 2017-01-14